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支氣管鏡技術(shù)雖然是一項操作性極強的技能，但卻是建立在肺支氣管樹解剖結(jié)構(gòu)和胸部CT影像學(xué)的基礎(chǔ)之上,。如果沒能熟練掌握肺支氣管樹解剖結(jié)構(gòu)和胸部CT影像學(xué)表現(xiàn),，即便你站在支氣管鏡檢查這一高度，也是籠罩在迷霧里,，看不清前進的方向,。只有掌握了這兩項基本技能，我們才能心里有數(shù),，才能把注意力轉(zhuǎn)移到支氣管鏡上,。 
圖1-1
首先，我們了解下肺臟的解剖結(jié)構(gòu)（見圖1-1）,，除了我們熟知的左兩葉,，右三葉外，作為呼吸介入醫(yī)師至少且必須掌握肺的18個葉段的命名和結(jié)構(gòu)分布,。
從表1我們可以看出右肺有10個肺段,，而左肺有8個肺段，這不僅僅是因為左肺少了一個肺葉,，而是因為左肺的尖后段融合成了一個肺段,，左肺內(nèi)基底段的缺如（可以理解為被心臟占據(jù)了）。此外還需要注意的是左肺只有兩葉，左上葉包括了左固有上葉（尖后段+前段）以及左舌葉（上舌段+下舌段）,，舌葉并非獨立的肺葉,，但從解剖位置上我們習(xí)慣把左舌葉與右中葉相對應(yīng)。從命名上盡量保持左右對稱,，讓初學(xué)者在識別肺葉段時理清頭緒,，不混亂。聞其名,，我們還要識其人,，熟悉了肺的18個肺段的命名，我們來看下它們在肺葉上具體是如何分布的,。認(rèn)識肺葉段的解剖位置,，我們需要一點空間想象力，把左右肺投射到自己身體內(nèi)部,，用自己的側(cè)身位置分別對應(yīng)于左右肺的外側(cè)面,，然后在熟悉左右肺的縱膈面。
從圖1-2中我們不難發(fā)現(xiàn)肺段的命名完全是根據(jù)其空間方位：尖,、后,、前，上,、下,、內(nèi)、前,、外,、后等等。我們知道右肺中葉和左肺舌葉在解剖位置上及其相似,，但其肺段命名略有不同,，后面我們會介紹到其內(nèi)鏡下支氣管開口的特點,，上舌段相對于中葉外側(cè)段,，下舌段相對應(yīng)于中葉內(nèi)側(cè)段（口訣：外上內(nèi)下），這與它們命名順序也是符合的,。背段雖然屬于下葉,，但是它的位置很靠上,，在CT層面上，上葉還未消失,，背段就早已出現(xiàn),，同時由于葉間裂的緣故，背段較易分辨,。在記憶方面,，下葉的背段類似于上葉的尖后段,，都是通氣血流比較高的肺段，也是結(jié)核,、活檢后氣胸好發(fā)部位,。
下葉基底段分段相對復(fù)雜，但是根據(jù)其內(nèi)前外后四個方位命名順序,，我們知道內(nèi)基底段（左肺是內(nèi)基底段缺如）是比較貼近縱膈，其他肺段比較遠離縱膈,，并按前,、外、后的位置分布,，好比是貓掌的肉墊,，前、外,、后基底段相當(dāng)于帶爪子的肉墊,，內(nèi)基底段相當(dāng)于掌心的肉墊（實際上內(nèi)基底段占據(jù)的空間比較小）,，左下肺內(nèi)基底段缺如,，所以僅有三根帶爪子的肉墊，按前外后的順序排列,。下面我們將利用透視能力,，穿透胸廓，來認(rèn)識下支氣管樹上各肺段開口位置分布,，圖1-4是我們經(jīng)常用到的支氣管樹解剖示意圖,，是我們講解的重點。
學(xué)過初中政治都知道我黨的基本路線核心內(nèi)容：一個中心,，兩個基本點,。那么支氣管樹解剖示意圖就是我學(xué)習(xí)支氣管鏡的中心，另外兩個基本點分別是胸部CT與鏡下支氣管開口解剖表現(xiàn),。以支氣管樹為中心,，分別向CT與鏡下表現(xiàn)拓展聯(lián)系，并將三者融會貫通,，方可大成,。認(rèn)識肺段開口在支氣管樹上的分布，現(xiàn)在我們把視角留給我們既看不見又能看得見的X射線（看不見因為它的波長遠低于可見光,，看得見是因為它為我們帶來了X線透視和CT影像學(xué)）,。作為一名呼吸介入醫(yī)師，對于病灶在胸部CT層面上的定位尤為重要,，前面我們學(xué)習(xí)肺段的解剖位置,，肺段在支氣管樹上的開口位置,，那么肺段在CT各層面分布是如何？
認(rèn)識肺段在胸部CT各層面的分布,，我們有必要對肺段開口在胸部CT各層面的分布作進一步的了解,。這對于病灶在支氣管樹上的分布至關(guān)重要，在CT閱片時,，我們需要薄層CT來對病灶在支氣管樹上的位置定位,，不論是從病灶延伸至段支氣管開口，還是從段支氣管開口延伸至病灶,，首先我們要做的就是對段支氣管開口在CT上的分布和表現(xiàn)作一了解,。應(yīng)該說是有了薄層CT的發(fā)展，我們近乎可以動態(tài)追蹤病灶,，并進行精確定位,，也同樣得益于薄層CT，虛擬導(dǎo)航技術(shù)得以應(yīng)用,。因此呼吸介入技術(shù)離不開胸部CT影像學(xué),，呼吸介入醫(yī)生必須認(rèn)識到胸部CT在介入中的重要價值。下面我們來認(rèn)識下段支氣管開口在CT上分布特點,。
CT圖組1-8（溫馨提示：以上圖片需和視頻一一結(jié)合起來）
有了前面的肺臟解剖和胸部CT影像學(xué)的理論鋪墊,，就好比為我們插上了飛翔的雙翼。現(xiàn)在就讓我們在錯綜復(fù)雜的支氣管樹內(nèi)翱翔,，一探氣道腔內(nèi)的奧秘,。在進行支氣管鏡操作之前，我們還需了解下支氣管鏡的結(jié)構(gòu)及其基本操作動作,。
圖3-1 支氣管鏡構(gòu)成部件（型號1T260,，外徑5.9mm）以下三個操作支氣管鏡的基本動作，對于支氣管鏡初學(xué)者而言非常重要,，必須反復(fù)練習(xí)：單手（一般為左手）上下操作支氣管鏡,，使之先端部向前推進和向后撤回； 左手拇指操作支氣管鏡手柄控制桿,，使支氣管鏡先端部上下前后活動,； 通過旋轉(zhuǎn)手腕來使支氣管鏡先端部同步向左或向右轉(zhuǎn)動。
第二個需要在握住支氣管鏡手柄的同時，學(xué)會調(diào)整控制桿：支氣管鏡先端部會向預(yù)想方向反方向活動,，即下壓控制桿,，支氣管鏡先端部向上翹起見圖3-2上推控制桿,，支氣管鏡先端部向下彎曲見圖3-3，不論上推還是下壓控制桿,，吸引閥和活動的先端部始終在一個平面,，借此可用來氣道內(nèi)定位。第三個動作容易犯錯,，特別是對于初學(xué)者來說,，操作者應(yīng)該握住手柄，通過旋轉(zhuǎn)手腕來實現(xiàn)支氣管鏡向左或向右旋轉(zhuǎn),，同時需保持鏡身垂直,，不要讓支氣管鏡彎曲，接近患者的鼻子和嘴,，這樣容易造成支氣管鏡扭曲而損壞,。
圖3-2 下壓控制桿使得先端部向上翹起,，最大可彎曲角度180°
圖3-3 上推控制桿使得先端部向下彎曲,，最大可彎曲角度135°可彎曲支氣管鏡檢查通常是經(jīng)口或經(jīng)鼻進入氣管。熟悉口和鼻的正常解剖和病理對于支氣管鏡順利進入氣管是非常重要的,。當(dāng)然,，對于咯血和喘息的患者行支氣管鏡檢查時需要對其上呼吸道進行仔細(xì)評估。
鼻 鼻腔的內(nèi)壁為鼻中隔,，鼻腔道的外側(cè)壁有3個呈階梯狀排列并伸入鼻腔內(nèi)的骨性突起,，稱為鼻甲。 各鼻甲的上緣連接于鼻腔外側(cè)壁,，游離緣向下方懸垂于鼻腔內(nèi),。在各個鼻甲的外下方，分別形成上,、中,、下三個鼻道。通?？蓮澢夤茜R可經(jīng)過下鼻道進入鼻后孔,。 初學(xué)者要重視學(xué)習(xí)鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)，才能較為熟練通過鼻腔較為空曠的腔隙,，到達咽喉部,。 但如果下鼻道無法通過時，亦可選擇中鼻道進入鼻后孔,。如果仍無法通過則只有改用口腔進入,。聲門 聲門是整個呼吸道最狹窄的地方，對于初學(xué)者來說,，過聲門有時是一道坎,。聲門解剖圖如下： 圖4-4 聲門解剖（來源醫(yī)學(xué)美圖）對于比較安靜,、配合的病人，聲門常處于開放狀態(tài),，過聲門相對容易些,。如果是劇烈咳嗽、屏氣,、吞咽,、不配合的病人，聲門常處于關(guān)閉狀態(tài)的,，此時過聲門是比較困難的,。當(dāng)聲門關(guān)閉時，聲門后聯(lián)合仍會有小間隙,，此時從此仍可通過,，具體過困難聲門步驟見下圖：第1步：快靠近會厭軟骨時，左手拇指上推操作桿,，鏡子先端部下壓,，抵住咽后壁，下送,；第2步：進入會厭區(qū)后,，拇指下壓操作桿，鏡子先端部上抬,，抵住會厭軟骨,，下送貼近聲門；第3步：抵住閉合的聲帶時,，拇指上抬操作桿,，鏡子先端部下壓，抵住聲門后聯(lián)合,，從而進入氣管,。氣管和支氣管 用支氣管鏡測量活體成人氣管長度，男性平均13.6 cm,，女性12.11 cm,；氣管橫徑成年男性平均2.01 cm，女性平均1.79 cm,，深吸氣時,，管徑可擴張，深呼氣時,，管徑則收縮,。 氣管在隆突處分為左右支氣管（一級支氣管），左右主支氣管之間的角度一般為65-80°,，平均70°,。右主支氣管較為粗短直,，平均長度男性2.1 cm，女性1.9 cm,，與氣管中軸延長線夾角為25-30°,，左主支氣管相對細(xì)長且更趨于水平位，平均長度：男性4.8 cm,，女性4.5 cm,，與氣管中軸延長線夾角為40-50°。左主支氣管長度約為右主支氣管長度的2.5倍,。 好了現(xiàn)在開始支氣管樹各段開口的內(nèi)鏡下表現(xiàn)吧,！
支氣管鏡視頻
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