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重癥肺結(jié)核

概念：主要是指嚴重的結(jié)核性胸膜炎,、急性血行播散性肺結(jié)核、干酪性肺炎及慢性纖維空洞型肺結(jié)核,，病灶范圍在三個肺野以上,，病灶斑片狀并伴有壞死、空洞,、實變等病變,，病情嚴重，患者免疫功能低下,，易并發(fā)各類細菌感染,。

臨床特點：(1)呼吸道癥狀重，全身癥狀明顯,。(2)病灶波及范圍廣,，合并肺空洞多。(3)合并癥多,。(4)細菌培養(yǎng)陽性率高,。(5)癥狀控制時間長，病灶吸收緩慢,。

形成原因：（1）多合并有基礎(chǔ)病,，如糖尿病,、肺部感染、營養(yǎng)不良等,；（2）患者初期癥狀輕微,，多數(shù)因未予以重視而延誤治療，導致病情惡化,；（4）部分患者首診處置不當,。

影像特點：肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展與人體免疫力及變態(tài)反應(yīng)性,，結(jié)核菌入侵的數(shù)量及其毒力,，治療與否等諸多因素密切相關(guān)，各種病理性質(zhì)的病變可以相互轉(zhuǎn)化,，可全部或部分出現(xiàn)在肺部,，因此肺結(jié)核CT影像多表現(xiàn)為多發(fā)和多形性的特點。重癥肺結(jié)核CT影像除符合一般肺結(jié)核影像特點外,，還表現(xiàn)出以下特點:①病灶分布范圍廣,，多葉、多段受累,；②肺實質(zhì)受損嚴重,，毀損肺發(fā)生率高，表現(xiàn)為增殖性病灶,、實變性病灶,、空洞病灶、纖維硬變鈣化灶相互共存并常使一側(cè)肺失去正常形態(tài)和功能,。其中空洞病灶以多發(fā)薄壁空洞為主,。③多組縱隔淋巴結(jié)增大并鈣化；④胸膜肥厚,、肺氣腫,、肺大泡、支氣管擴張或狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率高,。

無反應(yīng)性肺結(jié)核

又稱細胞免疫抑制性結(jié)核病,，是一種少見的嚴重的全身性結(jié)核病,是全身血行播散型結(jié)核病的一種特殊類型，臨床表現(xiàn)和免疫改變均不同于一般結(jié)核病,，極易誤診誤治,，且病死率很高。近年來,，由于免疫抑制劑,、激素和化療藥物的廣泛應(yīng)用,使得無反應(yīng)性結(jié)核病臨床表現(xiàn)多樣化、復雜化。

診斷標準：起病急,，病情重,，病程小于1周；高熱,、呈稽留熱或馳張熱,，以夜間或午后高熱為主，體溫39.1-41℃,，早期胸部X線或CT片缺乏粟粒樣改變,，多在7-14天后，胸片及CT片才顯示粟粒狀改變,，應(yīng)用足量的抗結(jié)核藥物早期治療反應(yīng)差。

發(fā)病機制：機體免疫力特別是T細胞免疫功能低下是本病發(fā)病的關(guān)鍵因素,，主要與宿主免疫耐受和免疫抑制有關(guān),。免疫抑制劑的使用、營養(yǎng)不良或免疫缺陷病等造成免疫抑制,，使T細胞減少,，巨噬細胞吞噬能力減弱，對結(jié)核菌反應(yīng)低下,，進一步誘發(fā)無反 應(yīng)性結(jié)核病,。

臨床表現(xiàn)偏重：該病以發(fā)熱、肝,、脾,、淋巴結(jié)腫大為主， 其次有咳嗽,、關(guān)節(jié)痛,、皮疹等；胸部X線陰影出現(xiàn)時間明顯過長或長時間表現(xiàn)為無典型粟粒樣病變,，甚至正?；蚍尾坎∽?nèi)诤希秶鷱V,。

1、中年男性,，糖尿病患者,；

2、輔助檢查：白細胞,、中性細胞數(shù),、降鈣素原、超敏C反應(yīng)炎癥指標均升高,；T細胞亞群CD3+,、CD4+、CD8+均降低,；

3,、影像特點：雙肺彌漫分布粟粒樣結(jié)節(jié)影，隨機分布,，葉間裂及胸膜下少量結(jié)節(jié),，大小基本均勻，邊緣模糊,，但有融合成大結(jié)節(jié)趨勢,，可見磨玻璃背景，左肺下葉少許實變影,，邊緣平直收縮,，近肺門處空洞，內(nèi)壁光滑,，有支氣管引流征,，雙側(cè)少量胸腔積液。從影像學分析考慮血道來源,，血行播散性肺結(jié)核可能性大,，左下肺是繼發(fā)性肺結(jié)核?？紤]左下肺是原發(fā)灶,，由于病灶壞死侵犯血管,，大量結(jié)核桿菌入血引起血行播散性肺結(jié)核。

4,、鑒別診斷：

   結(jié)節(jié)?。簡渭兎蝺?nèi)結(jié)節(jié)病少見，一般合并縱隔肺門對稱性分布淋巴結(jié)腫大且密度偏高,，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)主要沿支氣管血管束,、小葉間隔，胸膜下分布,，兩下葉受累多見,，如可見小結(jié)節(jié)沿血管支氣管束分布而呈現(xiàn)特殊的串珠樣改變等。從肺門向外周放射狀分布的結(jié)節(jié)樣致密影,，伴有支氣管氣象,，實變區(qū)外周密度不均勻并伴有微結(jié)節(jié). 產(chǎn)生所謂”銀河征”的表現(xiàn)。本例分布不符合,，縱隔淋巴結(jié)亦無明顯腫大,。

5、綜合分析：本患者首先是以喉結(jié)核癥狀起病,，發(fā)現(xiàn)雙肺血行播散性肺結(jié)核，這種在臨床上不少見,，有的患者以口腔結(jié)核起病,，發(fā)現(xiàn)雙肺血播結(jié)核病灶。所以以肺外結(jié)核首先發(fā)病的患者一定要常規(guī)胸部影像學檢查,，若是雙肺發(fā)現(xiàn)彌漫粟粒樣結(jié)節(jié),，首先要考慮血播結(jié)核可能，進一步的痰找抗酸桿菌及XPERT等病原學檢查會進一步明確診斷,。

放射影像學檢查對于血行播散性肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)和判斷具有重要意義,！

                   編后語

主要影像所見：

1.左肺上葉空洞性病灶，壁相對均勻,，未見明顯壁結(jié)節(jié),。空洞內(nèi)未見液平,，肺門一側(cè)可見引流支氣管,。雙肺上葉見條索影，左肺較為明顯,。

2.雙肺滿布粟粒樣結(jié)節(jié)影,，分布、大小及密度相對均勻,，除去左肺空洞性病灶以及那些條索影之外,。

3.肺血管影掩蓋明顯（顯示不清）。

4.患者體型消瘦，皮下脂肪“貧瘠”等,，為消耗性疾病體質(zhì),。

5.食管全程擴張。影像資料不夠完整,，未能顯示有無塊影及梗阻,。

綜合評價：

1.左肺上葉病灶具有繼發(fā)性肺結(jié)核較典型特征。

2.雙肺粟粒樣病灶具有典型血液播散分布特征,，符合血液播散性肺結(jié)核影像學特征,。

應(yīng)當說，上述影像資料比較充分再現(xiàn)出“血液播散性肺結(jié)核”的經(jīng)典一幕：

肺部結(jié)核病灶潰入肺血管導致雙肺乃至全身播散,！

3.血液播散性肺結(jié)核多見于兒童,，成年人不鮮見，尤其是糖尿病患者,，其與CD4+,、CD8+等等的關(guān)系也逐漸為人們重視。

4.該患者未能提供食管全程,、咽喉部,、顱腦影像學資料。

5.“重癥肺結(jié)核”的定義及標準尚有待商榷,。無論是國家診斷標準或是指南此項定義均有闕如,。一般認為：

1)引發(fā)呼吸衰竭或全身多器官衰竭者，如血液播散性肺結(jié)核,，干酪性肺炎等,。

2)引發(fā)大咯血者。這更好看作是一場突發(fā)事件,，譬如繼發(fā)性肺結(jié)核的各個階段都有可能咯血,，似乎不宜用來衡量結(jié)核是否為重癥。

3)結(jié)核性腦膜炎,。如是單獨的結(jié)核性腦膜炎,，“重癥肺結(jié)核”這一稱謂亦為欠妥。

編輯：趙永兵  張  玉

審核：徐  曉

病例提供：李志峰,、呂耀東 廣西省南寧市第四人民醫(yī)院 結(jié)核三病區(qū)