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主動脈夾層一覽 某日,，湖南省人民醫(yī)院急診重癥區(qū)有3名考慮主動脈夾層的患者。 第一個病人某縣人民醫(yī)院普通CT有一個層面顯示可能是主動脈夾層,，不過沒有任何癥狀,，而且收縮壓一直就在120mmHg以內(nèi)。 第二個病人因為消化道潰瘍在等消化科的床位,，但是發(fā)現(xiàn)右邊的收縮壓185mmHg,，左邊110mmHg，也沒有癥狀,。 第三名病人以一過意識喪失約15分鐘伴左上肢疼痛麻木入院,，查右血壓正常，左上肢動脈搏動消失、冷,、發(fā)紺,。 到底哪個病人是主動脈夾層，哪個主動脈會破裂,？ 第一個病人,，CTA檢查如下。 第二個病人,，家屬說一直就是兩手血壓相差巨大，表示不愿意進一步檢查,。留下一個謎…… 第三個病人,，采取了誘導(dǎo)性問診（暈倒前有沒有胸口痛，或者有點胸口悶）,，病人回答暈倒前約1小時有過那么一下胸口不舒服,。血氣分析：氧分壓75mmHg，EKG正常,。按教材診斷一元論的指導(dǎo)思想,，實在想不出除主動脈夾層的第二個診斷。診斷：主動脈夾層,？短暫性腦缺血發(fā)作,？左上肢動脈栓塞。低氧血癥,。胸部CT：雙肺少許炎癥,。好的，CT沒發(fā)現(xiàn)夾層與出血,，挽救栓塞的左上肢計劃開始……介入治療需要CTA,。CTA要下午做，先做彩超,。剛做完彩超,，大動脈搏動就消失了。彩超的結(jié)果自然可以猜到了……  主動脈夾層,，你要我拿你怎么辦,？ 首先是診斷。CT平掃定性診斷主動脈夾層雖然達到了90%以上,。但是悲劇還是不斷上演,。然而CTA檢查必須考慮以下幾個問題：1、經(jīng)濟問題,，以前要3千多,，現(xiàn)在也要近2千；2、風(fēng)險：如腎功能與甲狀腺功能異常（病人基本都沒有健康檔案,，這些檢查的結(jié)果需要時間）,；3、過度醫(yī)療猛如虎（美國醫(yī)學(xué)界的自評）：CT等放射檢查與2%的惡性腫瘤有關(guān),。權(quán)衡CTA的風(fēng)險與獲益常常讓我頭痛,。 雖然我們的臨床基本參考美國，但是實際上美國的急診科醫(yī)生可能一輩子也診斷不了一例主動脈夾層,。 去年進修美國戴維斯醫(yī)院急診科 去年在加州訪學(xué)期間,，請教了UCDavisMC心臟科楊教授。楊教授緩緩道來：第一,，主動脈夾層在美國屬于罕見病,，年發(fā)病率低于10萬分之一（醫(yī)學(xué)會規(guī)定急診醫(yī)學(xué)科心梗的漏診率不高于3%）。第二,，主動脈夾層有個預(yù)測評分標準,，可根據(jù)評分進行檢查——漏診與過度檢查都有依據(jù)！ 梅西總院急診 加州首都Sacramento乃美聯(lián)邦第34大城市,，整個地區(qū)不到50萬人,，算來每年新發(fā)主動脈夾層患者也就約3-5個。要知道該地區(qū)除外無數(shù)的?？漆t(yī)院與診所外,，超級大醫(yī)院集團與醫(yī)療中心就有：Sutter連鎖，Mercy集團,，Kaiser系統(tǒng),，UCDavis醫(yī)學(xué)中心（UCDMC），老兵醫(yī)院,。平均下來一家大醫(yī)院還分不到半個病例,。比如UCDMC，有40多名急診執(zhí)業(yè)醫(yī)師和42名急診規(guī)培醫(yī)生,。 以此計算,，急診執(zhí)業(yè)醫(yī)師每年接診到夾層病人的概率小于1/40 。所以我能想象診斷一個主動脈夾層的病人后的那種激動,。 不過,，上帝已經(jīng)顧了我N次。美帝醫(yī)生的可敬之處在于,，他們詳盡的記載,，以及整理總結(jié)，并且指導(dǎo)我們的臨床工作,。 工作12年來記憶深刻的主動脈夾層,，似乎就沒有幾個按我們本科教材上套路來的： 第一例：遭遇戰(zhàn) 地點：株洲市某醫(yī)院 2005年某日我單獨在二樓病房兼留觀室值班，樓下陳主任電話我“有個主動脈夾層的病人馬上上來，病應(yīng)該比較重,?！蔽医油觌娫採R上跑到護士站，告訴護士妹妹,，有個重病人要來了,，我立刻翻遍內(nèi)科學(xué)第6版教材，居然就是沒找到這個病,。明明記得就是在內(nèi)科學(xué)教材上的,。馬上又翻外科學(xué)教材，還是沒有找到,。 10分鐘過去了,，好著急！應(yīng)該在7年制內(nèi)科學(xué)教材上,。閱讀不到5分鐘，從此掌握治療的基本原則——控制收縮壓在100-120mmHg之間,。 次日交班,，上級醫(yī)生大驚，一個全程撕裂的A型夾層老年男性患者,，風(fēng)險之高,，當然不能交給我這種畢業(yè)半年的醫(yī)生管。轉(zhuǎn)給了畢業(yè)一年半的唐醫(yī)生管,。我為表示不服,，問唐醫(yī)生，難道還有什么更好的處理,。唐醫(yī)生對我說,，其實你處理的很好，加用通便的藥就更完美,。 真心服了,！于是這個70多歲的病人住了近一個月后帶著主動脈夾層的“頭銜”回家了。 這個病人是外院的CT診斷,，醫(yī)院沒有CT,，也不能做彩超。若果有的話,，我相信在當年單獨值班時不明真相死亡的5個病例中,，就有主動脈夾層破裂的。 第二例：倍他樂克 地點：江蘇省某醫(yī)院普心病房 2008年研究生期間,，某晚,，進修醫(yī)生帶我一起值晚班。急診轉(zhuǎn)來主動脈夾層病人。在看病人的過程中,，旁邊有個長期住院的病人就對我們說“主動脈夾層,，要用大劑量倍他樂克啊,！”后來該病室主任李教授查房談到主動脈夾層的說“要知道主動脈夾層用倍他樂克,，住在我們的老病人都知道”。 教材主動脈夾層藥物治療原則：1,、控制血壓,；2、控制左室壓力上升速率,。 第三例：典型病例 地點：湖南省人民醫(yī)院急診科診室 時間回到2010年,，某日上午，一70多歲嗲嗲,，訴胸口劇痛,，甚至痛到后背了。血壓稍高,，外觀,、體查、心電圖未見異常,。果斷開具CT平掃,。病人一走，我就一直在想：好好的,，可能是什么原因?qū)е碌耐茨?，等下CT檢查沒有問題，我該如何處理呢,？當CT連片子和報告出來的時候,，我是這樣想的：哎，前胸痛徹后背的劇痛,，這么典型,，不是主動脈夾層是什么呢！馬上采取降壓,、CTA……A型夾層,。 第四例：“碰瓷”——當車禍遇到主動脈夾層 地點：湖南省人民醫(yī)院急診科留觀室 2011年某日，依稀記得是大媽所坐的車被后面的車追尾,，訴胸痛就診急診外科,。CT后留觀。在留觀室的我接到CT報告——主動脈夾層,。再安排CTA：DeBakey I 型,。正好事故雙方還在扯皮,，對方（肇事責(zé)任方）看我們花了這么多醫(yī)療費，開始還不滿意,。我把情況介紹完（外科手術(shù)20萬起步）,，肇事方就“傻了”。病歷記錄既往體健,。我當時就想啊,，主動脈埋這么深又那么“壯”，外面是好的,，主動脈就開裂——難道是傳說中的隔山打牛,？（后來我讀Hust’s The Heart的時候發(fā)現(xiàn)，還真有這種情況,。）我也這么對患者說了,。她立即告訴我?guī)啄昵熬鸵呀?jīng)診斷了主動脈夾層，間斷服用降壓藥,，一直沒有癥狀,。 急診醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜，還摻雜第三方就是一鍋粥了,。有的肇事方還提出只出看這次事故的病,。我一直以為作為醫(yī)方，只與患方發(fā)生關(guān)系,，并且全心全意全面的為患者診治。肇事方,，恕不接待,，如有需求也必須、只能通過患方提出,。 雖然不介入是非責(zé)任鑒定,，但是我在想：即便病人是有主動脈夾層這個病，但是這次交通事故確實可能加重該病,，比如進一步撕裂,。夾層住院診治巨額的醫(yī)療費用難道肇事方能不承擔(dān)？這次這個肇事司機碰上一個真正的“瓷”人了,！ 不過這個病人留觀2天后就簽字出院了,。出院時無任何不適，聽同事說是自己走出醫(yī)院的,。 第五例：動脈瘤破裂存活 地點：湖南省人民醫(yī)院急診科搶救區(qū) 2016年11月某日,，78歲男性，胸痛伴暈厥入院,，深呼吸時胸痛加重（又是不按教材套路來的）,。普通CT即診斷明確,。綜合因素（經(jīng)濟為主）不愿介入及外科手術(shù)治療，但希望住院保守治療,。 因為不手術(shù),，CTA對藥物治療方案沒有幫助，也沒有進一步檢查,。其實我很希望CTA看看血管的情況,。不過患者一直沒來復(fù)診（再說急診也沒復(fù)診這一說）。1月后電話隨訪：患者稍活動后仍有胸悶胸痛,。 Brauwald心臟病等教材指出相對Stanford B 型,，Stanford A型夾層死亡率很高，并集中在最初的幾個小時內(nèi)（最初幾個小時每小時的死亡的可能性在1-2%）,。而且根據(jù)自然選擇法,，病人能到達醫(yī)院，并且完成檢查明確診斷,，往往是很多小時以后,。所以明確診斷的主動脈夾層我們會感覺：主動脈夾層急診病死率很低啊。 然而不容易死不等于不死,！ 死亡篇?。?！ 死亡6人 地點：長沙解放路與蔡鍔路東南角 單位：湖南省人民醫(yī)院急診科 第一例死亡 大約是2011年,，接夜班，診斷明確的Stanford A型主動脈夾層,，壯年男性,，本院家屬。接班查房,，休克血壓,，1小時后血壓突然再下降——當時還做了心肺復(fù)蘇，至今我都在質(zhì)疑這時候心肺復(fù)蘇的合理性,。第一次有了深刻的感性認識——主動脈夾層真的很重,，真的會拜拜。 第二例：腰痛腿麻 2014或2015年某晚,，某三甲醫(yī)院120送來70多歲男性患者,。患者因腰痛腿麻該院就診,，給予了磁共振腰椎檢查,，沒有發(fā)現(xiàn)腰椎有問題。到搶救室時腰痛伴冷汗,，雙下肢癱瘓,。體查：測上肢收縮壓210mmHg,，雙足背動脈搏動消失。追問有腹主動脈瘤的病史,。立即感覺不妙,。先監(jiān)護、降血壓,。再到床旁溝通,，當再次問及腹主動脈瘤病史時，病人說：“應(yīng)該是那個動脈瘤破了,？”與家屬談話決定先穩(wěn)定血壓再行CTA檢查,。 剛談完話，病人要求與我單獨談話：醫(yī)生,，我是不是應(yīng)該交代后事了,？我默不作聲（真不知道該怎么說？教材上說病人會告訴你診斷,，但是教材上沒有說患者會預(yù)知死亡）,。 患者血壓降平穩(wěn)了，后事也交代完了,。當CTA做完后,，我也下班回家了。下一班告訴我在CT報告出來之前,，我們都不想見到的事情就發(fā)生了,。 第三例：尿毒癥與主動脈夾層 2014年總住院期間的某個傍晚準備出去吃個飯，經(jīng)過診室門口,。肖醫(yī)生親切的叫到“猛哥”,。22歲的小伙子，尿毒癥多年,，透析維持。當日急診感不舒服,，到底哪也說不清楚,，感覺整個胸腹都不舒服。我發(fā)表意見：單純從急診專業(yè)的角度,，我們首先考慮主動脈夾層,。（但是、然而這些檢查是要錢的,。一個發(fā)病率10萬分之一的病,。你就CT篩查嗎？多年的感受：尿毒癥的孩子,，無論是父母還是孩子本人都是些貧窮的可憐人,。） 第二天病人還是安排胸部CT平掃,，剛做完CT正好就是約好的血透時間,，于是就在血液透析的中永遠的脫離了人世間的痛苦……CT的結(jié)論就是…… 第四例：陰陽兩隔的那一瞬間 2014年5月某夜,，70多歲男性，突發(fā)腹痛入院,，既往腹主動脈瘤病史,。對癥治療，完善CTA檢查,。檢查完CTA不久,，突發(fā)左側(cè)腹部巨大硬塊，觸左側(cè)腹部堅硬,，隨即血壓消失,。監(jiān)護上心電持續(xù)足有10分后才呈直線。 在寫記錄的時候,，影像診斷室危急報告：“你這個病人可能是腹主動脈瘤破裂了,。”接電話的護士回答“是啊,，是破裂了,。” 第五例：意識喪失一次伴左上肢動脈栓塞 17年一月某日,，患者胸部CT沒有發(fā)現(xiàn)問題,。而彩超如下：
頸動脈夾層，腹主動脈也夾層,，偏偏只做了胸部CT,。 第六例：下巴痛與心衰 2017年2月13日值班，又有3個夾層同在搶救室,。其中有90歲大爺,，患A型夾層8年，堅持服藥中,，是因腹瀉休克急診,。另一個是腹主動脈夾層。 讓我揪心的卻是這個很不典型的第三例主動脈夾層：33歲男性,。體格強壯,。就診的原因是下巴痛伴全身無力1小時120急診當?shù)亍?天后轉(zhuǎn)到我院，典型的急性左心衰的表現(xiàn)：冷汗,，端坐呼吸,，雙肺濕羅音，血壓偏高,，心率快,。
結(jié)合BNP,，診斷心力衰竭明確。 然而心臟彩超的結(jié)果：
原來假腔壓迫真腔,，主動脈梗阻,，導(dǎo)致心衰。建議手術(shù),。我坐在他的床旁近半個小時,，慢慢把情況跟他講明。他坦然面對,，選擇“保守”治療,，原因（省略一千個字）。既然內(nèi)科治療,，那就沒有必要CTA,，能省就省。他越來越痛苦（這是只有醫(yī)學(xué)背景的人才能理解的真正的心里壓力大）,。心衰的癥狀越來越厲害了——這種極度的呼吸困難,，教材上的稱為瀕死感的極度痛苦，這個漢子已經(jīng)堅持了2天,，滿頭的冷汗幾乎沒有間斷,。在最后的時刻，我能給的幫助的只剩下給予嗎啡,。妻子與父親含淚陪他魂歸故里——那里還有他的兩個孩子,。寫這些的時候，他可憐的妻子與無奈的老父親的音容就呈現(xiàn)在我面前——潸然淚下......
The end,！ 在急診,，你永遠都不知道哪個病人是下一個主動脈夾層！ |
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