盡管椎管內(nèi)麻醉技術已取得了長足進步，意外穿破硬脊膜等事件一直伴隨著麻醉醫(yī)師,。并且由于意外事件的發(fā)生,，可能無法實現(xiàn)既定的醫(yī)療目標，導致滿意度下降,。同時,，也有可能使麻醉醫(yī)師陷入困惑或者醫(yī)療紛爭之中。

相關研究顯示,，頭痛是意外穿破硬脊膜最常見的并發(fā)癥,。在《產(chǎn)科麻醉學》中介紹道：即使是經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師，在操作中意外穿破硬脊膜風險仍高達1/200,，在教學醫(yī)院則更甚,，可達1%~ 4%。由此可見,，這是一個值得我們重視和深入研究的意外及并發(fā)癥,。

相比較其他手術，產(chǎn)科的麻醉尤其令麻醉醫(yī)師擔心,。因此,，詳細了解及掌握硬脊膜穿破后頭痛的潛在病理生理機制及其危險因素，包括可控和不可控的因素,，顯得尤為重要,。

《產(chǎn)科麻醉學》總結(jié)出一些預防和治療硬脊膜穿破后頭痛的常用方法,，以及對已有的支持這些方法的研究資料進行講述。其中,，著重提醒大家：在對硬脊膜穿破后頭痛的治療方面，尚缺乏對混雜因素控制良好并且有說服力的研究,。因此,，現(xiàn)有的許多治療指南，僅僅是來源于病例報告,、觀察性研究和作者的經(jīng)驗,。

在對硬脊膜穿破后頭痛的病理生理機制分析中,，蛛網(wǎng)膜破孔持續(xù)滲漏腦脊液是被公認的原因。同時,，給出了兩種具有說服力的學說：

1.腦膜牽拉,，是誘發(fā)頭痛的直接因素。這個學說,，也是目前被更多人接受的,。解釋其原因為，腦脊液從硬脊膜穿破口持續(xù)漏出,，導致失去腦脊液緩沖的大腦因重力作用下垂,，向下的牽拉力作用于對痛覺敏感的腦膜而導致頭痛。特別指出一點,，這種情況在直立位表現(xiàn)尤為明顯,。正因為有了這樣的解釋，也為治療硬脊膜穿破后頭痛指明了方向：最大限度地限制腦脊液滲漏,、增加腦脊液的生成或?qū)⒛X脊液從椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移到顱內(nèi),。

2.第二種是腦血管擴張學說，但其矛盾的根源也未脫離腦脊液流失的問題,。其理論根據(jù)為,，整個腦組織、腦脊液以及顱內(nèi)血液的總?cè)莘e是恒定的,。此消彼長,，一方減少,，勢必需要另一方來補充。由于腦組織本身的容積一般恒定不變,，因此為維持顱內(nèi)容量平衡,，腦脊液的減少必然導致機體產(chǎn)生代償性腦血管擴張。同時還指出,，這樣的頭痛很類似腦血流增加導致的偏頭痛,。在對患者進行磁共振成像檢查中，也顯示她們的腦血流量的確增加了,?；谶@樣的理論，有專家提出,，使用顱內(nèi)血管收縮藥也可能有效,。

那么，哪些情況是硬脊膜穿破后頭痛的危險因素,？

在這些因素中,，我們將其分為不可控因素以及可控因素。

不可控因素中著重指出,，女性發(fā)生率高于男性,；育齡女性高于非育齡女性；妊娠女性高于非妊娠女性,；有過硬脊膜穿破后頭痛史,，也需要重視。另外,，在對妊娠女性發(fā)生硬脊膜穿破后頭痛分析中認為,，陰道分娩才導致了發(fā)病率增加。尤其特別指出,，在第二產(chǎn)程分娩過度用力是關鍵的因素,。

可控因素中著重指出，越是大孔徑的針,，發(fā)生率越高,。但同時也指出，不能無盡的讓穿刺針變得更細,。當穿刺針小于27G時,，穿刺技術難度的增加就已經(jīng)限制了更小型號穿刺針的使用。

另外,，也提示麻醉醫(yī)師,，筆尖式穿刺針的發(fā)生率都要低于切割式穿刺針。在使用切割式穿刺針時,，斜面平行于身體長軸進行穿刺也會顯著減少硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率,。

令大家驚訝的是,，近期的相關研究，居然支持病態(tài)肥胖是硬脊膜穿破后頭痛的保護因素,。

明確的診斷,，是治療的關鍵。如何在第一時間識別硬脊膜穿破后頭痛,，成為麻醉醫(yī)師關心的問題,。

1.硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生時間可能在穿透后立刻出現(xiàn)，也可能穿刺后5~ 7天才出現(xiàn),，絕大多數(shù)在穿刺后48 ~ 72小時發(fā)生,。

2.改變體位，成為臨床常用的鑒別硬脊膜穿破后頭痛的方法：頭高位會加重硬脊膜穿破后頭痛的癥狀,，平臥位可緩解,。如果體位改變對癥狀無影響，則需要對硬脊膜穿破后頭痛的診斷提出質(zhì)疑,。直立位后頭痛發(fā)作可能會延遲15分鐘，因此體位改變后若頭痛沒有立即緩解也不能排除,。

3.硬脊膜穿破后頭痛有其相對特殊的頭痛部位：頭痛主要分布在額葉和枕部,，朝頸部和肩部放射。有時候也波及上背部肩胛區(qū),。

4.腦脊液壓力下降傳導到耳蝸,，會引發(fā)一系列聽覺異常的表現(xiàn)，如聽力下降,、耳鳴,，以及“空洞”音。

5.視覺障礙一度成為麻醉醫(yī)師最擔心的問題,。由于下墜腦組織壓迫了沿顱中窩走行的第VI對腦神經(jīng),，導致展神經(jīng)麻痹。既然可以麻痹,，就可以導致更嚴重情況的發(fā)生,。

沒有鑒別診斷的診斷是薄弱的，同時需要指出的是,，明確的診斷可以避免不必要的有創(chuàng)治療,，如硬膜外血補丁以及避免掩蓋潛在致命性顱內(nèi)病變。因此,，我們也要清楚硬脊膜穿破后頭痛的鑒別診斷：

鑒別1.偏頭痛：偏頭痛是單側(cè)性,、搏動性疼痛、活動后加重,，常伴有惡心和畏光癥狀,。偏頭痛通常在青春期起病,，女性多見，妊娠期常有所緩解,，但多在產(chǎn)后早期復發(fā),。妊娠期或產(chǎn)后初發(fā)的偏頭痛較為罕見，需要高度警惕,。

鑒別2.緊張性頭痛：緊張性頭痛是最常見的頭痛類型,，女性多見。與偏頭痛不同的是,，緊張性頭痛很少始發(fā)于青手期,，更多是中年起病。頭痛強度通常是輕中度,，多為雙側(cè),、無搏動性，不受活動影響,，不伴有惡心和畏光,，妊娠時癥狀會加重。

鑒別3.顱內(nèi)出血：顱內(nèi)出血引起的頭痛的特點是起病急,、疼痛劇烈,、伴有局灶性神經(jīng)癥狀或意識狀態(tài)的改變。關于顱內(nèi)出血,，又可細分為三種情況：

(1)蛛網(wǎng)膜下隙出血：大約75%的蛛網(wǎng)膜下隙出血,，是由于動脈瘤破裂所致，其余的源自動靜脈畸形,。蛛網(wǎng)膜下隙出血患者常并發(fā)高血壓和蛋白尿,，因面容易與先兆子癇混淆。

(2)腦出血通常見于重度先兆子癇或其他高血壓狀態(tài),，如可卡因中毒,。

(3)硬膜下血腫如前所述，發(fā)生硬脊膜穿破后頭痛的病例也有出現(xiàn)硬膜下血腫的可能,。顱內(nèi)壓降低產(chǎn)生的牽拉作用,，可能會導致原本受牽拉的交通靜脈破裂。需要注意的是,，出現(xiàn)硬脊膜穿破后頭痛時,，并不能排除硬膜下血腫引發(fā)的頭痛，這兩者可以同時存在,。當硬脊膜穿破后頭痛持續(xù)幾天后,，出現(xiàn)頭痛性質(zhì)的改變或硬膜外血補丁治療無效時，應考慮是否合并硬膜下血腫,。

鑒別4.腦靜脈和靜脈竇血栓,，是容易被忽視的,。我們從四個方面進行闡述：

(1)據(jù)估計，每10萬次分娩中有10~ 20例腦靜脈血栓發(fā)生,，這是很驚人的數(shù)字,。需要提醒大家的是，妊娠導致的高凝狀態(tài)是栓塞的促發(fā)因素,，同時還要評估這些患者是否存在遺傳性易栓癥,。大約80%的病例發(fā)生在產(chǎn)后前2周，但是也有報道指出腦靜脈血栓可以遲發(fā)于產(chǎn)后3個月,。

(2)繼發(fā)于顱內(nèi)血栓的頭痛性質(zhì)大相徑庭,，取決于栓塞部位是大的靜脈竇還是單支皮質(zhì)靜脈。

①硬腦膜靜脈竇栓塞后常發(fā)生頭痛,、癲病,、顱內(nèi)高壓（由于腦脊液重吸收障礙）和意識障礙。

②皮質(zhì)靜脈栓塞后常見局部運動或感覺神經(jīng)功能障礙及癲癇發(fā)作,。

(3)曾有病例報道,，多例腦栓塞患者最初被誤診為硬脊膜穿破后頭痛進行治療。理論上,，硬脊膜穿刺也是腦靜脈血栓形成的危險因素,。如果出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀和體征，應在硬膜外血補丁操作前進行更全面的評估（如磁共振或腦血管造影）,。

(4)靜脈血栓閉塞時,，毛細血管壓力增加,，常導致出血性規(guī)死,，血管再通后毛細血管壓力會下降，也成為再發(fā)栓塞的因素,。由于肝素可以防止血栓形成,，因此即使已有出血史的患者中也推薦使用肝素。

鑒別5.腫瘤

(1)顱內(nèi)腫瘤造成的頭痛通常是彌漫性,、非博動性以及伴有惡心,、嘔吐的。并可在活動,、Valsalva動作,、咳嗽和打噴嚏后加劇。Valsalva試驗是令病人行強力閉呼動作,，即深吸氣后緊閉聲門,，再用力做呼氣動作，呼氣時對抗緊閉的會厭,，通過增加胸內(nèi)壓來影響血液循環(huán)和自主神經(jīng)功能狀態(tài),進而達到診療目的的一種臨床生理試驗,。

(2)可能存在局灶性神經(jīng)體征,，與腫瘤的位置大小和顱內(nèi)壓升高有關。

(3)顱內(nèi)腫瘤的發(fā)病率和妊娠無關,，但妊娠期間出現(xiàn)首發(fā)癥狀并不少見,，原因在于細胞外液體潴留。妊娠期激素水平的變化對某些腫瘤具有顯著影響,，會導致垂體腺瘤和腦膜瘤等腫瘤在妊娠期加速生長,。該方向，對研究產(chǎn)婦腫瘤具有很好的指導意義,。

鑒別6.某些藥物的使用或某些藥物的撤退反應,，也是常被忽視的。關于這方面,，我們列舉三種情況：

(1)硫酸鎂會導致頭痛,，尤其意見于使用負荷劑量之后。

(2)長期攝入200mg以上咖啡因的患者停用后會發(fā)生頭痛,，并在服用咖啡因后迅速緩解,。

(3)突然停用長期服用的阿片類、皮質(zhì)類固醇,、三環(huán)類抗抑郁藥和非甾體抗炎藥可能會引起頭痛,。

鑒別7.先兆子癇是危及產(chǎn)科安全的常見并發(fā)癥。因此,，我們需要非常清楚如何鑒別之：

(1)頭痛是先兆子癇的診斷標準之一,。先兆子癇引起的頭痛具有雙倒， 搏動性,，活動后加重,、并伴有高血壓和蛋白尿的特點。還可能存在視覺障礙,，包括視物模糊和暗視等,。麻醉科醫(yī)師常被產(chǎn)科醫(yī)師呼叫去對產(chǎn)后頭痛4 ~ 5天的頭痛患者進行會診，通過詳細評估病史發(fā)現(xiàn),，患者并不需要硬膜外血補丁治療,，而是需要立即鎂劑或其他重度先兆子癇的治療。

(2)如前所述,，嚴重的高血壓可能導致先兆子癇患者顱內(nèi)出血,。

鑒別8.腦膜炎：腦膜炎是椎管內(nèi)麻醉極其罕見的并發(fā)癥。一旦未能及時診斷和治療,，會引起災難性的后果,。因此，麻醉醫(yī)師也要非常清楚鑒別腦膜炎：

(1)腦膜炎引起的頭痛主要表現(xiàn)為彌漫性、進行性加重性頭痛,。此外,，還有頻繁發(fā)熱、頸項強直,、惡心,、嘔吐以及畏光等情況。

(2)硬脊膜穿破后頭痛和腦膜炎頭痛有諸多相似點,，因此如果患者伴有發(fā)熱,、白細胞增多和腦膜痙攣時應考慮做診斷性腰椎穿刺。

鑒別9.可逆性腦后部白質(zhì)病綜合征：這種疾病表現(xiàn)為頭痛,、癲癇,、意識狀態(tài)改變、視力改變,，以及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷,。這種情況常發(fā)生在產(chǎn)后，并與先兆子癇/子癇癥狀和體征很相似,，可能難以簽別,，需要盡早借助核磁共振掃描來確診。當高血壓及時控制和腦白質(zhì)的血管源性水腫及時得到逆轉(zhuǎn)治療時,，預后會得到改善,。

鑒別10.良性顱內(nèi)高壓，其表現(xiàn)為一種假性腦瘤的癥狀,。在產(chǎn)前產(chǎn)后,，假性腦瘤產(chǎn)婦的癥狀及頭痛表現(xiàn)通常是相同的。因此,，治療方法,，通常是產(chǎn)前使用利尿藥、皮質(zhì)類固醇,、碳酸酐酶抑制藥或腦脊液引流,。曾有用硬膜外血補丁治療患該病硬脊膜穿破后頭痛患者的病例報道,。

鑒別11.自發(fā)性顱內(nèi)低血壓綜合征患者和硬脊膜穿破后頭痛的臨床表現(xiàn)是相同的,，唯一區(qū)別是前者沒有麻醉史，這是需要大家注意的,。另外,，假如癥狀起源于硬脊膜撕裂，那撕裂最常發(fā)生在胸椎節(jié)段,。通過CT脊髓造影可確診,，同時還可以幫助定位腦脊液漏的平面。

鑒別12.哺乳期頭痛：哺乳期頭痛經(jīng)常被人們混淆成前面提到的女性偏頭痛,。據(jù)發(fā)現(xiàn)哺乳期反復出現(xiàn)的頭痛和母乳喂養(yǎng)時體內(nèi)抗利尿激素水平相應增加有關,，這表明母乳喂養(yǎng)導致的激素變化可能是導致頭痛的因素,。另外，頭痛還被認為和產(chǎn)后乳房充血有關,。

下面,，我們再談一下麻醉醫(yī)師非常關心的硬脊膜意外穿破后頭痛的預防和治療：

1.一直以來，我們都認為臥床休息能緩解硬脊膜意外穿破后頭痛的癥狀,。然而,，最近的綜述報道說硬脊膜穿破后臥床休息并不能降低頭痛的發(fā)生率。實際上,，該綜述提示臥床患者的頭痛反而增加,，并沒有證據(jù)顯示硬脊膜穿破后臥床休息的時間延長可以降低頭痛的發(fā)生率。因此硬脊膜穿破后,，應該鼓勵患者早期下床活動,，對于已出現(xiàn)頭痛的患者也應盡量活動，以防止妊娠期高概率血栓性疾病的發(fā)作隱患,。

2.盡管人們普遍提倡硬脊膜穿破后要積極補液,，但在僅有的一個關于硬脊膜穿破后補液的研究報道中，并沒有證據(jù)支持補液能降低硬脊膜意外穿破后頭痛的發(fā)生率,。

3.俯臥位能有效緩解某些病例的頭痛癥狀,，但沒有報道證實過這種觀點。原理可能是腹內(nèi)壓增高后,，腰椎內(nèi)的腦脊液會被擠壓到顱內(nèi),。對于手術切口受俯臥位影響的患者，這種方式也值得一試,。

4.只有一項研究證實綁腹帶可以預防硬脊膜穿破后頭痛,。綁腹帶緩解頭痛的原理和俯臥位相同，同樣,，對于腹部切口的患者該方法可能不太適用,。

5.口服或經(jīng)胃腸外途徑給咖啡因，可緩解頭痛,。一項對41例非手術治療無效的頭痛病例研究顯示,，靜脈注射咖啡因500mg能持續(xù)緩解70%患者的頭痛。由于該研究樣本量偏小,，并且缺乏對照組,，因此其有效性受到質(zhì)疑。此外,，咖啡因雖可以自由擴散到母乳里,，但與新生兒不良結(jié)局并不相關。它對母體有毒性作用，包括引發(fā)癲癇和心律失常,。很多醫(yī)院沒有咖啡因的靜脈注射液,，可以用口服咖啡因替代。雖然咖啡因預防和治療硬脊膜意外穿破后頭痛的方法得到大多數(shù)人認可,，但目前仍缺乏足夠的臨床研究加以證實,。

6. 5-經(jīng)色胺受體激動藥，是用于治療偏頭痛的腦血管收縮藥,。偏頭痛和硬脊膜意外穿破后頭痛具有相似血管機制,，根據(jù)這個原理，人們推測能有效治療偏頭痛的藥物可能也會對硬脊膜意外穿破后頭痛有效,。一項研究顯示,，給6名硬脊膜意外穿破后頭痛患者皮下注射該類藥物。有4例患者癥狀緩解,，但后續(xù)研究并不能復制上述結(jié)果,。因此，不建議常規(guī)使用該類藥物,。

7.許多病例報告顯示皮質(zhì)類固醇或促腎上腺皮質(zhì)激素對硬脊膜意外穿破后頭痛具有治療作用,。一項單一的隨機研究表明。與安慰劑相比,，大劑量的氫化可的松能減輕硬脊膜意外穿破后頭痛的嚴重程度,。但另一項隨機研究并沒證明促腎上腺皮質(zhì)激素有任何療效。最近的一項綜述提到,，只有一項隨機試驗的結(jié)果顯示,，促腎上腺皮質(zhì)激素可將硬脊膜意外穿破后頭痛的發(fā)生率降低近一半。

8.對骨科手術后的硬脊膜意外穿破后頭痛,，普瑞巴林和加巴噴丁均比對乙酰氨基酚治療效果更好,，最佳方案是每8小時服用100mg的普瑞巴林。

9.在最近的一項研究中,，5例非手術治療無效的硬脊膜意外穿破后頭痛患者進行針灸后成功治愈,，均沒有采用硬膜外血補丁。

10. 意外穿破硬脊膜后,，向蛛網(wǎng)膜下隙注射10ml的無防腐劑的鹽水,，能將頭痛發(fā)生率從62%減少到32%。硬脊膜穿破后留置蛛網(wǎng)膜下隙導管按需注射鹽水,，似乎也能減少頭痛發(fā)生,，但置管組的患者數(shù)量太少,，無法獲得統(tǒng)計學差異,。

11.有人提出，誤穿硬脊膜后，可將置入蛛網(wǎng)膜下隙導管做連續(xù)腰麻,，但蛛網(wǎng)膜下隙導管對硬脊膜意外穿破后頭痛后續(xù)影響尚不明確,。但是，也強調(diào)了置管可以有效避免硬脊膜穿破后換間隙重打時發(fā)生二次穿破的可能,。在細節(jié)處理方面,，提醒所有的麻醉醫(yī)師都切記必須將蛛網(wǎng)膜下隙導管標示清晰，以防止大劑量的局麻藥注入導致高位腰麻或全脊麻,。

12.一項隨機對照研究顯示,，兩劑硬膜外嗎啡3mg，間隔24h,，硬脊膜意外穿破后頭痛的發(fā)生率降低了75%,。

13.已有報道證實硬膜外腔持續(xù)輸注生理鹽水，可以預防或緩解硬脊膜意外穿破后頭痛的癥狀,。遺憾的是,，停止輸注后頭痛常復發(fā)。此方法適用于拒絕采用硬膜外血補丁的患者,，它可以緩解癥狀,，直至硬脊膜破口自愈。

14.硬膜外血補丁是治療硬脊膜意外穿破后頭痛的金標準,。早期的報道中有效率（永久,、完全緩解頭痛）高達95%。然而,，最近的一項Meta分析認為,，能證實硬膜外血補丁療效的資料不足。此外,，近來研究也顯示,，硬膜外血補丁的有效率可能只有65%。硬脊膜破口較大的患者采用硬膜外血補丁的成功率最低,，并且這些患者的頭痛更嚴重,，而且病程持續(xù)更久。相關研究顯示,，患者接受硬膜外血補丁治療后頭痛復發(fā),，再次治療通常還是有效的。若再次硬膜外血補丁治療失敗,，應該及時排除其他可能的原因,。

15.據(jù)報道，在硬脊膜誤穿后,，通過硬膜外導管預防性注射血補丁可將的發(fā)生率從70%降低到30%,。但最近的研究認為,，預防性注射硬膜外血補丁的功效被過度放大。還有資料顯示,，預防性注射硬膜外血補丁不能預防頭痛,，但能縮短頭痛的持續(xù)時長。盡管后續(xù)有一項研究表明,，預防性注射硬膜外血補丁有著顯著的優(yōu)點,，但早期研究使用方法的差異，使我們很難推廣這些結(jié)果,。由于并不是所有的硬脊膜穿破的患者都會發(fā)生硬脊膜意外穿破后頭痛,，預防性注射硬膜外血補丁，可能會給那些不發(fā)生硬脊膜意外穿破后頭痛的患者帶來不必要的風險,。因此,，我們要充分告知患者硬膜外血補丁的潛在并發(fā)癥，并竭盡全力預防這些并發(fā)癥,。特別指出的是,，諸多并發(fā)癥中，首當其沖的就是感染,。

16.對于那些因發(fā)熱無法使用或由于其它原因拒絕注射硬膜外血補丁的患者,，硬膜外注射膠體治疔已有成功案例。但目前尚缺乏前瞻性研究,。對其深入探討,，潛在的神經(jīng)毒性和致敏風險依然存在。需要提醒的是,，硬膜外膠體注射是目前非標準的治療方法,。

總結(jié)：提高技術、謹慎操作,、正視問題以及及時采用有效的辦法,，是防治硬脊膜意外穿破后頭痛的根本。

參考文獻及更多產(chǎn)科麻醉前沿內(nèi)容：詳見《產(chǎn)科麻醉學》