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照日格圖 《NEJM醫(yī)學前沿》高級編輯,；NEJM編委（2007-2016） 編者按：周日刊登的照日格圖專欄,，主要圍繞醫(yī)學論文的寫作和臨床研究的設計、執(zhí)行等話題,，并穿插醫(yī)學趣談,。 許多臨床醫(yī)師，特別是還沒有在國際醫(yī)學期刊上刊登過文章的醫(yī)師們,，一想到臨床研究,，就有可能想到，那些正規(guī)的臨床研究,，如隨機對照的臨床試驗,，如觀察性研究（隊列研究、病例對照研究或橫斷面研究,，即流行病學調查）等,，都是難度比較大的,，多數需要科研課題經費,，需要時間也較長，少則一兩年,，多則也許要三至五年,，甚至更長時間。這些往往解決不了在國內,、國際期刊發(fā)表臨床研究論文的燃眉之急,。因此，很多人自然而然地想到,，自己,，或導師或上級醫(yī)師過去已經看過不少病人了?；颊叩男畔⒑蛿祿?，都在病歷中，都在病案室保存,。我們能不能找出一些患者的病歷資料,，做一些分析和總結，寫出文章,，投給醫(yī)學期刊發(fā)表呢,？回答是：當然可以,，而且實際上，在國內和國際醫(yī)學期刊上通過對已經存在的病歷資料進行分析,、總結寫出的文章發(fā)表得還是很多的,。這樣發(fā)表的文章，多數是以下兩類文章：一類是病例報告,，或病例分析,，多數是對一例或兩三例患者的報告分析。另一類則是回顧性病例系列研究（retrospective case series study）,，或病例系列分析,，這些都是回顧性的研究或報告。那么什么是病例系列研究呢,？這類研究有哪些特點呢,？我還沒有找到專門為這類研究下的定義。但一般認為它屬于回顧性研究,，是對于已經存在的,、不是為科研的目的而收集的病歷資料進行分析的研究。我們首先討論一下已經存在的病歷資料的特點,。因為病歷資料不是為科研而記錄的,，所以，對于患者的各方面（包括人口統(tǒng)計學,、健康狀況和病史等）并沒有統(tǒng)一的要求,，因此，病歷資料中那些方面的資料可能不完全,、不完善,。例如，病例資料中,，姓名,、年齡、性別,、民族,、住址，甚至籍貫,，可能都會有,。但準確的出生年月日、電話號碼,、郵政編碼等不一定每例患者都有,。對于健康方面，可能對于某些十分重要但又平常的資料都可能沒有記錄，例如,，身高,、體重、體質指數,、既往史,、家族史等等可能沒有詳細記錄。更重要的是,，對于同一種疾病,，因醫(yī)療單位的條件和設備不同，所做的檢查項目可能也有明顯的差異,。因為條件所限,，有些病例資料中患者的診斷可能都不一定確切。因此,，對于患有某種疾病患者的病歷資料進行分析,，會有不少困難，或有些病歷資料可能無法進行分析,。回顧性病例系列研究是完全沒有預先做出的科研設計,，因此在很多方面缺乏相應的資料。臨床研究,，特別是對于新的藥物,、新的療法進行評價的前瞻性隨機對照臨床試驗，都要設對照,，而且是將符合入選條件的患者隨機分組的,。因此，在對照組和干預組之間可比性極好,。但回顧性病例系列分析往往是沒有對照組的,，即使有對照,，也不一定是同期的平行對照,。我們在前瞻性臨床試驗中都必須事先規(guī)定主要和次要結局或終點，但在回顧性病例系列研究中,，可能完全找不到可以用來做為主要結局的項目或指標,，即使有，測定的方法和時間在不同病例之間也許不相同,?；仡櫺圆v資料的分析也會產生不同類型的偏倚，因此,，所能得出的結論的可靠性也會有很大的問題,。因此，回顧性病例系列研究很少用于評價新的療法或藥物的有效性和安全性,。用已經存在的病歷資料進行分析研究,，確實存在很多困難和不足,。但是，這類研究也有其一定的用途和價值,。究竟在哪些方面有用呢,？？1. 做為類似于探索性研究的論文,，為未來開展前瞻性隨機對照研究提供一些幫助,。
例如，可以幫助聚焦研究的問題,，搞清楚研究假設,、為確定合適的樣本量提供依據，并回答可行性方面等問題[1],。但這要有一定的前提條件,。假設有人已經研發(fā)出某種新藥，或某種市場上已經存在的療法,，在少量患者中顯示了對與原有適應證不同的疾病有治療效果,，但尚未開展相應的前瞻性隨機對照臨床試驗。這時,，可以收集那些少數已經用過該新藥或新適應證治療過的病歷資料進行回顧性分析,。這樣的文章可為未來的前瞻性臨床試驗提供重要的，類似于探索性研究所起的作用,。2. 報告新出現的疾病的臨床和某些流行病學特征,。這對于認識新的疾病，為開展更進一步的前瞻性深入研究提供初步數據資料,。例如當前正在發(fā)生的新型冠狀病毒肺炎,，其流行初期病例的回顧性分析報告，可以使全國乃至全世界的人們了解這一新出現的疾病的臨床和實驗室檢查特征,，這些對進一步研究和疾病的防控都有重要價值,。3. 如果對于已經存在的病歷資料進行仔細的研究和分析，引入一定的事后設計和選擇的方法,，回顧性病例系列研究,，也許可以用于某些療法之間的比較，如對某些干預措施的療效和安全性進行評價,。4. 如果有病歷資料,，也有相應患者的保存良好的標本（如手術切除的組織器官、腫瘤,、體液標本）,，研究者可能將回顧性研究的數據資料與前瞻性設計的檢測研究內容相結合，開展創(chuàng)新性很強的研究項目。舉例說明一下這種思路：假設有研究提示某種蛋白質與某種惡性腫瘤的發(fā)生,、發(fā)展有關,，但究竟有什么樣的關系，是否與某個器官的癌癥相關,，完全沒有人報告,。假設某位研究者對胰腺癌有特別的興趣，而且在自己的單位積累了數千例胰腺癌患者的切除標本,、血液或血漿,、血清標本和比較詳細的病歷資料。那么完全有可能設計出一項該蛋白質是否與胰腺癌的某個型的發(fā)生是否可能相關,、可能有什么樣的關系等的深入研究,。這樣的研究有可能有相當重要的價值，當然也可能得出陰性結果,。總之,，據我了解，當前國內不少大學醫(yī)院已經有了規(guī)模很大,、設備良好的樣本庫,，對于回顧-前瞻性科研項目的開展可能很有利。
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