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3月底,，歐洲的新冠疫情中心意大利的死亡率達(dá)到了令人震驚的11％,。與此同時鄰國德國的死亡率僅為1％，中國的死亡率為4％,，而以色列在全世界的比率最低,，為0.35％。

”

令人驚訝的是,，同一病毒似乎并未因傳播而發(fā)生明顯突變,，但其導(dǎo)致的死亡率大不同。 即使在一個國家內(nèi),，該比率似乎也會隨著時間的變化而變化,。

為什么？

幾個主要因素大致導(dǎo)致了這些差異,，最重要的原因是我們?nèi)绾螜z測和認(rèn)定新冠病例,。

定義不同

首先人們對“死亡率”的定義存在困惑。這種混亂可能使各國人口即使死亡率相同,，但數(shù)字看起來卻大相徑庭,。

實際上有兩種死亡率。第一個是經(jīng)測試 呈陽性后死亡的人口比例,，即“病死率”,。第二類是整體感染后死亡的人口比例，但他們有許多人 沒有被計入確診人數(shù),，這種數(shù)字只是估值,，這是 “感染死亡率”,。

英國牛津大學(xué)流行病學(xué)家卡爾·海內(nèi)根（Carl Heneghan）解釋說,，病死率描述的是醫(yī)生可以認(rèn)定有多少人因感染而死，以及該病毒總體上導(dǎo)致多少人死亡,。他也是一名疑似被新冠病毒感染,，正在康復(fù)的全科醫(yī)生。

比如100名感染新冠病毒的人,，有十人在醫(yī)院檢測呈陽性,。其他90人未被測試，其中一名住院患者死亡,，其他99人生還,。這使病死率達(dá)到十分之一的比例，即10％,。但感染死亡率僅為百分之一,，即1％。

因此如果某些國家/地區(qū)僅對那些病情嚴(yán)重者進(jìn)行檢測,，而不對未住院的輕癥（甚至無癥狀）患者進(jìn)行檢測（英國目前這樣做）,，它們的死亡率會比采取廣泛測試的國家（例如德國或韓國）高,。

檢測的影響

即使謹(jǐn)慎比較各個國家/地區(qū)相同類型的死亡率，也很容易發(fā)現(xiàn)檢測人數(shù)的多少會改變最終結(jié)果,。

德國烏爾姆大學(xué)流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)生物統(tǒng)計學(xué)研究所所長迪特里?！ち_滕巴赫（Dietrich Rothenbacher）說，實際上 大多數(shù)國家缺乏廣泛系統(tǒng)的測試,，這是造成國際上死亡率差異的主要原因,。

他說,，目前各國的數(shù)字“根本沒有”直接可比性,。為了獲得整個人群的準(zhǔn)確數(shù)字，不僅要測試有癥狀的病例,，還必須測試無癥狀感染者,。有了這些數(shù)據(jù)就可以準(zhǔn)確了解大流行病如何影響整個人口,，而不僅僅是病患人群。

他說：“目前不同國家的數(shù)據(jù)存在很大偏差,，因此數(shù)據(jù)無法直接比較,。我們需要有效和有可比性的數(shù)字，它是選取有代表性的抽樣結(jié)構(gòu)有效和系統(tǒng)的辦法,?！?

意大利北部Vò村的例子說明檢測不僅對獲取準(zhǔn)確數(shù)據(jù)非常重要，而且對遏制新冠病毒也重要,。當(dāng)Vò村確認(rèn)第一起新冠病毒病例后,，測試就向整個3300人的村莊展開。結(jié)果表明,，在“第一例”發(fā)生時,，該村的3％人口已被感染，當(dāng)時他們沒有或只有很輕微的癥狀,。

另一個困難是,， 這些數(shù)據(jù)不是來自經(jīng)過同行審議的研究數(shù)據(jù)，而幾乎是實時的臨床數(shù)據(jù),。臨床數(shù)據(jù)可能很雜亂,，有很多需要注意的地方。劍橋大學(xué)MRC生物統(tǒng)計部門（University of Cambridge’s MRC Biostatistics Unit）的伯德（Sheila Bird）表示,，這些數(shù)字突顯了廣泛測試對幫助警示公共衛(wèi)生措施的重要性,。

伯德說：“如果你從未真正出現(xiàn)癥狀，但曾感染病毒,，那是感染,。在我們發(fā)現(xiàn)有效的抗體檢測前，這是‘無法計數(shù)’的感染,?！?

抗體測試可檢測出對免疫系統(tǒng)對病毒的反應(yīng)痕跡,，并揭示誰感染了病毒。這些測試是改變游戲規(guī)則的工具,，可以揭示誰對病毒具有免疫力,，可以安全地返回日常生活，而沒有感染或傳播病毒的風(fēng)險,。伯德說：“這就是為什么該測試的開發(fā)和部署如此重要,。”

Vò村兩周后的新冠病毒傳播就停止了,，因為 廣泛的測試和嚴(yán)格的后續(xù)措施都可以有針對性地遏制感染,。

其它因素

還有其他因素也會改變死亡率。

其中之一就是 醫(yī)生實際上認(rèn)定的新冠病毒死亡人數(shù),。乍一看似乎很簡單：如果患者感染新冠病毒后死亡,，那么他們會被認(rèn)為死于新冠病毒。

但如果他們本身患有諸如哮喘之類的疾病,，新冠病毒的角色是加劇病情呢,？或者，如果患者死于看似與新冠病毒無關(guān)的例如腦動脈瘤類的呼吸系統(tǒng)疾病,，這些情況該如何判定死因,？

即使同個國家/地區(qū)，官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)也會根據(jù)計算方式的不同而產(chǎn)生差異,。例如,，英國衛(wèi)生和社會關(guān)懷部（The Department of Health and Social Care）每天更新并發(fā)布有關(guān)新冠病毒呈陽性測試死亡人數(shù)，其中包括任何對新冠病毒檢測呈陽性但可能死于其他疾?。ɡ缤砥诎┌Y）的患者,。但英國國家統(tǒng)計局 (The UK’s Office for National Statistics)將所有死亡證上提到新冠病毒的死亡都計算在內(nèi)，無論他們是否接受檢測或僅僅是疑似病例,。

英國國家統(tǒng)計局及衛(wèi)生和社會關(guān)懷部的數(shù)據(jù)不同步增添了對死亡率認(rèn)知的復(fù)雜性,。英國國家統(tǒng)計局的計數(shù)方式只能在頒發(fā)死亡證明后才能進(jìn)行,，因此需要更長時間,。

英國國家統(tǒng)計局死亡率分析負(fù)責(zé)人莎拉·考爾（Sarah Caul）在博客中分析死亡統(tǒng)計方法不同時寫道： “問題不在對錯，而是每種數(shù)據(jù)源各有優(yōu)劣,?！?/p>

不過這不一定是大多數(shù)國家之間存在差異的根源，因為許多國家都以同樣的方式計算死亡人數(shù),。意大利將任何患有新冠病毒患者的死亡視為由新冠病毒引起的死亡,，德國也是如此。

在美國,，醫(yī)生擁有更多的自主決定權(quán)：當(dāng)他們向疾控中心報告新冠死亡病例時,，他們被要求記錄患者是否“由于這種疾病而死”,。這很容易看到醫(yī)生如何判斷病人是死于例如心臟病發(fā)作或腦動脈瘤并未因新冠病毒死亡，因此不會如此報告,。

重要的是,，從現(xiàn)在開始的數(shù)月或數(shù)年后的數(shù)據(jù)分析可能會有所不同，目前在美國,，不論醫(yī)生認(rèn)定是否直接死于新冠病毒,，任何新冠病毒患者的死亡都被計入公開報告中的新冠死亡病例。

美國國立衛(wèi)生研究院國際中心（Fogarty International Center at the National Institutes of Health）的流行病學(xué)家塞西爾·維布德（CécileViboud）說：“我希望最終的新冠感染者死亡證明書能包括有過往疾病史,。但目前任何被檢測為陽性的死亡案例都被納入了美國死亡統(tǒng)計,。”

從長遠(yuǎn)來看,，如何判定真正的新冠病毒死亡案例,，會影響我們對這種病毒致命性的宏觀了解。目前各國都還沒有重視這一點(diǎn),。

復(fù)雜案例

當(dāng)患者尚未進(jìn)行新冠病毒檢測但是可疑病例時,，情況就更不清不楚。鑒于新冠病毒導(dǎo)致許多有過往病史的人死亡,，醫(yī)生仍需要認(rèn)定死亡原因,。

在流行病中，醫(yī)生很可能將負(fù)責(zé)病例的死亡歸因于還在探討的疾病,，即 偵測誤差（ascertainment bias）,。

海內(nèi)根說：“在流行病中，人們會認(rèn)為每一例死亡都與新冠病毒有關(guān),。但事實并非如此,。總的來說,，當(dāng)人們回顧病例說明并確定因果關(guān)系時,，他們意識到他們會高估與疾病相關(guān)的病例死亡率?！?/p>

海內(nèi)根說,，產(chǎn)生這種偏見的原因是，“有一種傾向于最壞情況的趨勢,。這是唯一傳遞給我們的信息,。”

2009年的H1N1大流行（豬流感）就是一個例子,。早期病例死亡率估值被夸大10倍以上,。即使在流行病爆發(fā)的10周內(nèi)，各國間的估值也相差很大,，在0.1％到5.1％之間,。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員有機(jī)會查看病例文檔并評估病例時,，實際的H1N1病例死亡率要低得多，僅為0.02％,。

海內(nèi)根說,，這不是自滿。但這可能是給某些國家報告極高死亡率拉響警鐘的解毒劑,。

隱藏的死亡

盡管計算方法可能導(dǎo)致夸大死亡率,，但另一個因素又會讓死亡率被低估。

這是 未被檢測但死于新冠病毒的病例帶來的問題,。當(dāng)衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)不堪重負(fù),，甚至是那些重癥患者也沒有被送往醫(yī)院接受檢測和治療時，這種情況就會發(fā)生,。這僅僅是因為沒有能力這樣做,。

在意大利倫巴第區(qū)的小鎮(zhèn)嫩布羅（Nembro），只有31人正式死于新冠病毒,。但一項研究發(fā)現(xiàn),，可能有更多人死于新冠病毒。這是因為今年的總死亡率（不僅是新冠病毒的死亡率,，而且是所有原因的死亡率）比去年同期高出四倍,。通常在上半年，嫩布羅大約有35人死亡,。今年有158人登記死亡,。

據(jù)推測，驟升的死亡人數(shù)源于未經(jīng)檢測和未被診斷的新冠病毒患者,?？捎玫牟〈矓?shù)量也可能起一定作用，因為醫(yī)療服務(wù)能力較弱的國家可能不得不更快地開始決定將哪些新冠患者作為治療重點(diǎn),。隨著有癥狀的人遠(yuǎn)離醫(yī)療系統(tǒng),，這可能導(dǎo)致更多的新冠患者死在社區(qū)但未被檢測（和統(tǒng)計）。

年齡因素有多大,？

除開新冠死亡的鑒定標(biāo)準(zhǔn)不同和未被檢測的人數(shù)不同,，還有其它影響各國疫情的因素。

意大利醫(yī)生提出一國的年齡特征是其中一個因素,。 2019年,，近四分之一的意大利人年齡在65歲以上，而中國只有11％,。截至3月中旬，意大利的總病死率為7.2％,，遠(yuǎn)高于中國在該流行病可比階段的2.3％的死亡率,。羅馬圣迭戈大學(xué)（Istituto Superiore di Sanità in Rome）的研究人員指出,，中國和意大利從零歲到69歲人群的死亡率有可比性。

不過在最年長的患者中,，意大利和中國差異明顯,。 意大利的70-79歲年齡組死亡率為12.8％，而中國為8％,。在80年歲以上的年齡段這種差異更明顯：意大利為20.2％,，中國為14.8％。研究人員指出,，造成這種差異的原因仍是謎,。

海內(nèi)根懷疑，造成意大利高死亡率的一個原因可能與病毒本身無關(guān),，而與細(xì)菌有關(guān),。在歐盟國家，意大利因抗生素抗藥性導(dǎo)致的死亡人數(shù)最高,。實際上,，歐盟因抗生素抗藥性導(dǎo)致的死亡總數(shù)中，意大利有三分之一,。盡管抗生素對病毒無能為力,，但病毒感染通常可以為繼發(fā)感染或細(xì)菌性肺炎等并發(fā)癥鋪平道路,。如果那樣的話由于細(xì)菌具有抗藥性而不能用抗生素治療,，那這可能是病人致死的原因，而非病毒本身,。

海內(nèi)根說：“這是整個故事中極為重要的一部分,，而且它在老年人中尤為普遍?！?

與年齡一樣,，人們的整體健康狀況也被認(rèn)為是另一個重要因素，有潛在健康問題的人更容易受新冠病毒傷害,。這可能起一定作用,，但這并不能解釋為什么有些國家報告的新冠病毒死亡人數(shù)要比其他國家多。例如意大利一直被列為世界上最健康的國家之一,，并且健康預(yù)期壽命比中國更長,。

未來一段時間， 確切了解新冠病毒的致命程度仍是棘手問題,。全球許多國家對新冠患者的檢測太慢,，導(dǎo)致可能永遠(yuǎn)無法獲得由新冠病毒造成的死亡人數(shù)的真實數(shù)據(jù)。

隨著時間的流逝， 臨床醫(yī)生最終可以查看案例記錄并找出導(dǎo)致每位新冠病毒患者死亡的原因,，對新冠病毒死亡率的統(tǒng)計準(zhǔn)確度可能會提高,。

就目前而言醫(yī)院里里里外外都是重癥患者，醫(yī)生和護(hù)士正在加班加點(diǎn)照顧他們,，臨床的仔細(xì)分析將不得不被擱置,。