慢性心衰患者心率長(zhǎng)期增快,，會(huì)導(dǎo)致心衰癥狀加重及遠(yuǎn)期預(yù)后不良。根據(jù)近年來(lái)的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù),，心衰患者維持較慢的心率是可行的,，并且可視為心衰是否控制的一項(xiàng)重要指標(biāo)。那么,，心衰患者的心率應(yīng)該如何管理呢,？

1 心率管理的目標(biāo)

對(duì)于竇性心律患者的心率控制，2014年中國(guó)心衰診斷與治療指南及2016年ESC心衰指南均指出,，總體靜息心率維持在55~60次/分為宜,，未強(qiáng)調(diào)心率的進(jìn)一步降低。

對(duì)于心衰合并房顫的患者,，研究表明進(jìn)行心室率控制與節(jié)律控制的預(yù)后相似,。目前建議心室率控制以減少運(yùn)動(dòng)和靜息時(shí)的癥狀為目的,，可以控制在60~100次/分,，不超過(guò)110次/分。

2 心率管理的藥物策略

1. β受體阻滯劑

所有有癥狀的慢性收縮性心衰患者,，除非有禁忌或不能耐受,，均需長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑。心率控制治療達(dá)標(biāo)的靜息心率仍以55~60次/分為宜,，輕度活動(dòng)后心率增加幅度不超過(guò)20次/分,。

治療幅度方面，平均心率降低8~10次/分時(shí)效果較好,，心率降低>14次/分時(shí),，患者死亡率明顯下降。治療過(guò)程中,，β受體阻滯劑應(yīng)盡早達(dá)到能耐受的最大劑量,，降低靜息心率，使其最大獲益,，同時(shí)需注意發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩,、房室阻滯、心衰加重等問(wèn)題,，尤其在用藥早期及增加劑量時(shí)需特別注意,。

圖1. β受體阻滯劑劑量滴定的臨床流程,。

表1. 常用β受體阻滯劑的用法

β受體阻滯劑應(yīng)從小劑量開(kāi)始使用，每隔2~4周可劑量加倍,，逐漸加至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量（靜息心率降至60次/分左右的劑量）,，并長(zhǎng)期使用,，除非有禁忌或不能耐受。突然停藥會(huì)導(dǎo)致病情惡化,。

2. 伊伐布雷定

適應(yīng)證

NYHA心功能II~IV級(jí),、射血分?jǐn)?shù)≤35%的竇性心律患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：

① 已使用ACEl/ARB/ARNI,、β受體阻滯劑,、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量,，但心率仍≥70次/分（IIaB）,；

② 心率≥70次/分，對(duì)β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者,。

使用方法

① 起始劑量2.5 mg,，2次/天，治療2周后,，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量,，每次劑量增加2.5 mg，使患者的靜息心率控制在60次/分左右,；最大劑量7.5 mg,，2次/天。

② 老年,、伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者起始劑量要小,。

③ 對(duì)合用β受體阻滯劑、地高辛,、胺碘酮的患者,，應(yīng)監(jiān)測(cè)心率和QT間期。

④ 避免與強(qiáng)效細(xì)胞色素P4503A4抑制劑合用,。

3. 洋地黃類(lèi)藥物

洋地黃類(lèi)藥物主要包括地高辛,、西地蘭、毒毛花甙K等,，由于其正性肌力和負(fù)性頻率作用,，用于治療心衰和房顫，能較快緩解癥狀,，減少住院次數(shù),，曾在心衰治療中處于較高地位。

地高辛治療有癥狀的心衰合并房顫患者,，對(duì)減慢快速心室率是有用的,。指南中僅推薦用于治療射血分?jǐn)?shù)下降的心衰伴快速心室率的房顫患者，推薦靜息心率在70~90次/分之間，活動(dòng)后心室率不超過(guò)110次/分,。

需要指出,，應(yīng)用地高辛?xí)r需要注意禁忌證和慎用情況，如嚴(yán)重的竇房傳導(dǎo)阻滯,、II度或高度房室傳導(dǎo)阻滯,、急性心肌梗死后、合用胺碘酮或β受體阻滯劑等,。不適當(dāng)應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物,，或者與負(fù)性傳導(dǎo)作用藥物合用，可能會(huì)帶來(lái)較嚴(yán)重的臨床風(fēng)險(xiǎn),，需加以注意,。

使用方法

地高辛0.125~0.25 mg/d，老年,、腎功能受損者,、低體重患者可選擇0.125 mg，1次/天或隔天一次,，應(yīng)監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度,，建議維持在0.5~0.9 μg/L。

3 心衰合并房顫患者的心率管理

合并房顫的心衰患者,，應(yīng)根據(jù)患者癥狀,、心臟瓣膜病、心功能,、是否合并預(yù)激綜合征等情況決定心室率控制目標(biāo)，具體治療建議如下,。

① NYHA心功能I~III級(jí)的患者,，首選口服β受體阻滯劑；若對(duì)β受體阻滯劑不能耐受,、有禁忌證,、反應(yīng)欠佳，射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者可用地高辛,，射血分?jǐn)?shù)保留的患者可用非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（CCB）（維拉帕米,、地爾硫?）；以上均不耐受者可以考慮胺碘酮,，或在β受體阻滯劑或地高辛的基礎(chǔ)上加用胺碘酮,。

② NYHA心功能IV級(jí)的患者，應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用胺碘酮或洋地黃類(lèi)藥物,。

用藥注意事項(xiàng)

① 房顫合并預(yù)激綜合征的患者,，避免使用地高辛、非二氫吡啶類(lèi)CCB或胺碘酮,。

② 急性失代償性心衰的患者,，避免使用非二氫吡啶類(lèi)CCB,。

③ 避免β受體阻滯劑、地高辛及胺碘酮三者聯(lián)用,，因其具有導(dǎo)致嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩,、三度房室傳導(dǎo)阻滯和心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)。

④射血分?jǐn)?shù)≤40%的心衰患者,，避免使用決奈達(dá)隆及長(zhǎng)期口服I類(lèi)抗心律失常藥物,。

參考資料

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