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孫寧玲:遵循ISH 2020高血壓指南,,重視A C單片復(fù)方制劑應(yīng)用,,推動(dòng)血壓有效的控制

 hghhphf 2020-05-13

2020 ISH高血壓實(shí)踐指南:全球性更新,內(nèi)容簡(jiǎn)明,、實(shí)用,,“基本標(biāo)準(zhǔn)”和“理想標(biāo)準(zhǔn)”的雙重推薦是重要亮點(diǎn)

《心關(guān)注》:從整體來(lái)看,2020 ISH高血壓實(shí)踐指南有哪些令您印象深刻的特點(diǎn)或亮點(diǎn),?

孫寧玲教授:指南發(fā)布當(dāng)日,,我們中外專(zhuān)家一起討論了指南的更新內(nèi)容和熱點(diǎn)問(wèn)題。新指南是一個(gè)臨床實(shí)踐指南,,內(nèi)容更注重簡(jiǎn)明,、實(shí)用,不僅可用于發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū),,也能用于非發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)或經(jīng)濟(jì)條件差一點(diǎn)的區(qū)域,。近些年來(lái)高血壓患病率居高不下,甚至仍在升高,,且醫(yī)學(xué)發(fā)展很快,,各國(guó)高血壓指南均作出較多更新,而從2003年WHO出臺(tái)全球性高血壓指南至今已經(jīng)有相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間,,這次2020 國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(ISH)出版的全球高血壓實(shí)踐指南是全球性高血壓指南的更新,。

新指南一個(gè)最重要的亮點(diǎn)是,針對(duì)不同國(guó)家或地區(qū),、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況推薦了兩種標(biāo)準(zhǔn)即基本(essential)標(biāo)準(zhǔn)和理想(optimal)標(biāo)準(zhǔn),。“基本標(biāo)準(zhǔn)”是針對(duì)一些欠發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū),、醫(yī)療體系欠完整,、醫(yī)療能力有限或藥物可及性有限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等,“理想標(biāo)準(zhǔn)”則適用于發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū),、醫(yī)療體系完整等情況,,要求更為嚴(yán)格,包括危險(xiǎn)分層,、個(gè)體化治療等,。新指南同時(shí)強(qiáng)調(diào),這兩種標(biāo)準(zhǔn)的選擇并非絕對(duì),我們臨床也不應(yīng)機(jī)械執(zhí)行,,要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn),、患者需求以及藥物可及性等綜合判斷。比如北京或者上海的基層社區(qū)服務(wù)中心,,雖然沒(méi)有住院部,,但醫(yī)療能力完全能夠?qū)Ω哐獕夯颊哌M(jìn)行危險(xiǎn)分層,且藥物可及性非常好,,完全可以按照“理想標(biāo)準(zhǔn)”來(lái)做,。無(wú)論哪種標(biāo)準(zhǔn),高血壓管理的總目標(biāo)不變,,都是要有效控制血壓達(dá)標(biāo),,以減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。


藥物治療推薦:SPC是主流,,A+C是重點(diǎn)推薦方案
《心關(guān)注》:與以往指南不同,,新指南將A+C組方作為藥物治療的重點(diǎn)推薦方案,指南為何如此推薦,?這對(duì)廣泛高血壓人群的降壓治療有何啟示,?

孫寧玲教授:高血壓治療分兩部分,,非藥物治療和藥物治療,。藥物治療方面,高血壓患者中約有超過(guò)70%需要服用兩種或以上降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo),。新指南與歐洲高血壓指南一樣,,推薦單片復(fù)方制劑(SPC)作為主流治療,除低危的1級(jí)高血壓,、高齡或身體虛弱患者外,,大部分高血壓患者都可以采用單片復(fù)方制劑開(kāi)始降壓治療。在具體SPC組方上,,既往歐洲高血壓指南強(qiáng)調(diào)了A+C或A+D組合,,而ISH新指南則基于ACCOMPLISH研究和ASCOT研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)以A+C為主的治療方案(圖1),對(duì)腦卒中后,、有心力衰竭,、高齡老年人以及不能耐受CCB的患者推薦A+D,對(duì)鹽敏感以及黑人考慮A+C或C+D,。第一步低劑量A+C,,如不能達(dá)標(biāo),則加至全劑量A+C,,仍不達(dá)標(biāo)則采用A+C+D,,乃至最后進(jìn)一步加用醛固酮拮抗劑。這種方案同樣也適合我們國(guó)家,著重推薦A+C是有必要的,,因?yàn)閺淖C據(jù)到臨床實(shí)踐都已經(jīng)證實(shí)A+C的強(qiáng)效降壓作用和有不良反應(yīng)低的優(yōu)勢(shì),。在我國(guó)實(shí)踐中,A+C也是大部分高血壓患者目前采用的聯(lián)合降壓方案,,A+D的聯(lián)合實(shí)際也是不錯(cuò)的聯(lián)合,,只是醫(yī)生擔(dān)憂(yōu)利尿劑可能導(dǎo)致低血鉀、高尿酸等代謝因素有所顧慮,,但SPC方案中利尿劑用量一般較低,,相對(duì)也是安全的,因此臨床也不排除A+D這種組方,,因?yàn)橹袊?guó)鹽敏感患者比較多,,可以根據(jù)患者情況來(lái)做出具體推薦。

圖1. 2020 ISH國(guó)際高血壓實(shí)踐指南核心藥物治療策略
奧美沙坦酯氨氯地平片:A+C理想組方之一,,強(qiáng)效,、長(zhǎng)效、安全降壓
《心關(guān)注》:A+C單片復(fù)方制劑是指南推薦的優(yōu)選藥物治療方案,,臨床有多種組合,,您對(duì)奧美沙坦酯氨氯地平片這種單片復(fù)方制劑如何看待?

孫寧玲教授:A+C組合實(shí)際上包括ACEI+CCB和ARB+CCB,,中國(guó)患者服用ACEI引發(fā)干咳的比例相對(duì)高些,,因此ARB+CCB的方案相對(duì)適應(yīng)性強(qiáng)一些。我國(guó)A+C組方的單片復(fù)方制劑已經(jīng)有數(shù)種,,包括新上市的奧美沙坦酯氨氯地平片也已經(jīng)進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄,,臨床可及性增強(qiáng)。A+C組方中,,C大多采用氨氯地平這種長(zhǎng)血漿半衰期的降壓藥物,,而ARB中奧美沙坦酯同樣是長(zhǎng)效降壓藥物,且較其他ARB降壓作用更強(qiáng),,二者組成的復(fù)方制劑作用機(jī)制互補(bǔ),,可實(shí)現(xiàn)強(qiáng)效、長(zhǎng)效降壓,,每日服藥一次能夠提供24小時(shí)血壓控制,。這種組合還可以進(jìn)一步減少不良反應(yīng)的發(fā)生,聯(lián)合ARB可以抑制CCB對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的反射性激活以及外周水腫的發(fā)生,。另外,,奧美沙坦酯氨氯地平片具有單片復(fù)方制劑的共有優(yōu)勢(shì),包括較自由聯(lián)合明顯提高患者依從性,,更具成本效益等,??傮w上,包括奧美沙坦酯氨氯地平片在內(nèi)的A+C單片復(fù)方制劑都是臨床可行的,,能夠在推動(dòng)血壓管理達(dá)標(biāo)方面發(fā)揮更好的作用,。


A+C單片復(fù)方制劑在我國(guó)的應(yīng)用前景寬廣,有利于血壓控制和管理的改善
《心關(guān)注》:A+C單片復(fù)方制劑是新指南推薦的藥物治療理想方案,,目前單片復(fù)方制劑在我國(guó)的臨床實(shí)際應(yīng)用情況如何,?未來(lái)前景如何?

孫寧玲教授:2018年中國(guó)高血壓指南相對(duì)2010年指南做出了很多新的改變,,強(qiáng)調(diào)了單片復(fù)方制劑的重要性,;與以往血壓高于160/100 mm Hg推薦聯(lián)合治療相比,推薦在血壓高于140/90 mm Hg時(shí)即可以使用低劑量聯(lián)合,。這說(shuō)明中國(guó)已經(jīng)在推動(dòng)單片復(fù)方制劑的應(yīng)用,。為何過(guò)去應(yīng)用比較少?這與以往藥物的臨床可及性差有關(guān),,是因?yàn)閱纹瑥?fù)方制劑上市時(shí)間較短,,而非臨床不需要。目前大城市醫(yī)院A+C單片復(fù)方制劑應(yīng)用情況良好,,基層應(yīng)用可能相對(duì)薄弱,,但隨著國(guó)家基本藥物制度以及國(guó)家醫(yī)保政策的推進(jìn),單片復(fù)方制劑的可及性會(huì)改善,,這些藥物肯定會(huì)逐漸得到廣泛應(yīng)用,,因?yàn)樗拇_有效且應(yīng)用方便,能夠改善依從性,,提高達(dá)標(biāo)率,。因此至少在采用“理想標(biāo)準(zhǔn)”時(shí),我們應(yīng)該提倡A+C單片復(fù)方制劑治療,。我認(rèn)為,單片復(fù)方制劑未來(lái)的前景會(huì)很寬廣,,這將有利于我們做好血壓的控制和管理,。


參考文獻(xiàn)

1. Thomas Ungera, Claudio Borgh,2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines www.jhypertension.com,,Volume 38 Number 6 June 2020,,982-1004.

2.  Franz H. Messerli et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors in Hypertension,APRIL 3 , 2018 VOL. 71, NO. 13 : 1474–82.

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