摘要：膝反張是腦癱患兒的典型步態(tài)之一,，對其的治療多采用運(yùn)動療法和推拿按摩，取得了一定的效果,，但臨床可操作性差異明顯,。矯形器可以通過限制異常運(yùn)動，保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,，加強(qiáng)肢體的承重能力,，通過二點(diǎn)力學(xué)原理矯正肢體的畸形或防止畸形加重，改善患兒坐,、站和步行的能力,。近年來矯形器由于新的制作材料不斷問世及制作水平的不斷提高，已在臨床上廣泛應(yīng)用并取得較好效果臨床應(yīng)用效果顯示,，使用硬踝足矯形器可給患兒提供良好的髖,、膝對線與對位，增加踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,，減輕肌張力,。緩解痙攣，有效地改善步態(tài)功能,。

關(guān)鍵詞：膝反張,；腦性癱瘓；矯形器

Abstract：Knee hyperextension is one of the typical gait of cerebral palsy which is treated by Physical therapy and Traditional massage.However,the cIinical operation was poor．gait．Based on three-point mechanics principle,，orthosis can correct deformity or prevent deformity progression,。improve sitting,，standing and walking abilities and promote deveIopment of parlents through limiting abnoml motion，keeping joint stabisty,，and strengthening limb weight—bearing capability．patIents．Recently,。ankIe—foot orthdsis has been wideIy used for clinical treatment due to its deveIopment of manufacture materials and manufacture technique．Clinical appIication jndicates that ankIe—fool orthosis provides well alignment and paratope of hip and knee，enhances stability of ankie joint,，relieves muscuiar tension and spasm,，and effectively improves gait．

Keywords: knee hyperextension, Cerebral palsy; Orthopaedic implement

0  引言

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP,，簡稱腦癱)簡稱腦癱,，是指自受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動障礙及姿勢異常^【1】,，經(jīng)常伴有智力低下,、語言障礙、癲癇等并發(fā)障礙,。發(fā)病率1.8⁰/₀₀ ～4.0⁰/₀₀^【2】,。目前我國約有500萬～600萬腦癱患兒，因此腦癱成為繼小兒麻痹控制后一個主要肢體致殘疾病,，嚴(yán)重危害著兒童身心健康,。腦癱的發(fā)病是出生前后各種原因引起的腦損傷或發(fā)育缺陷，其中早產(chǎn),、核黃疸,、低體重、新生兒窒息,、缺氧缺血性腦病,、先天腦發(fā)育畸形、產(chǎn)傷等是其主要病因,。由于損傷的部位不同,，臨床表現(xiàn)也不同。腦癱常伴許多異常姿勢,，如頭背屈,、上肢屈曲握拳、髖關(guān)節(jié)屈曲,、膝反張,、足內(nèi)翻、足外翻,、尖足等,。膝反張是腦癱的典型步態(tài)之一，腦癱中發(fā)病率相對較高,，嚴(yán)重影響患兒的步行能力,，甚至使已能行走的孩子失去行走能力,。主要臨床表現(xiàn)是下肢肌力低，肌張力增高,，膝關(guān)節(jié)過伸,。。目前主要采用以運(yùn)動療法為主的綜合康復(fù)措施,，其中包括矯形器的應(yīng)用^【3】,。

矯形器是用于人體四肢和軀干等部位，通過生物力學(xué)原理的作用預(yù)防,、矯正畸形,，治療及補(bǔ)償功能缺陷的器械。隨著康復(fù)工程技術(shù)的發(fā)展和康復(fù)理念的深入,，矯形器腦癱康復(fù)方面的應(yīng)用越來越廣泛,，使用人數(shù)呈逐年上升趨勢。本文擬對小兒腦癱膝反張的發(fā)病原因,、傳統(tǒng)的物理治療方法及矯形器在治療膝反張中的應(yīng)用進(jìn)行探討和分析,。

1  問題的提出

問題一：腦癱患兒膝反張的原因及臨床表現(xiàn)有哪些？

問題二：矯形器在腦癱膝反張中的臨床應(yīng)用及效果,？

問題三：腦癱患兒膝反張的傳統(tǒng)物理治療方法有哪些？

2  問題的解決

2.1腦癱患兒膝反張的原因  膝反張又稱膝過伸（Knee overstension or hyperestension）或膝反屈畸形,，是在靜止直立或行走時呈膝過伸現(xiàn)象者,。正常時膝關(guān)節(jié)最大伸直度接近零度，超過零度即為膝反張,。小兒腦性癱瘓膝反張是由于股四頭肌在0°～15°之間缺乏控制,，在支撐相時不能主動維持膝的穩(wěn)定性，為此于足跟著地后會立即將身體前傾,，使重力線落在膝前方,，同時髖伸肌和踝跖屈肌收縮，將膝被動伸直來代償,，從而形成膝反張,。另一方面,，由于腓腸肌痙攣使患腿負(fù)重時不能產(chǎn)生體重轉(zhuǎn)移所必須的踝背屈,，為了“步行”，患者盡力屈髖使患側(cè)髖后凸,，由此也可形成膝反張,。腦癱兒膝反張的常見原因有^【4，5】：

膝前癱瘓或肌力低下 由于股四頭肌癱瘓或肌力低下,，腘繩肌減弱,，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定于伸直位,，負(fù)重時強(qiáng)迫后伸位行走。常見于共濟(jì)失調(diào)型,、肌張力低下型腦癱,。

膝后癱瘓或肌力低下 腘繩肌及小腿三頭肌均癱瘓或肌力低下，膝后包括關(guān)節(jié)囊,、韌帶等松弛引起膝反張,。常見于痙攣型、肌張力低下型腦癱,。

股四頭肌,、腘繩肌控制能力低下 膝關(guān)節(jié)的肌肉選擇性運(yùn)動控制能力差，缺乏同時收縮性,，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),，主要見于手足徐動型腦癱。

支撐相伸膝肌痙攣 股四頭肌張力過高尤其股直肌,，導(dǎo)致站立或支撐相僵直,，在前進(jìn)時軀干前屈，重力線落在膝關(guān)節(jié)前方,，促使膝關(guān)節(jié)后伸以保持平衡,。常見于痙攣型、強(qiáng)直型腦癱,。

跖屈肌痙攣或攣縮導(dǎo)致膝過伸 由于小腿三頭肌痙攣或攣縮使重力線落在膝關(guān)節(jié)前方,，代償性形成膝反張，常見于痙攣型腦癱,。

膝關(guān)節(jié)本體感覺障礙,，膝關(guān)節(jié)控制能力差 為了增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，使膝關(guān)節(jié)鎖定在后伸位而出現(xiàn)膝反張,，主要見于共濟(jì)失調(diào)型和手足徐動型腦癱,。

    另外，膝關(guān)節(jié)長期屈曲畸形,，導(dǎo)致髕韌帶松弛,，當(dāng)腘繩肌松解后出現(xiàn)膝反張，也是腦癱膝反張的常見原因,。

2.2膝反張的測量方法   膝關(guān)節(jié)的最大伸直度可以用標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)面X光照片,，正常時股骨大轉(zhuǎn)子與外踝之間連線經(jīng)過Ludloff三角形下面稍后，若經(jīng)過其前方則證實(shí)有膝反張,，可測出股骨長軸與脛骨長軸所行成的角度,。測量時臥位或俯臥位量角器應(yīng)以股骨外髁為軸心，固定臂與股骨縱軸平行，移動臂與脛骨縱軸平行進(jìn)行測量,，凡超過0°即為膝反張^【6】,。

膝反張程度可分為輕度10°以下，中度10°～30°,，重度30°以上^【2】,。

2.3 踝足矯形器的臨床應(yīng)用及效果   矯形器的主要作用為:①相對或嚴(yán)格制動，以保護(hù)病變部位,。②防止畸形的發(fā)展或嬌正畸形,。③支持癱瘓的肌肉，穩(wěn)定關(guān)節(jié),，以利活動或改善步態(tài),。④分擔(dān)重力負(fù)荷以減輕關(guān)節(jié)受力，保護(hù)關(guān)節(jié)并便于活動^【7】,。腦癱患兒由于肌張力增高,、膝反張、膝屈曲,、尖足,、足內(nèi)外翻、剪刀步等病癥,，不能保持正確的站立姿勢,，降低了其穩(wěn)定功能和運(yùn)動功能。腦癱患兒采用矯形器治療主要是抑制異常姿勢反射,，促進(jìn)正常姿勢運(yùn)動,，刺激淺表的感受器和固有感受器，從而改善步態(tài),，利于行走，改善立位平衡,，糾正膝過伸,，擴(kuò)大足與地面的接觸，穩(wěn)定距小腿關(guān)節(jié),，利于負(fù)重,，降低能量消耗，促進(jìn)患兒內(nèi)在因素的提高^【8】,。矯形器的設(shè)計(jì)主要利用三點(diǎn)力學(xué)原理,，在整個步態(tài)周期控制踝足復(fù)雜的運(yùn)動，穩(wěn)定關(guān)節(jié),，采用地面作用力控制方式,，利用與地面接觸產(chǎn)生的扭矩控制下肢。現(xiàn)在制作矯形器,，按照人體生物力學(xué)三點(diǎn)受力原理和動態(tài)力學(xué)要求設(shè)計(jì),，以防止,、矯治畸形和攣縮^【9】。

有研究對穿戴踝足矯形器前后患兒步行周期的測定結(jié)果顯示,，配帶踝足矯形器前后患兒步行速度和步長顯著提高,，穿戴踝足矯形器后步行速度明顯快于沒穿戴踝足矯形器前，步長明顯增大,，步頻減少^【10,11】,。張孝超等^【12】參照“日olden的功能步行分類”的定性評定，制定了可操作性的《使用矯形器前后日Olden功能分類結(jié)果比較》作為評價標(biāo)準(zhǔn),，對61 例腦癱患兒使用下肢嬌形器的效果進(jìn)行了研究,，其結(jié)果同樣證實(shí)了下肢矯形器具有降低下肢肌張力，控制膝反張,、膝屈曲,，糾正異常步態(tài)、保持正確的站立和行走姿勢的作用,。李潤潔^【13】和任書信^【14】分別使用“自擬配戴踩足嬌形器前后運(yùn)動功能評價表”和“配戴踩足矯形器前后尖足評定標(biāo)準(zhǔn)”對痙攣型腦癱患兒使用踝足矯形器的情況進(jìn)行研究,，也得出了在功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上適時借助嬌形器能在不同程度上改善患者肢體運(yùn)動功能、提高康復(fù)療效的結(jié)論,。有研究對使用與未使用踝足矯型器的遲緩型腦癱患兒進(jìn)行比較,，在治療前3個月。兩組獲得爬行至扶站的能力無明顯差異,，治療3個月后,，使用踝足矯型器的腦癱患兒步行能力明顯改善，提示踝足矯形器對遲緩型腦癱患兒步行能力的獲得很有幫助^【15】,。踝足矯形器可對患兒踝足的矢狀面,、冠狀面，水平面提供合理的運(yùn)動控制,。同時能較好地控制跖屈,，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減輕肌張力,，改善步態(tài)功能^【10】,。朱梅^【16】運(yùn)用推拿按摩、運(yùn)動療法配合穿戴踝足矯形器對53例腦癱合并膝反張的患兒進(jìn)行治療,，總有效率達(dá)94.3%,。表明通過正規(guī)治療大部分膝反張患兒都能達(dá)到正常或顯著進(jìn)步,，不過療程相對較長,，一般3個月以上才能見效，治愈需半年以上，所以她主張對待膝反張患兒要綜合康復(fù)治療,。

2.4 腦癱患兒膝反張的物理治療  腦性癱瘓膝反張最突出的臨床表現(xiàn)是肌張力增高,、肌力低下，膝關(guān)節(jié)過度反曲,，因此提高股四頭肌和腘繩肌肌力,，降低其肌張力，緩解腓腸肌痙攣,，抑制膝反曲是促進(jìn)患兒運(yùn)動功能改善的關(guān)鍵,。小兒腦性癱瘓的治療方法很多，針對膝反張采取推拿按摩,、運(yùn)動療法,，但以綜合性康復(fù)原則為主。

常用的運(yùn)動訓(xùn)練有以下^【16】：①蹲起訓(xùn)練,，下蹲時膝關(guān)節(jié)屈曲90°左右,，站立時膝關(guān)節(jié)應(yīng)140°～160°避免膝過伸。②俯臥位小腿屈伸訓(xùn)練,，提高腘繩肌肌力,，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。③單雙腿跪立訓(xùn)練,，有利于提高膝關(guān)節(jié)的控制能力,。④爬行訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)屈曲位,，有利于糾正反張,，同時增加膝關(guān)節(jié)的控制能力，協(xié)調(diào)其運(yùn)動功能,。膝關(guān)節(jié)屈伸,，足背屈的訓(xùn)練，提高伸肌力量,，協(xié)調(diào)拮抗肌的張力,。⑤小腿三頭肌牽伸及肌力訓(xùn)練，讓患兒前足放在小臺階上,，足跟放在地上，主要訓(xùn)練患兒放下足跟（牽拉腓腸?。┘疤崞鹱愀ㄌ岣唠枘c肌肌力）,，為擺動期最需要的力量訓(xùn)練。⑥搭橋訓(xùn)練,，增強(qiáng)伸肌力量,，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)伸展，矯正軀干前屈。⑦上下臺階訓(xùn)練,，對矯正膝反張及協(xié)調(diào)步態(tài)有較大的作用,，但應(yīng)注意要保持膝關(guān)節(jié)微屈。⑧負(fù)重站立訓(xùn)練,，可以配合綁帶或支具固定患兒的下肢,，避免患兒膝關(guān)節(jié)過伸，有利于提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,，增加本體感覺,。

也可以根據(jù)患兒不同的運(yùn)動能力，在不同的體位做不同的訓(xùn)練,，具體程序如下^【17】：①仰臥位訓(xùn)練屈髖屈膝,。強(qiáng)調(diào)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)有選擇性的屈伸,，并保持充分踝背屈,。髖關(guān)節(jié)不外展、外旋,，并抑制膝伸肌痙攣,。②仰臥位在伸髖情況下訓(xùn)練屈膝。強(qiáng)調(diào)屈膝,、并充分踝背屈,，控制踝跖屈。③俯臥位訓(xùn)練主動性屈膝,。強(qiáng)調(diào)患側(cè)髖關(guān)節(jié)不屈曲,。④膝四點(diǎn)跪位、膝兩點(diǎn)跪位：膝四點(diǎn)跪位強(qiáng)調(diào)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收,，雙膝一肩寬,，屈髖、屈膝,、膝關(guān)節(jié)負(fù)重,、踝背屈。上肢保持肩關(guān)節(jié)前屈,、肘關(guān)節(jié)伸展,、前臂旋后、腕關(guān)節(jié)完全背屈,。膝兩點(diǎn)跪位強(qiáng)調(diào)雙膝一肩寬,、伸髖屈膝、膝關(guān)節(jié)負(fù)重,。⑤坐位時,，訓(xùn)練主動將患腿交叉放在健腿上,，強(qiáng)調(diào)屈髖屈膝，踝背屈,。不應(yīng)用健手拉患腿,。⑥站立期，訓(xùn)練患腿不提髖,，膝關(guān)節(jié)放松情況下進(jìn)行屈膝邁步,。強(qiáng)調(diào)在骨盆不上提的情況下屈膝。⑦站立期,，訓(xùn)練患側(cè)腿伸髖屈膝,，用健腿站立。強(qiáng)調(diào)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收,、伸髖屈膝,。⑧站立期，訓(xùn)練患者腿交叉站立,。強(qiáng)調(diào)患腿在前并微屈抵在健膝之前

運(yùn)動療法應(yīng)注意肌力的訓(xùn)練和姿勢的矯正,。姿勢的矯正如尖足、軀干前屈,，在姿勢未得以矯正,，伸肌痙攣未得以緩解之前，不能進(jìn)行步行訓(xùn)練,，必要時應(yīng)佩帶矯形器以保證膝穩(wěn)定,。對10°以下膝反張，有利于穩(wěn)定膝關(guān)節(jié),，不需矯正,。治療時不要單純的看待每一肌肉或是關(guān)節(jié)活動，而要針對功能進(jìn)行訓(xùn)練,。

按摩則主要以穴位點(diǎn)按為主,，膝為筋之府，肝主筋,，腎主骨,。膝反張的取穴原則主要是循經(jīng)取穴和局部取穴，常選用的穴位有髀關(guān),、伏兔,、梁丘、犢鼻,、血海,、陰陵泉、陽陵泉（筋會）,、委中,、承山、足三里,、懸鐘（骨會）等,，用拇指指腹點(diǎn)按以上穴位，并根據(jù)肌力與肌張力的強(qiáng)弱,，酌情用力,。對穴位所在肌肉肌力較低，用重刺激,；對穴位所在肌肉張力高,，用輕手法，以舒筋活絡(luò),。操作如下^【18】：患兒仰臥位,，下肢微屈，膝下墊一軟枕,，以一手拇指螺紋面及余四指屈曲成弓狀,，拿捏或肉髕骨周圍，膝部周圍的軟組織,。力度由輕到重,，再由重到輕，反復(fù)操作2-3分鐘,。再用拇指推法,，在膝關(guān)節(jié)周圍的足三陽經(jīng)及足三陰經(jīng)的循行路線施術(shù)，反復(fù)操作3-5遍,?；純涸匐p下肢伸直，用雙手或單手握壞不,，向膝關(guān)節(jié)處推壓或擠壓1-3分鐘,。還可以施以擦法，從腘窩處開始擦雙側(cè)副韌帶,、擦雙側(cè)膝眼及髕骨周緣,，以透熱為度。

3 討論  

腦癱患兒因?yàn)榇竽X在尚未成熟階段受到損傷和創(chuàng)傷,，引發(fā)了非進(jìn)行性,、永久性的中樞性運(yùn)動障礙，由于肌肉痙攣,、肌肉平衡缺失,，影響了肌肉縱向生長，從而導(dǎo)致出現(xiàn)肌肉固定性攣縮,、肌肉及骨骼變形,、關(guān)節(jié)畸形,、運(yùn)動功能障礙、姿勢的異常運(yùn)動發(fā)育,、反射異常,、肌張力異常等畸形病征^【19】。矯形器的持續(xù)牽拉和保持等動作刺激了皮膚,、肌肉,、肌腔、韌帶的本體感受器,，使大腦皮質(zhì)不斷地接受本體的感受沖擊,，大腦中樞因而發(fā)出信息興奮神經(jīng)，促進(jìn)生長發(fā)育和運(yùn)動功能的恢復(fù),，消除和阻止肌肉,、肌健、關(guān)節(jié)的攣縮,、改善關(guān)節(jié)活動度,，從而有助于緩解肢體及軀干拮抗肌痙攣，降低肌張力,，抑制足的原始反射,，增加彈性，恢復(fù)肌體功能,，有利于立直,、翻下、平衡反射的出現(xiàn)^【12】,。合適的矯形器,，可降低雙下肢各關(guān)節(jié)肌肉的緊張度，改善固化了的運(yùn)動模式,，增強(qiáng)代償和輔助失去的功能,，維持對體質(zhì)量的支撐與穩(wěn)定，控制不隨意運(yùn)動和不自主的關(guān)節(jié)運(yùn)動,

對小兒腦性癱瘓膝反張的推拿按摩主要運(yùn)用了中醫(yī)按摩的捏,、推,、拿、彈,、拔,、叩擊法以緩解緊張的肌肉，降低肌張力,提高肌力,，亦是應(yīng)用不同手法作用于患兒體表的有關(guān)部位, 以經(jīng)絡(luò)循行部位肌肉走行方向?yàn)橐罁?jù),，沿循行部位進(jìn)行推拿，通過反射作用,引起生理的變化,，起到疏通經(jīng)氣,、通經(jīng)活絡(luò),，矯正異常姿勢、促進(jìn)正常運(yùn)動的作用,。推拿按摩無副作用,兒童易于接受,無痛苦,使用簡便,是目前一種理想的治療方法,。

運(yùn)動療法主要以膝四點(diǎn)跪位、膝兩點(diǎn)跪位訓(xùn)練,，仰臥位屈髖屈膝訓(xùn)練以及控膝訓(xùn)練等為主，抑制異常姿勢,，促進(jìn)正常姿勢的發(fā)育,。以上諸法并用,相輔相成, 促進(jìn)腦性癱瘓患兒膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。通過研究表明, 單一的治療不能使小兒腦性癱瘓膝反張整體功能恢復(fù), 小兒腦性癱瘓膝反張的康復(fù)應(yīng)是全身心和綜合性的,，除以上手法治療,還應(yīng)該配合以長期大量的運(yùn)動療法及作業(yè)療法,以提高患兒的運(yùn)動能力和生活能力,。治腦治癱, 標(biāo)本兼顧，全方位運(yùn)動療法, 家長的參與, 院內(nèi)康復(fù)與院外(家庭,、社區(qū)) 結(jié)合長期訓(xùn)練至關(guān)重要,。

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