1.泌尿系超聲：絕大多數(shù)產(chǎn)前腎積水胎兒均可足月分娩,，泌尿系超聲檢查是產(chǎn)后評估的首選,，超聲檢查為無創(chuàng)、可重復(fù)檢查,，其可探查腎盂腎盞擴(kuò)張的程度,，測量腎實質(zhì)的厚度，探查輸尿管及膀胱情況,。對于雙側(cè)腎積水輸尿管擴(kuò)張膀胱充盈的胎兒,，如懷疑有后尿道瓣膜的存在，必須嚴(yán)格監(jiān)測羊水量,，如羊水減少,，需要產(chǎn)前干預(yù)行胎兒鏡后尿道瓣膜切除術(shù)或膀胱羊膜腔引流術(shù)；如羊水量正常,，則出生后當(dāng)天需要復(fù)查B超,，證實為后尿道瓣膜的嬰兒必須出生當(dāng)天留置導(dǎo)尿管，待完善檢查和嬰兒生命體征平穩(wěn)后再行后尿道瓣膜切除術(shù),。其他胎兒腎積水病例,，都應(yīng)該在出生后3～7 d內(nèi)行超聲檢查。由于生后生理性脫水和低滲性尿液的產(chǎn)生,，出生后3 d內(nèi)超聲檢查可能會低估腎盂擴(kuò)張的程度,。目前使用最多的是美國胎兒泌尿外科協(xié)會（Society of Fetal Urology，SFU）制定的先天性腎積水分級系統(tǒng)（表1）,。SFU共識提出SFU 1～2級腎積水應(yīng)該每３～６個月復(fù)查泌尿系統(tǒng)彩色多普勒超聲,；SFU3～4級腎積水需要更密切的隨訪，并完善腎動態(tài)顯像等檢查,，如果隨訪過程中出現(xiàn)腎功能受損,、腎積水進(jìn)行性加重或出現(xiàn)腎積水相關(guān)癥狀則需要手術(shù)干預(yù)^[3，7],。有研究報道，隨訪過程中腎積水自然消退者仍有1%～5%會出現(xiàn)再次腎積水及腎功能惡化^[8],。對于隨訪過程中腎積水自然消退的患兒仍需要進(jìn)行長期隨訪,，建議每6～12個月進(jìn)行超聲檢查^[9]。SFU分級系統(tǒng)具有直觀,、容易劃分等級等優(yōu)點,，但其沒有可具體量化的指標(biāo)來指導(dǎo)臨床治療及對預(yù)后的判斷。

2014年美國SFU、兒科腎臟協(xié)會,、兒科放射協(xié)會,、超聲協(xié)會等達(dá)成共識,共同提出泌尿系統(tǒng)擴(kuò)張分級系統(tǒng)（Urinary Tract Dilation，UTD）^[10],。UTD將出生后腎積水分為UTD P1（低風(fēng)險）,、UTD P2（中度風(fēng)險）、UTD P3（高風(fēng)險）（表2）,。共識提出UTD P1級腎積水應(yīng)１～６個月復(fù)查泌尿系統(tǒng)彩色多普勒超聲,；UTD P2級腎積水應(yīng)１～３個月復(fù)查彩色多普勒超聲；UTD P3級腎積水需要更密切的隨訪,，并且需要完善排泄性膀胱造影檢查及口服預(yù)防性抗生素,。UTD分級系統(tǒng)較SFU分級系統(tǒng)能提高測量者間信度，讓醫(yī)生更準(zhǔn)確地評估腎積水的等級^[11],。

2.磁共振泌尿系水成像（MRU）：MRU檢查可清晰地查看上尿路梗阻部位,，并以三維重建顯示腎積水嚴(yán)重程度，同時可與重復(fù)腎及其他泌尿系畸形相鑒別,，對于異位血管壓迫引起的腎積水MRU檢查優(yōu)勢明顯^[12],，可很好地彌補(bǔ)超聲的不足，且MRU無輻射,。

3.腎動態(tài)顯像：腎動態(tài)顯像檢查能夠評估分腎功能和腎積水嚴(yán)重程度,，是腎積水術(shù)前評估和術(shù)后隨訪的重要影像學(xué)檢查。歐洲泌尿外科學(xué)會建議出生4～6周進(jìn)行腎動態(tài)顯像檢查,，SFU建議出生6～8周進(jìn)行腎動態(tài)顯像檢查,，目的均是待腎臟發(fā)育成熟后能夠獲得更加準(zhǔn)確的結(jié)果。此外,，國際腎臟核素科學(xué)協(xié)會提出可以對產(chǎn)前腎積水嚴(yán)重患兒于出生１周行腎臟核素顯像（MAG3）來判斷腎臟是否存在功能^[13],。腎動態(tài)顯像中T 1/2時間＞20 min，分腎功能＜40%或分腎功能進(jìn)行性下降可作為腎積水手術(shù)干預(yù)的指征,。但對于雙側(cè)重度腎積水的患兒,，因為雙側(cè)腎臟均受累積，所以單側(cè)分腎功能＜40%作為手術(shù)指征并不準(zhǔn)確,，需結(jié)合其他檢查綜合評估,。此外，在嚴(yán)重腎積水中攝取排泄曲線還會受患兒脫水狀態(tài)及利尿劑使用的影響,，對于重度腎積水腎功能還容易被高估,，所以早期行此項檢查可作為積水側(cè)腎功能基線用于以后隨訪^[3]。兒童泌尿外科醫(yī)生不能單純依靠核醫(yī)學(xué)報告的分腎功能數(shù)字來判斷腎功能是否受損,，需同時結(jié)合核素攝取和排泄圖來綜合分析分腎功能和梗阻情況,。

4.排泄性膀胱造影檢查：排泄性膀胱造影檢查可以有效地評價和鑒別膀胱輸尿管反流、巨輸尿管癥、輸尿管末端囊腫和重復(fù)腎畸形,。在新生兒腎積水中膀胱輸尿管反流的發(fā)生率為7%～35%,，在自行緩解的新生兒腎積水中膀胱輸尿管反流的發(fā)生率為25%^[14]。而且反流發(fā)生率和反流級別并不與腎積水的嚴(yán)重程度相關(guān)^[15],。因此,，很多輕度腎積水患兒還是需要行排泄性膀胱造影檢查以除外膀胱輸尿管反流，尤其有輸尿管擴(kuò)張及反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染的患兒^[16],。對于雙側(cè)腎輸尿管積水的胎兒出生后要盡早完善排泄性膀胱造影和尿動力學(xué)檢查,，評估除外后尿道瓣膜、尿道狹窄等膀胱出口梗阻性病變,，這些下尿路病變常需要緊急處理^[17],。

1.藥物治療：對于產(chǎn)前診斷腎積水的患兒是否需預(yù)防性使用抗生素（continuous antibiotic prophylaxis,，CAP）仍存在一定爭論,。因為產(chǎn)前腎積水在出生后有泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險，Walsh等^[18]研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前腎積水患兒患有泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險是健康兒童的12倍,，但并不是所有腎積水均需要預(yù)防性治療,，不必要地應(yīng)用抗生素可能會引起胃腸道反應(yīng)、細(xì)菌耐藥性增加及骨髓抑制等不良反應(yīng)^[14],，長期使用抗生素可產(chǎn)生耐藥,，患者依從性較差難以持續(xù)治療。Islek等^[19]研究發(fā)現(xiàn)在腎盂輸尿管連接處梗阻引起的腎積水中,，泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生概率很低,，不建議對此類患兒使用CAP治療。對于存在與腎積水感染相關(guān)的高危因素如未行包皮環(huán)切的男性,、輸尿管擴(kuò)張,、高級別反流及膀胱輸尿管梗阻等^[20]，需要采用CAP治療,，而輕度無癥狀的腎積水則不需要長時間應(yīng)用抗生素^[21],。

2.手術(shù)治療：產(chǎn)前已診斷為先天性腎積水的患兒哪些于生后需行手術(shù)仍存在很大爭議，目前公認(rèn)的指征有如下幾點：① 腎盂前后徑（anterior-posterior renal pelvic diameter,，APD）＞30 mm,；②APD值＞20 mm，同時伴有腎盞擴(kuò)張,；③分腎功能＜40%且T 1/2＞20 min,；④隨訪期間腎功能進(jìn)行性下降（分腎功能下降＞5%～10%）；⑤腎積水進(jìn)行性加重（SFU分級升高一級或腎盂前后徑增加10 mm或以上）,；⑥存在腎積水相關(guān)癥狀（疼痛、反復(fù)泌尿系感染、血尿,、結(jié)石等）^[22-23],。對有后尿道瓣膜的患兒應(yīng)早期留置尿管或行膀胱造口術(shù)，同時治療可能存在的其他并發(fā)癥,，推薦早期行膀胱鏡下尿道瓣膜切除術(shù),，并且需要終身隨訪。對出生后有手術(shù)指征的患兒,，如無手術(shù)禁忌建議盡早行手術(shù)治療以保護(hù)腎功能,。Chertin等^[24]的一項為期16年的回顧性研究結(jié)果顯示，延遲的手術(shù)導(dǎo)致了最初進(jìn)行保守觀察的SFU分級3～4級腎積水患兒腎功能不可逆損害,；國內(nèi)文建國^[25]在新生鼠輸尿管不全性梗阻后腎盂壓力和腎臟形態(tài)變化的觀察研究中發(fā)現(xiàn),，早期手術(shù)解除輸尿管梗阻可最大限度地保留腎單位及減少腎發(fā)育不良的發(fā)生。因此,，對于新生兒重度腎積水的治療應(yīng)盡可能在8～12周內(nèi)完成,。在胎兒時期，母體的胎盤尚可代替腎臟排泄代謝產(chǎn)物,，故胎兒單側(cè)腎積水不會出現(xiàn)對側(cè)腎代償性增大,，而在出生以后，這種優(yōu)勢則不復(fù)存在,。早期手術(shù)減壓可減少對側(cè)腎代償性增大,，并增加術(shù)后患側(cè)腎功能恢復(fù)的潛力。因新生兒及嬰幼兒腎臟尚處在生長發(fā)育階段,，具有對尿路梗阻所產(chǎn)生的壓力耐受力差,，但恢復(fù)力強(qiáng)、代償性大等特點,，故而單側(cè)腎梗阻解除后腎功能恢復(fù)能力較強(qiáng),。患兒于出生后數(shù)月內(nèi)腎功能逐步成熟,，腎小球濾過率可大幅度增加,，且濃縮處理和酸化尿液的能力會得到改善，因此在存在梗阻的條件下,，腎臟發(fā)育必定會受到影響,，保守治療不能改善腎功能的受損情況^[26]。早期手術(shù)還可減少感染和并發(fā)癥的發(fā)生,。對于腎功能正常的雙側(cè)UPJO所致重度積水,，先手術(shù)治療相對較重側(cè)腎積水，再治療相對較輕側(cè)腎積水,；腎積水治療經(jīng)驗豐富的醫(yī)生亦可同時行雙側(cè)腎盂輸尿管成形術(shù)^[27],。如患兒出現(xiàn)腎功能不全,，則先行雙側(cè)腎穿刺造瘺緩解腎臟壓力，術(shù)后3～6個月再根據(jù)腎功能恢復(fù)情況決定進(jìn)一步治療方案,。對巨大腎積水或腎臟發(fā)育不良合并重度腎積水,，利尿腎核素顯像提示患腎功能＜10%或無功能者，可以先行腎穿刺造瘺引流3～6個月后再次評價分腎功能,，不可輕易行腎切除,。對腎造瘺術(shù)后，腎造瘺無尿,，利尿性腎動態(tài)顯像提示腎無功能或功能＜5%,，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腎皮質(zhì)菲薄、色澤蒼白質(zhì)韌,，無可辨認(rèn)的腎實質(zhì)或利尿性腎動態(tài)顯像提示腎臟無功能并且合并膿腎,，在對側(cè)腎臟功能良好的情況下，可考慮手術(shù)切除患側(cè)腎臟,。

手術(shù)方式采用Anderson-Hynes技術(shù),，成功率可達(dá)95%（90%～100%）。有經(jīng)驗的醫(yī)生可以采用腹腔鏡,、腹膜后腔鏡及機(jī)器人輔助手術(shù),，可獲得相同的成功率，腹腔鏡及機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)方式與開放手術(shù)相比具有住院時間短,、疼痛輕,、恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)點^[28-31],。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比具有清晰準(zhǔn)確的三維立體視野,、震顫過濾功能、遠(yuǎn)程控制,、減緩術(shù)者疲勞等優(yōu)勢,，更適合小兒手術(shù)，但花費相對較高^[32-34],。

對產(chǎn)前診斷腎積水的患兒，于出生后應(yīng)盡早進(jìn)行規(guī)范,、精確的評估及診斷,。出生后首先應(yīng)除外后尿道瓣膜、尿道閉鎖等需要緊急處理的急癥,。對于符合手術(shù)指征的腎積水患兒應(yīng)盡早行手術(shù)治療,，解除梗阻，保護(hù)腎功能,。只要疾病需要,，年齡已不是手術(shù)的禁忌,，目前微創(chuàng)技術(shù)治療腎積水在臨床上已趨成熟，建議首選腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡等微創(chuàng)術(shù)式,。對于無手術(shù)指征的患兒需進(jìn)行規(guī)范,、嚴(yán)密的隨訪監(jiān)測。預(yù)防性抗生素的應(yīng)用目前仍存在爭議,，但女性患兒、＜1歲未進(jìn)行包皮環(huán)切的男性患兒,、輸尿管擴(kuò)張,、高級別反流、膀胱輸尿管梗阻的患兒仍建議進(jìn)行預(yù)防性抗生素治療,。

參考文獻(xiàn)（略）