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鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師：消化系統(tǒng)-消化性潰瘍 
一、概述（常見病因）1.概念 消化性潰瘍是指胃腸黏膜被胃酸,、胃蛋白酶等自身消化而形成的黏膜潰瘍,。
包括：胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。
胃潰瘍以黏膜屏障功能降低為主,，十二指腸潰瘍則以胃酸分泌增加起主導作用,。 2.常見病因 
（1）Hp感染：主要病因。
?。?/span>2）藥物：長期服用NSAIDs——導致胃黏膜損傷最常見的藥物,。此外，糖皮質激素,、氯吡格雷,、化療藥。
?。?/span>3）其他
——遺傳易感性,、吸煙、飲酒,、長期精神緊張,、進食無規(guī)律等。 二,、臨床表現1.癥狀 ：上腹痛——主要癥狀,。典型疼痛特點：
①慢性經過
②周期性發(fā)作
③疼痛呈節(jié)律性
| 典型的臨床表現 | 十二指腸潰瘍 | 胃潰瘍 | 誘因 | 應激、過勞,、精神緊張,、進食無規(guī)律、吸煙等 | 病程 | 可數年,，甚至數十年 | 發(fā)病季節(jié)性 | 好發(fā)于秋冬或冬春之交,，發(fā)作與緩解交替 | 腹痛與進食的關系 | 多為饑餓痛和（或）夜間痛，進餐后可緩解 | 腹痛常出現在餐后,，下次進餐前可緩解 | 伴有消化道出血的表現 | 常嘔吐咖啡樣物,，排柏油樣便。大量出血者常伴有頭暈,、心悸、意識障礙等 | 伴有幽門梗阻的表現 | 餐后腹脹明顯,，常嘔吐物酸臭或隔夜食物,，嘔吐后癥狀可緩解 |
2.常見并發(fā)癥
（1）出血
?。?/span>2）穿孔
?。?/span>3）幽門梗阻
（4）癌變
（1）消化道出血——潰瘍腐蝕血管引起最常見的并發(fā)癥。
常嘔吐咖啡樣物,，排柏油樣便,。
大量出血者：頭暈、心悸,、意識障礙,。
（2）穿孔，可有3種結果：
①急性穿孔——潰破入腹腔——急性彌漫性腹膜炎,；
②慢性穿孔——穿孔受阻于鄰近實質性器官,，病情發(fā)展較慢。腹痛失去節(jié)律性,，持續(xù)而頑固,；
③穿入空腔臟器。
（3）幽門梗阻：
餐后腹脹明顯,，常嘔吐酸臭或隔夜食物,，嘔吐后癥狀可緩解。
多由十二指腸潰瘍或幽門管潰瘍引起,。
炎癥水腫和幽門管痙攣引起的梗阻——可逆性,。
慢性梗阻——由潰瘍瘢痕形成所致——手術。
（4）癌變：
胃潰瘍——＜1%,，十二指腸潰瘍——0,。 3.體征
（1）劍突下壓痛,。
?。?/span>2）并發(fā)癥的表現：
①合并消化道出血者——貧血，甚至出現失血性休克的表現,。腸鳴音活躍,。
②合并幽門梗阻者——嘔吐后脫水表現；胃型及胃蠕動波,，進餐6～8小時以后,，上腹部振水音仍陽性。
③合并胃腸穿孔者——肝濁音界消失或縮小,；腹膜刺激征,，即壓痛、反跳痛和肌緊張,?？捎懈鼓じ腥荆踔粮腥拘孕菘说谋憩F,。
④胃潰瘍癌變：貧血,、營養(yǎng)不良,，甚至惡病質。 4.一些特殊類型潰瘍的臨床特點
| 病因,、好發(fā)部位或人群 | 臨床特點 | 巨大潰瘍 | 直徑＞2cm | 發(fā)生在十二指腸后壁者,，疼痛劇烈而頑固，多放射至背部,，易并發(fā)穿孔,。需與惡性病變鑒別 | 復合潰瘍 | 胃和十二指腸 | 幽門梗阻發(fā)生率較高，癌變率較低 | 幽門管潰瘍 | 幽門管 | 餐后很快發(fā)生疼痛,，早期出現嘔吐,，易發(fā)生出血、穿孔,、梗阻 | 球后潰瘍 | 十二指腸降部,、水平段 | 疼痛可向右上腹和背部放射，易出血 | 老年人潰瘍 | 常與使用NSAIDS有關,；多發(fā)胃體上部 | 癥狀不典型,，可以沒有癥狀，疼痛不規(guī)律,。較易出現貧血,、體重減輕，潰瘍較大,，需與惡性病變鑒別 | 兒童潰瘍 | 腹痛多位于臍部,，常出現嘔吐，與幽門,、十二指腸水腫和痙攣有關 | 無癥狀潰瘍 | 以消化道出血,、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀 | 難治性潰瘍 |
三、診斷（鑒別診斷）1.診斷
?。?/span>1）胃鏡——確診首選,。
（2）X線鋇餐：
有胃鏡檢查禁忌證者,、不愿接受胃鏡檢查和沒有胃鏡檢查設備時,。注意：出血急性期，不宜,。
?。?/span>3）Hp檢測。
?。?/span>4）血常規(guī)及糞隱血——消化道出血,。 2.鑒別診斷——主要是：良性VS惡性潰瘍
| 良性潰瘍 | 惡性潰瘍 | 臨床表現 | 周期性發(fā)作，節(jié)律性疼痛,，慢性病程 | 不規(guī)律疼痛,，貧血、體重減輕,、惡病質 | 內鏡下典型表現 | 潰瘍形態(tài) | 較小,，圓形或類圓形 | 較大，不規(guī)則 | 潰瘍邊緣 | 銳,、光滑,、整齊 | 隆起，質地硬,、易出血 | 潰瘍基底 | 苔平整,、潔凈 | 不平，污穢苔,，可有島嶼狀結構 | 周圍黏膜 | 柔軟,，皺襞向潰瘍集中 | 結節(jié)狀隆起，皺襞中斷 | X線鋇餐檢查 | 胃壁蠕動正常,。
龕影位于胃腔外,。 | 胃壁蠕動消失。
龕影位于胃腔內,。 |
四,、治療原則與預防1.抑制胃酸分泌——療程4～6周，部分需要8周,。
?。?/span>1）質子泵抑制劑（PPI）：奧美拉唑等。
抑酸作用強,、時間長（可達72小時）——難治性潰瘍和伴有消化道出血者的首選,。
（2）H2受體拮抗劑：雷尼替丁等,。
2.抗Hp治療——同慢性胃炎章節(jié),。
3.保護胃黏膜
（1）鉍劑：阻斷胃酸,、胃蛋白酶對黏膜的消化作用,。還可抗Hp菌。
?。?/span>2）弱堿性抗酸劑——中和胃酸,，緩解疼痛。鋁碳酸鎂,、磷酸鋁,、硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠等,。
4.內鏡及手術
——有嚴重并發(fā)癥者,。 五,、轉診 絕大多數——藥物治療，可愈合,。下述情況,，應請會診或轉診：
（1）消化道出血,，藥物治療無效者,；
（2）發(fā)生急性穿孔,、慢性穿透性潰瘍的患者,；
（3）潰瘍瘢痕導致幽門梗阻者,；
?。?/span>4）既往有胃潰瘍史，近期疼痛節(jié)律發(fā)生改變,，伴有消瘦,、貧血、嘔血或便血等報警信號,，疑似為潰瘍癌變者,；
（5）治療過程中,，癥狀無改善或出現嚴重藥物不良反應者,；
（6）缺乏抗Hp感染的藥物,、經驗或治療失敗,。 【實戰(zhàn)演習】 1.消化性潰瘍最主要的癥狀是
A.噯氣反酸
B.惡心嘔吐
C.節(jié)律性上腹痛
D.無規(guī)律性上腹痛
E.糞便黑色 |
| 『正確答案』C |
2.診斷消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻最有價值的臨床表現是
A.進餐后上腹部飽脹不適
B.嘔吐物量大
C.嘔吐物內含大量宿食
D.嘔吐物內無膽汁
E.嘔吐后癥狀可暫時緩解 |
| 『正確答案』C |
3.上消化道出血最常見的原因是
A.胃癌
B.消化性潰瘍
C.胃黏膜脫垂
D.急性糜爛出血性胃炎
E.肝硬化食管胃底靜脈曲張 |
| 『正確答案』B |
4.男性，23歲,，上腹痛2年,，常空腹及夜間發(fā)生,，進食后可緩解,。半小時前餐后突感上腹部持續(xù)性劇痛。查體：腹式呼吸消失,，上腹肌緊張,，有壓痛反跳痛，肝濁音界消失,，腸鳴音消失,。考慮最可能的診斷是
A.急性腸梗阻
B.急性膽囊炎
C.急性胰腺炎
D.十二指腸潰瘍穿孔
E.胃潰瘍穿孔 |
| 『正確答案』D |
5.女性,，45歲,，反復上腹痛20年,，近1周出現頻繁嘔吐，嘔吐量大,，嘔吐物為宿食,，不含膽汁。查體：可見胃型,，振水音陽性。最可能的診斷是
A.十二指腸憩室
B.幽門梗阻
C.十二指腸梗阻
D.小腸梗阻
E.食管裂孔疝 |
| 『正確答案』B |
6.男性,，52歲,，間斷上腹痛3年，加重2個月,，胃鏡檢查發(fā)現胃竇部潰瘍,，幽門螺桿菌陽性。其治療方案首選
A.H2受體拮抗劑治療
B.黏膜保護劑治療,，6周復查胃鏡
C.質子泵抑制劑+黏膜保護劑治療,，4周復查胃鏡
D.抗幽門螺桿菌治療+質子泵抑制劑治療，6周復查胃鏡
E.抗幽門螺桿菌治療,，2周復查胃鏡 |
| 『正確答案』D |
?。?/span>7～8題共用題干）
男性，26歲,，反復上腹痛4年,，常于秋冬換季時加重，饑餓時加重,，餐后可緩解,。 7.該患者最可能的診斷是
A.胃癌
B.十二指腸潰瘍
C.慢性淺表性胃炎
D.慢性萎縮性胃炎
E.胃潰瘍 |
| 『正確答案』B |
8.患者2小時前突發(fā)上腹劇烈疼痛，難以忍受,，最可能發(fā)生了
A.消化道穿孔
B.消化道出血
C.消化道梗阻
D.膽石癥
E.急性胰腺炎 |
| 『正確答案』A |
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