女性在孕期會(huì)發(fā)生可預(yù)測(cè)的血流動(dòng)力學(xué)和心血管結(jié)構(gòu)變化,。隨著左心室結(jié)構(gòu)變化,、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活和激素水平波動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致孕婦的血漿容量和心輸出量增加,，全身血管阻力下降,。分娩時(shí)大量的液體轉(zhuǎn)移可能導(dǎo)致圍產(chǎn)期血壓不穩(wěn)定，血壓通常在分娩前升高,，產(chǎn)后1周內(nèi)下降,。

圖1. 孕期生理變化，包括心輸出量,、血壓和心率的變化,。

孕期可能發(fā)生的CVD包括高血壓、高膽固醇血癥,、急性心肌梗死,、心肌病、心律失常,、瓣膜病,、血栓栓塞性疾病、主動(dòng)脈病和腦血管病,。CVD是妊娠相關(guān)死亡的主要原因,，高齡孕產(chǎn)婦和已有合并癥將導(dǎo)致死亡率上升,。

在孕前、孕期和產(chǎn)后進(jìn)行早期和專業(yè)的多學(xué)科護(hù)理,，可改善產(chǎn)婦CVD預(yù)后,，降低至產(chǎn)后第1年的死亡率。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的孕前咨詢,，對(duì)有心臟病或先兆子癇病史的女性至關(guān)重要,。

圖2. 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在孕前、孕期和產(chǎn)后的管理流程,。

多項(xiàng)研究提出,，孕期規(guī)律運(yùn)動(dòng)可改善血管功能并且預(yù)防子癇前期。對(duì)于慢性高血壓,、早產(chǎn)或子癇前期病史,、小于34孕周的早產(chǎn)和糖尿病等高危女性，可考慮使用低劑量阿司匹林,，并應(yīng)在孕早期結(jié)束前開(kāi)始應(yīng)用,。

對(duì)于已確診的重度高血壓（血壓≥160/110 mmHg，持續(xù)15分鐘）孕期女性,，應(yīng)在30~60分鐘內(nèi)迅速分診并治療,。如尚未建立靜脈通路，可立即口服速效硝苯地平降壓,。

子癇前期合并肺水腫時(shí),，首選靜脈注射硝酸甘油。對(duì)于子癇預(yù)防和抽搐治療,，建議靜脈注射硫酸鎂,。需要注意的是，上述藥物與鈣通道阻滯劑有潛在的協(xié)同作用,，可能導(dǎo)致低血壓,。

拉貝洛爾、硝苯地平和甲基多巴是常用的一線降壓藥物,，可治療輕中度高血壓,。氫氯噻嗪可作為二線用藥。

對(duì)孕婦進(jìn)行危險(xiǎn)分層,，有助于指導(dǎo)診療,，并可能有助于改善CVD預(yù)后。預(yù)測(cè)因素包括胎齡,、胸痛或呼吸困難癥狀,、血氧飽和度、血小板計(jì)數(shù),、血清肌酐和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶濃度,。相對(duì)于其他預(yù)測(cè)因素,，血壓是一種可以簡(jiǎn)單干預(yù)的危險(xiǎn)因素。

對(duì)于需要降壓治療的高血壓女性,，鼓勵(lì)產(chǎn)后1~2周進(jìn)行早期門診血壓監(jiān)測(cè),。產(chǎn)后持續(xù)高血壓者（≥150/100 mmHg）應(yīng)繼續(xù)降壓治療。產(chǎn)后血壓控制仍需重視,，即使孕期未接受降壓治療的女性也可能需在產(chǎn)后密切監(jiān)測(cè)血壓,，甚至啟動(dòng)降壓治療。

值得關(guān)注的是,，重度高血壓或子癇前期合并癥也可能在產(chǎn)后首次出現(xiàn)。因此,，需要在分娩后第1~2周進(jìn)行門診血壓監(jiān)測(cè)或家庭血壓自測(cè),。產(chǎn)后前幾周應(yīng)調(diào)整用藥，保證收縮壓不高于150 mmHg,，舒張壓不高于100 mmHg,。產(chǎn)后6周~3個(gè)月仍存在持續(xù)性高血壓者，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)行指南進(jìn)行個(gè)體化降壓治療,。

圖3. 孕期降壓藥物治療,。

孕期最常見(jiàn)的兩種血脂異常是嚴(yán)重高甘油三酯血癥和家族性高膽固醇血癥。由于對(duì)胎兒有潛在風(fēng)險(xiǎn),，藥物治療受限,。妊娠相關(guān)并發(fā)癥，如子癇前期和妊娠糖尿病均與甘油三酯＞250 mg/dl 有關(guān),。建議所有患者從飲食,、運(yùn)動(dòng)、控制體重等方面,，改善生活方式,。

甘油三酯水平＞500 mg/dl 時(shí)，存在胰腺炎風(fēng)險(xiǎn),，這類女性在孕中期服用Ω-3脂肪酸,，無(wú)論是否合用非諾貝特或吉非貝齊，均可能獲益,。

家族性高膽固醇血癥患者早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)增加,，孕期停用他汀類藥物后，具有致動(dòng)脈粥樣硬化作用的脂蛋白水平升高,，風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)進(jìn)一步加劇,。他汀在孕期禁用，所有使用降脂藥的女性都應(yīng)與醫(yī)生一起確認(rèn)孕期治療的安全性,，考慮是否應(yīng)在孕期中止治療,。對(duì)患家族性高膽固醇血癥的孕期女性,，降脂治療可以選擇腸道不吸收的膽汁酸螯合劑。對(duì)于嚴(yán)重高脂血癥,，可考慮血液凈化療法,。

由竇性心動(dòng)過(guò)速、房性及室性早搏引起的心悸通常是自限性和良性的,，不需要藥物治療,。復(fù)雜心律失常治療策略可能包括抗心律失常藥物、電生理檢查和導(dǎo)管消融,。

普魯卡因胺可用于治療廣泛并且復(fù)雜的快速型心律失常,。如果藥物治療失敗，可能需要對(duì)房性心律失常進(jìn)行導(dǎo)管消融,，盡量使用最小輻射劑量,。孕期新發(fā)房顫通常提示有心臟病，應(yīng)住院治療,。如果患者病情不穩(wěn)定,，推薦直接電復(fù)律，更加安全有效,。地高辛,、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑可用于控制心率，避免使用胺碘酮,。如有必要,，導(dǎo)管消融可用于藥物治療無(wú)效的心房撲動(dòng)。

建議患有先天性長(zhǎng)QT綜合征的女性進(jìn)行孕前咨詢,，判斷妊娠是否會(huì)增加惡性快速型心律失常風(fēng)險(xiǎn),。這些女性在整個(gè)孕期都需要服用β受體阻滯劑。嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的患者,，無(wú)論是否懷孕,，都需要置入起搏器。

表1. 孕期不同類型心律失常治療方案

孕期缺血性心臟病罕見(jiàn)但可能致命,，急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)比未孕女性高出3~4倍,。

圖4. 孕期缺血性心臟病病因。

對(duì)于伴有動(dòng)脈粥樣硬化的ST段抬高型心?；颊?，建議及時(shí)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）。通過(guò)鉛屏蔽與減少輻射的措施來(lái)對(duì)胎兒進(jìn)行輻射防護(hù),。如果無(wú)法行PCI,，應(yīng)謹(jǐn)慎溶栓。對(duì)于情況不穩(wěn)定的非ST段抬高型心?；騽?dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷較高的患者,，同樣建議使用PCI,。對(duì)于情況穩(wěn)定的低危患者,，可以選擇保守治療,。

血管造影術(shù)是診斷孕期缺血性心臟病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。如果發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或冠狀動(dòng)脈血栓形成,，建議行PCI 并置入支架,。在整個(gè)孕期內(nèi)，PCI 術(shù)后可安全使用低劑量阿司匹林,，氯吡格雷在最短時(shí)間內(nèi)謹(jǐn)慎使用,。其他抗血小板藥禁用。

妊娠相關(guān)的特發(fā)性冠脈夾層在臨床實(shí)踐中較難診斷,。建議大多數(shù)患者接受保守治療和住院監(jiān)護(hù)，發(fā)病數(shù)月內(nèi)通常夾層病變會(huì)自行修復(fù),。由球囊擴(kuò)張或支架釋放所產(chǎn)生的徑向力可能會(huì)增加夾層面積，導(dǎo)致治療失敗,。PCI 僅適用于左主干夾層,、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、再發(fā)性胸痛或持續(xù)性心肌缺血的患者,。

目前對(duì)孕期缺血性心臟病尚無(wú)成熟的藥物治療方案,，抗血小板藥物及β受體阻滯劑（如拉貝洛爾）是目前得到廣泛認(rèn)可的治療藥物。

孕期心肌病的診斷與治療比較困難,，因?yàn)閲a(chǎn)期心肌?。≒PCM）與擴(kuò)張型心肌病的病理生理學(xué)機(jī)制相似，因此,，排除導(dǎo)致左室功能不全的可逆性病因就顯得尤為重要,，如心肌炎、高血壓,、隱匿性心臟瓣膜病,、中毒性心肌病、心肌缺血,。PPCM是一種新發(fā)的心肌病,，伴有收縮功能障礙（左室射血分?jǐn)?shù)<45%），是產(chǎn)婦致殘和致死的重要原因,，可在妊娠晚期和產(chǎn)后出現(xiàn),，常無(wú)可逆性病因，且既往無(wú)心臟病史,。

PPCM的發(fā)病原因有很多,，抑制催產(chǎn)素分泌可以預(yù)防病情進(jìn)展,。溴隱亭的主要作用是抑制催乳素分泌，現(xiàn)已證明它可改善左心室功能,。此外,，2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)孕期CVD管理指南指出，溴隱亭可作為圍產(chǎn)期心肌病的輔助治療,。對(duì)這類產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后管理時(shí),，須盡早告知應(yīng)避孕以及在未來(lái)妊娠中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于其他類型的孕期心肌病,，治療通常取決于女性生理狀況以及病情嚴(yán)重程度,，制定個(gè)體化方案，如β受體阻滯劑治療左室流出道梗阻或心律失常,。對(duì)于容量超負(fù)荷者,，謹(jǐn)慎使用利尿劑。須注意產(chǎn)后早期,，此時(shí)血容量劇烈波動(dòng)和后負(fù)荷變化可能引起循環(huán)衰竭,。

孕期心衰的治療方法是使用利尿劑減少血容量，采用硝酸鹽,、肼屈嗪等藥物降低后負(fù)荷,，采用β受體阻滯劑、地高辛等藥物控制心率,，必要時(shí)抗凝,。

為預(yù)防瓣膜性心臟病或卒中高危孕婦在孕期發(fā)生卒中，應(yīng)在孕早期使用維生素K拮抗劑,，在定期評(píng)估抗Xa因子的前提下使用低分子量肝素（LMWH）,。不論病因和采用過(guò)哪些治療，有瓣膜性心臟病史的女性均應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行孕前評(píng)估,，包括置入機(jī)械人工瓣膜,、中至重度反流、伴有心室功能不全或肺動(dòng)脈高壓的患者,，討論治療的安全性和潛在風(fēng)險(xiǎn),。

圖6. 孕期抗栓藥物的使用。

對(duì)于急性肺栓塞和血栓負(fù)荷較大的深靜脈血栓形成,、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,、即將接受手術(shù)或分娩的患者，建議靜脈注射普通肝素,。對(duì)病情穩(wěn)定的患者,，優(yōu)選LMWH。

圖7. 孕期肺栓塞診斷流程。

現(xiàn)行指南中,，對(duì)于妊娠39~40周的心血管病女性,，如果沒(méi)有自然分娩跡象，推薦擇期剖宮產(chǎn),。

圖8. 產(chǎn)后隨訪和晚期心血管風(fēng)險(xiǎn),。

CVD是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因,。孕產(chǎn)前咨詢和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)早期參與，對(duì)妊娠相關(guān)的母嬰風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估,。對(duì)于高危孕產(chǎn)婦,，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)于孕期和產(chǎn)后預(yù)防母嬰發(fā)病及死亡至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)

Laxmi S. Mehta, Carole A. Warnes, Elisa Bradley, et al. Cardiovascular Considerations in Caring for Pregnant Patients. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2020;141.