肺痿肺癱咳嗽上氣病脈證治第七  

    問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿,，肺痿之病,，從何得之，師曰,，或從汗出,，或從嘔吐，或從消渴,，小便利數(shù),，或從便難，又被快藥下利,，重亡津液故得之,。

    熱在上焦二語，為仲師所常言（見下五藏風(fēng)寒積聚篇）茲特借此發(fā)問,，以研求肺痿所從來,，夫既稱熱在上焦，便當(dāng)知上焦在人體中居何部位,，焦字究屬何義,，固不當(dāng)如庸工所言三焦有名而無形也，盡上焦在胸中,，即西醫(yī)所謂淋巴斡,，為發(fā)水成汗輸出毛也作用,，中焦在胃底即西醫(yī)所指誶肉，中醫(yī)即謂之脾陽,，為吸收小腸水液,，由上焦輸入肺藏作用，散布未盡之水液,，乃由肺下降,，由腎藏注膀胱，是為下焦,，合上中下三部觀之,，方顯出焦字之義。譬之釜中煮飯蒸氣上浮,，其飯始干,，蒸氣化水，仍回于下,，釜底之飯,，久久而焦可見焦之為義，為排泄水液之統(tǒng)名,，而排泄作用,，實(shí)由于少陽膽火，師言熱在上焦,，因咳為肺痿,，便可知病由燥熱矣。故仲師歷舉燥熱之病由經(jīng)答之,。曰或從汗出者,，肺主皮毛，呼吸與之相應(yīng),，太陽表汗,，由肺外出皮毛，汗出太多,，則肺藏燥,，曰或從嘔吐者，嘔吐為膽胃上逆,，膽胃氣燥,，則上灼肺藏，肺藏之液與之俱涸,，曰或從消渴者,，消則膽火逼水液而泄出腎膀，渴則胃中熱而引水自救，隨消隨渴,，則肺藏之液以涸,，曰小便利數(shù)者，肺為水之上源,，水從下焦一泄無余,，則上源告竭，曰或從便難又被快藥下利重亡津液者,，大腸與肺為表里,，大腸燥則肺藏與之俱燥，以視肺癰,，但有虛實(shí)之別耳,，故治此證者，火逆之麥門冬湯,，肺癰之千金葦莖湯,，并可借用。仲師固未出方治也,。按內(nèi)經(jīng)云,，肺熱葉焦，則生痿壁,，盡上源絕則下流涸，津液枯燥,，不濡筋脈,，而兩足攣急，此因痿成擘之證,，予于沉松壽親見之,，盡始則病后能食，繼則便難,，終則腳攣急,，故治痿屬取陽明也（章次公在紅萬字會治痿證，用大承氣及鮮生地,、玉竹,、知母等味重劑，五劑而瘥,，是時重證者為虛扶搖,，痞者始則兩足不能移動，繼則自行走去,，盡步膻如常矣）曰寸脈數(shù),，其人咳，口中反有濁唾涎沫者，何師曰,，肺痿之病,，若口中辟辟燥咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù),，此為肺壅,，咳吐膿血，脈數(shù)虛者為肺痿,，數(shù)實(shí)者為肺壅,。

    上文但舉肺痿病，由然猶未詳,，肺藏燥熱之脈何如也,，曰：寸口脈數(shù)，熱在肺也,，曰其人咳,，氣上逆也，脈數(shù)而氣逆,，病當(dāng)口燥乃口中反有粘膩之司唾涎沫,，可見肺藏之津液被燥氣蒸逼，患化痰涎,，故可決為肺痿,，所以別于肺壅者，以其津液隨熱外泄而不內(nèi)閉也,，至于口中辟辟作聲,，燥咳無津，每咳則胸中隱隱作痛,，便可決為肺癰者,，壅也，盡此證肺絡(luò)為外邪壅塞,，變而生熱,，熱傷血滯，因而成癰,，風(fēng)襲于肺故咳,，血變成脹，故胸中隱隱作痛,，血絡(luò)壅則營分熱度增高,，故脈數(shù)，肺中熱變血腐,，故咳吐膿血,，要之肺痿之與肺壅,，皆出于熱，不過為虛實(shí)之辨,，故脈數(shù)相似,，浮而虛者為痿，滑而實(shí)者為壅也,。

    問曰,，病咳逆，脈之何以知其為肺壅,，當(dāng)有膿血,，吐之則死，其脈何類,，師曰寸口脈浮而數(shù),，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱,，浮則汗出,，數(shù)則惡寒，風(fēng)中于衛(wèi),，呼氣不入,，熱過于營，吸而不出,，風(fēng)傷皮毛,，熱傷血脈，風(fēng)舍于肺,，其人則咳,，口干喘滿，咽燥不渴,，多吐濁沫，時時振寒,，熱之所過,，血為之凝滯，畜結(jié)壅膿,，吐如米粥,，始蔭可救，膿成則死,。

    咳逆之證有痰飲,，有風(fēng)邪，有水氣,，所以決定為肺壅者,，要有特異之脈證，肺壅之死證，固以吐膿血為最后一步,，要其最初病因則甚輕,，揆仲師所舉脈證，特為中風(fēng)之證,。其脈浮,，發(fā)熱自汗惡寒，此宜桂枝湯以發(fā)之者也,，今曰寸口脈浮而數(shù),，泛則為風(fēng)，數(shù)則為熱,，則汗出,，數(shù)則惡寒，風(fēng)中于衛(wèi),，呼氣不入,，熱過于營，吸而不出其與太陽中風(fēng)發(fā)熱汗出鼻鳴干嘔者何異,?；蛟缬霉鹬园l(fā)其汗，宜必?zé)o肺壅之病,，惟其失時不治,，改風(fēng)熱內(nèi)陷肺藏，久久寢成肺壅,，究其所以然,，風(fēng)傷皮毛，則內(nèi)含于肺,，熱傷肺絡(luò),，則變?yōu)榭人裕跻娍诟纱瓭M,，咽燥不渴,，多唾濁沫時時振寒，雖非若前此之桂枝湯證,，茍能清燥極肺,，其病猶易愈也，惟其熱變肺藏,，肺中血絡(luò)凝阻,，若瘡瘍?nèi)唬涫家匝j(luò)不通而痛,，痛之不已,，遂至蒸化成膿,，吐如米粥，則內(nèi)壅已成,，始崩尚有方治,，膿潰則萬無一生，此肺壅之大略也,。

    上氣面浮腫,，肩息，其脈浮大,，不治,，又加利，尤甚,。

    上氣喘而躁者,，此為肺脹，欲作風(fēng)水,，發(fā)汗則愈,。

    腎不納氣，則氣上沖,，肺氣壅塞,，則氣亦上沖，但面浮腫,，則痿黃而不澤,，肩息則氣短而不伸，加以浮大之脈,，則陽氣將從上脫,，故曰不治，又加下利,，則陽脫于下也,，此上氣以肺腎兩虛而不治者也，若夫喘逆而躁疾,，則為肺實(shí),，而脹為風(fēng)遏太陽寒水不能外達(dá)皮毛之證，欲作風(fēng)水則為風(fēng)水未成,，盡風(fēng)水既成必至一身盡腫,，此證獨(dú)無,，故曰發(fā)其汗,，即愈，麻黃加術(shù)湯,、越婢湯,、小青龍湯,，俱可隨證酌用此上氣以肺實(shí)而易愈者也。

    肺痿吐涎沫而不咳者,，其人不渴必遺尿,，小便數(shù)，所以然者,，以上虛不能制下故也,，此為肺中冷，必弦多涎唾,，甘草干姜湯以溫之,，若服湯已渴者，屬消渴（甘草干姜湯方,，甘草四兩炙,，干姜二兩炮，上咀,，以水三升,，煮取一升五合，去滓,，分溫再服）痰之言萎,，若草木然，烈日暴之,，則燥而萎,，水澤漬之，則腐而萎,，本條吐涎沫而不渴之肺痿,，與上燥熱之肺痿要自不同，所謂不渴必遺尿,，小便數(shù)者,，上無氣而不能攝水也，氣有余即是火氣不攝水,，則肺中無熱,，可知然，則仲師所謂肺中冷實(shí)為肺寒,，眩為水氣上冒,，多涎唾，則寒濕在上也,，故宜甘草干蓋子湯以溫之,，陳修園以為冷淡之，冷不可以不然,，服湯已而渴者,，何以屬燥熱之消渴也,，便可知甘草干姜方治專為寒，肺痿設(shè)矣,。又按傷寒太陽篇,，干姜甘草湯治，誤用桂枝湯發(fā)汗,、傷其脾陽,，而手足見厥冷而設(shè)，故作干姜甘草湯以復(fù)其陽,，便當(dāng)厥愈足溫,，但治厥倍干姜，治痿倍甘草耳,，此亦虛寒用溫藥之明證也,。（此方治寒肺痿，要為升發(fā)脾精上滋肺藏而設(shè),，章次公云）

    咳而上氣,，喉中水難聲，射干麻黃湯主之

    射干麻黃湯方

    射干三兩    麻黃,、生姜各四兩    細(xì)辛,、紫菀、款冬花各三兩    大棗七枚    半夏半升     五味子半升

    右九味以水一斗二升,，先煮麻黃兩沸,，去上沫，內(nèi)諸藥煮取三升,，分溫三服,。

    太陽水氣，不能作汗外泄,，則留著胸膈而成寒飲,，飲邪上冒則為咳，胸有留飲吸入之氣不順,，則為上氣,，呼吸之氣引胸膈之水痰出納喉間，故喉中如水難聲,，格格而不能止,，此固當(dāng)以溫藥和之者也，故射干麻黃湯方治,，麻黃,、細(xì)辛、半夏、五味子并同小青龍湯,，惟降逆之射干，利水之紫菀（本草有云,，能通小便）散寒之生姜,，止咳之款冬，和中之大棗,，則與小青龍湯異,，究其所以然，咳而上氣之證,，究為新病,，不似痰飲之為痼疾，及時降氣曳水開肺散寒,，尚不至寢成痰飲,，外此若細(xì)辛之治咳，五味之治氣衛(wèi),，生麻黃之散寒,，生半夏之去水，不惟與小青龍湯同,，并與苓甘五味姜辛半夏湯同,，可以設(shè)立方之旨矣。

    咳逆上氣,，時時吐濁,，但坐不得眠，皂莢丸主之

    皂莢丸方

    皂莢八兩刮去皮蹶炙   蜜丸梧子大,，以棗膏和湯服三丸,，日三夜一服。

    上節(jié)云,，咳而上氣,，是不咳之時，其氣未必上沖也,，若夫咳逆上氣,，則喘息而不可止矣，此證惟背雍疊被六七層,，尚能垂頭而睡,，倘疊被較少，則終夜嗆咳,，所吐之痰黃濁膠粘,，此證予于宜統(tǒng)二年侍，先妣邢太安人病親見之,。先妣平時喜食厚味,，又有煙癖,，厚味被火氣蒸灼，因變濁痰,，氣吸于上,，大小便不通，予不得已,，自掣皂莢丸進(jìn)之,，長女昭華煎棗膏湯如法盡夜四服，以其不易下咽也,，改丸如綠豆大,，每服九丸，凡四服,，浹晨而大小便通,，可以去被安睡矣（后一年，聞晉鄉(xiāng)城北朱姓老婦,，以此證坐一月而死,，可惜也）

    咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之,，咳而脈沉者,，澤漆湯主之

    厚樸麻黃湯方

    厚樸五兩   麻黃四兩    石膏如雞子大    杏仁半升  半夏半升   干姜、細(xì)辛各二兩    小麥一升    五味子半升

    上九味以水一斗二升,，先煮小麥?zhǔn)?，去滓，納諸藥煮取三升,，溫服一升,，日三服。

    澤漆湯方

    半夏半升   紫參一本作紫菀    生姜,、白前各五兩   甘草,、黃芩、人參,、桂枝各三兩   澤漆三升以東流水五斗煮取一斗五升 澤漆即大戟苗性味功用與大戟相同,，今泥上藥肆無此藥即用大戟可也

    上九味咀，內(nèi)澤漆湯中煮取五升,，溫服五合,，至夜盡

    咳而脈浮，水氣在胸膈間,，病情與痰飲同,，咳而脈沉，水氣在肩下，病情與痰飲異,，惟病原等于痰飲,，故厚樸麻黃湯方治，略同小青龍湯,，所以去桂枝,、芍藥、甘草者,，桂芍甘草為桂枝湯方治，在傷寒論中,，原所以扶脾陽而泄肌腠,，中醫(yī)所謂脾陽即西醫(yī)謂腑，在胃底,，為吸收小腸水氣發(fā)舒津液作用,，屬中焦，此證咳而脈浮,，水氣留于胸膈,，胸中行氣發(fā)水作用，西醫(yī)謂之淋巴斡,，中含乳糜,，屬上焦，去桂芍甘草加厚樸者,，正以厚樸去濕寬胸,，能疏達(dá)上焦太多之乳糜故也。人體之中,，胃本燥熱,，加以胸膈留飲，遏而愈熾,，所以加石膏者,，清中脘之熱，則肺氣之下行者順也,，所以加小麥者,，咳則傷肺，飲食入胃,，由脾津上輸于肺,，小麥之益脾精，正所以滋肺陰也（婦人藏燥,，悲傷欲哭,，用甘參大棗，悲傷欲哭，屬肺虛,，三味皆補(bǔ)脾之藥,，可為明證也）此厚樸麻黃湯大旨，以開表蠲飲為主治者,，惟病原異于痰飲,，故澤漆湯方治，君行水之澤漆（本草利大小腸,，治大腹水腫）而去水之生半夏,、利水之紫菀佐之（原作紫參非）咳在上則肺熱不降，故用黃芩以清之,，白前以降之,，水在下則脾藏有寒，故用生姜以散之,，桂枝以達(dá)之,，水氣在下則胃氣不濡，故用人參甘草以益之,，此澤漆湯大旨,，以去水肅肺和胃為主治者也。

    火逆上氣,，咽喉不利,，上逆下氣，麥門冬湯主之

    麥門冬湯方

    麥門冬七升   半夏一升   人參,、甘草各二兩    粳米三合

    上六味以水一斗二升,，煮取六升，溫服一升,，日三夜一服,。

    火逆一證，為陽盛極陰,，太陽篇所謂誤下燒針因致煩燥之證也,，盡此證胃中津液先虧，燥氣上逆,，傷及肺藏,，因見火逆上氣，胃中液虧,，則咽中燥,，肺藏陰傷，則喉中梗塞,，咽喉所以不利也,，麥門冬湯,，麥冬、半夏以潤肺而降逆,，人參,、甘草、粳米,、大棗以和胃而增液,，而火逆可愈，喻嘉言不知肺胃同治之法,，漫增清燥極肺湯,，則不讀書之過也。

    肺壅,，喘不得臥,，葶藶大棗瀉肺湯主之

    葶藶大棗瀉肺湯方

    葶藶熬令黃色搗丸如彈子大    大棗十二枚

    上先以水三升煮棗取二升，去棗,，內(nèi)葶藶煮取一升,，頓服,。

    咳而胸滿,，振寒，脈數(shù),、咽干,，不渴，時出蜀唾腥臭,，久久吐膿如米粥者,，為肺壅，桔梗湯主之（桔梗湯方,，桔梗一兩,，甘草二兩，上以水三升,，煮取一升,，分溫再服，則吐膿血也）肺為主氣之藏,，風(fēng)熱壅阻肺竅,，吸氣不納，呼氣不出,，則喘,，喘急則欲臥不得，疊被而倚息,，證情與但坐不得眠之咳逆上氣者相近,。

    但不吐蜀耳,，壅膿未成，但見脹滿,，故氣機(jī)內(nèi)閉而不順,，此證與支飲不得息者，同為肺滿氣閉,，故宜葶藶大棗瀉肺湯,，直破肺藏之變結(jié)，用大棗者,，恐葶藶猛峻,，傷及脾胃也（此與皂莢丸用棗膏湯同法）至如咳而胸滿，盡即喘不得臥之證,，見于內(nèi)藏者,，熱郁于肺，皮毛開而惡風(fēng),，故振寒,，血熱內(nèi)熾，故脈數(shù),，肺液被風(fēng)熱灼爛,，故咽干，口多涎沫,，故不渴,，要其使明，胸中便隱隱作痛,，時出蜀唾腥臭,，至于失時不治，吐膿如米粥,，則肺壅已成,。桔梗湯方治，桔梗開泄肺氣,，兼具滑澤之針性,，以去滋垢，倍甘草以消毒,，使膿易吐出,，而壅自愈矣。排膿湯之用桔梗,，亦即此意,，劇者赤小豆當(dāng)歸散，亦可用之,，熱重者,，千金葦莖湯亦可用之,，葦莖即蘆根，瓜辨不知何物,，許半龍,、章次公俱以冬瓜仁代之，亦通,，盡冬瓜仁在腸壅大黃牡丹湯方治中,，為保肺泄腸之品也，惟犀黃丸一方,，最為消毒上品,，初起時服之一料，無不愈者,。方用犀黃五分,，元寸五分，凈乳香沒藥各二兩,，先將乳沒研細(xì),，然后和入犀黃元寸，加糯米粉五錢,，搗和為丸,，如秫米大，每服三錢,，又有俗傳單方,，用隔年針芥鹵,，每日半杯,，和豆腐漿飲之，胸中梗塞頃之吐出膿血,，日進(jìn)一服,，吐至無膿為度，而癰即愈矣,。此皆補(bǔ)經(jīng)方所未僅俾,，濟(jì)世者資采擇為辛未七朋望后予治浦東陳姓一證，胸中痛,，咯痰腥臭如米粒,，初診用桔梗一兩，甘草五錢,，五劑而胸痛止,，二診用葶藶五錢，黑棗十二八,，五劑而如米粒之膿盡,，三診用千金葦莖湯,，五劑而腥臭盡，豈知病根未拔,，九朋初十日復(fù)來,，咯痰腥臭如昔，但不似米粥耳,，予仍用桔梗湯加冬瓜仁,、昆布、海澡,、大小薊以消余毒,，另授以犀黃丸九錢，令其日進(jìn)一服,，病者遂不復(fù)至,，盡已愈矣，致肺壅初起腳骨必痛,，或舌下腫起一粒,，以刀針破之，膿已成者,，其血紫黑,，未成者淡紅，服犀黃丸百不一失,，醫(yī)者審之,，已巳三月，長女昭華治愈王姓肺壅,，亦用犀黃丸取效,，附錄之以告同志。

    咳而上氣,，此為肺脹,，其人喘，目如脫狀,，脈浮大者,，越婢加半夏湯主之。

    越婢加半夏湯方

    麻黃六兩    石膏半升   生姜三兩    大棗十五枚    甘草二兩    半夏半升

    上六味以水六升,，先煮麻黃,，去上沫，內(nèi)諸藥,，煮取三升,，分溫三服。

    肺脹咳而上氣,，煩躁而喘,，脈浮者,，心下有水，小青龍加石膏湯主之

    小青龍加石膏湯方

    麻黃,、芍藥,、桂枝、細(xì)辛,、干姜,、甘草各三兩     五味子、半夏各半升   石膏二兩

    上九味以水一斗,，先煮麻黃去上沫,，內(nèi)諸藥，煮取三升,，強(qiáng)人服一升,，贏者減之，日三服,，小兒服四合,。

    咳而上氣，為民下有水,，為咳嗽吸引而上沖,，不咳之時則其氣如平，與咳逆上氣之全系燥熱不同,，前條已詳辨之,，惟水氣所從，來則起于太陽失表,，汗液留積胸膈間,，暴感則為肺脹，寢久即成痰飲,，使其內(nèi)藏?zé)o熱,，則難不免于咳必兼見惡寒之象,，惟其里熱與水氣相搏,，乃有喘咳，目如脫狀,，或喘而并見煩躁,，發(fā)之脈浮者，當(dāng)以汗解,，浮而大,，則里熱甚于水氣，故用越婢加半夏湯,，重用石膏以清里而定喘,，脈但浮,，則水氣甚于里熱，故用蠲飲之小青龍湯加石膏以定喘,，重用麻桂干辛,，以開表溫里，而石膏之劑量獨(dú)輕,，觀麻杏石甘之定喘,，當(dāng)可悟二方之旨矣。