【原】外科學(xué)-乳腺癌

山河教育網(wǎng) 2020-05-06

展開全文

一,、病因

1．性激素變化圍絕經(jīng)期卵巢功能逐漸減退,，導(dǎo)致垂體前葉功能增強(qiáng)，促使腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生雌激素,；60歲以后婦女腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生較多雄激素,。激素變化使乳腺腺體上皮細(xì)胞過度增生，進(jìn)而導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生,。

2．激素因素作用初潮早于12歲,，絕經(jīng)晚于50歲，未婚,，未哺乳,，35歲以上未育者發(fā)病率高,。

3．遺傳因素一級(jí)親屬中有乳腺癌病史者，發(fā)病危險(xiǎn)性是普通人群的2-3倍,。

4．飲食習(xí)慣高脂飲食者發(fā)病多,，肥胖人群發(fā)病率高。

5．癌前病變如乳腺囊性增生病,、乳腺纖維腺瘤及乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等與乳腺癌發(fā)生也有關(guān)系,。

6．其他因素如放射線、致癌藥物,。

二,、臨床分期

一期	腫塊直徑<3cm．與皮膚無粘連，無腋窩淋巴結(jié)腫大
二期	腫塊直徑<5cm．與皮膚粘連,，尚能推動(dòng),，同側(cè)腋窩有尚可活動(dòng)的散在腫大淋巴結(jié)
三期	腫塊直徑>5cm．與皮膚廣泛粘連或有潰瘍形成，與深部筋膜,、胸肌粘連固定,，同側(cè)腋窩腫大的淋巴結(jié)已融合成團(tuán)，但尚能推動(dòng)
四期	癌腫廣泛擴(kuò)散,，與皮膚或胸肌,、胸壁粘連固定,；同側(cè)腋窩腫大的淋巴結(jié)已融合固定,；或鎖骨下淋巴結(jié)腫大；或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

三,、轉(zhuǎn)移途徑

局部擴(kuò)展

癌細(xì)胞沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延,，繼而侵及Cooper韌帶和皮膚

淋巴轉(zhuǎn)移（主要途徑）

①癌細(xì)胞沿胸大肌外側(cè)緣淋巴管侵入同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，然后侵入鎖骨下淋巴結(jié)并可至鎖骨上淋巴結(jié),，進(jìn)而經(jīng)胸導(dǎo)管（左）或右淋巴管侵入靜脈血流而向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，約占60%。原發(fā)灶多在乳頭,、乳暈區(qū)及乳房的外上象限

②癌細(xì)胞經(jīng)內(nèi)側(cè)淋巴管,，侵入胸骨旁淋巴結(jié)，繼而到達(dá)鎖骨上淋巴結(jié),，并通過與①中同樣的途徑進(jìn)入血液循環(huán),，占20%一30%。原發(fā)灶多在乳房?jī)?nèi)側(cè)

血行轉(zhuǎn)移

癌細(xì)胞可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入靜脈外,，亦可直接侵入血液循環(huán)而致遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位依次為骨、肺,、肝

四,、臨床表現(xiàn)

乳房腫塊	多見于外上象限，其次是乳頭、乳暈區(qū)和內(nèi)上象限,。早期表現(xiàn)為無痛,、單發(fā)、質(zhì)硬,、表面不光滑,、與周圍組織分界不清、不易推動(dòng),。一般無自覺癥狀,，常干洗澡、更衣或查體時(shí)發(fā)現(xiàn)
皮膚改變	癌腫侵犯Cooper韌帶,，可使韌帶收縮而失去彈性,，導(dǎo)致皮膚凹陷，即所謂“酒窩征”,；癌細(xì)胞阻塞皮下,、皮內(nèi)淋巴管，可引起局部淋巴水腫,，皮膚呈“橘皮樣”改變,。晚期如癌細(xì)胞侵入大片皮膚，可出現(xiàn)多個(gè)堅(jiān)硬小結(jié)節(jié),，形成“衛(wèi)星結(jié)節(jié)”,；癌細(xì)胞侵入背部與對(duì)側(cè)胸壁，可限制呼吸,，稱“鎧甲胸”,；有時(shí)皮膚破潰形成潰瘍，呈菜花狀,，容易出血
乳頭改變	鄰近乳頭或乳暈的癌腫,，可侵入乳管使之縮短，將乳頭牽向癌腫一側(cè),，進(jìn)而導(dǎo)致乳頭扁平,、回縮、凹陷,；若外上象限癌腫,，可使乳頭抬高；乳頭深部癌腫侵入乳管使乳頭凹陷,，導(dǎo)致兩側(cè)乳頭不對(duì)稱
區(qū)域淋巴結(jié)腫大	常為患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大,，腫大淋巴結(jié)先為散在、數(shù)目少,、質(zhì)硬,、無痛,、可被推動(dòng)；以后數(shù)目增多,，并融合成團(tuán),，甚至與皮膚或深部組織粘連。大量癌細(xì)胞阻塞腋窩淋巴管可致上肢淋巴水腫,。晚期鎖骨上淋巴結(jié)增大,、變硬。少數(shù)病例發(fā)生對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
全身癥狀	早期一般無全身癥狀,，晚期患者可有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移表現(xiàn),。如：肺轉(zhuǎn)移時(shí)出現(xiàn)胸痛、咳嗽,、咯血,、氣急；骨轉(zhuǎn)移時(shí)出現(xiàn)腰背痛,、病理性骨折（椎體,、骨盆、股骨）,；肝轉(zhuǎn)移時(shí)出現(xiàn)肝腫大,、黃疸
特殊乳腺癌表現(xiàn)	①炎性乳腺癌：少見，一般發(fā)生于年輕女性,，尤其在妊娠期及哺乳期,，發(fā)展迅速，轉(zhuǎn)移早,，預(yù)后極差,。表現(xiàn)為：乳房增大，皮膚紅,、腫、熱,、痛,，似急性炎癥表現(xiàn)；觸診整個(gè)乳房腫大發(fā)硬,，無明顯局限性腫塊 ②乳頭濕疹樣乳腺癌（又稱Paget?。荷僖姡瑦盒猿潭鹊?，發(fā)展慢,。發(fā)生在乳頭區(qū)大乳管內(nèi)，后發(fā)展至乳頭,。表現(xiàn)為：乳頭刺癢,、灼痛,、濕疹樣變，以后出現(xiàn)乳頭,、乳暈粗糙,、糜爛、脫屑,，如濕疹樣,，進(jìn)而形成潰瘍；病變發(fā)展則乳頭內(nèi)陷,、破損

五,、分期與分類

1．TNM分期

(1)T（原發(fā)腫瘤）

T₀	未查出原發(fā)癌瘤
Tis	原位癌，非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌及未查到乳腺腫塊的乳頭濕疹樣乳腺癌
T₁	癌瘤最大徑≤2cm
T₂	癌瘌最大徑>2cm且≤5cm
T₃	癌瘤最大徑>5cm
T₄	癌瘤無論大小,，已直接侵犯皮膚及胸壁（肋骨,、肋間肌、前鋸?。?/td>

(2)N（區(qū)域淋巴結(jié)）

N₀	癌瘤同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)
N₁	癌瘤同側(cè)腋窩可捫及腫大淋巴結(jié)
N₂	癌瘤同側(cè)腋窩淋巴結(jié)相互融合或與周圍組織粘連

(3)M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）

M₀	無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
M₁	有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

(4)根據(jù)以上情況進(jìn)行組合,，可將乳腺癌分為以下各期

0期	TisN₀M₀
I期	T₁N₀M₀
Ⅱ期	T_0-1N1Mo,T₂N_0-1Mo,T₃N₀M₀
Ⅲ期	T_0-2N₂M₀.T₃N_1-2M₀,T-₄任何NM₀，任何TN₃M₀
Ⅳ期	任何TNM₁

以上分期可根據(jù)病理分期(pTNM)修正,。

2．病理組織學(xué)分類

分類	特點(diǎn)	預(yù)后
非浸潤(rùn)性癌	包括導(dǎo)管內(nèi)癌（癌細(xì)胞未突破導(dǎo)管壁基底膜）,、小葉原位癌（癌細(xì)胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳頭濕疹樣乳腺癌	此型均屬早期，預(yù)后較好
早期浸潤(rùn)性癌	包括早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（癌細(xì)胞突破基底膜,，開始向間質(zhì)浸潤(rùn)）,、早期浸潤(rùn)性小葉癌（癌細(xì)胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，開始向間質(zhì)浸潤(rùn),，但未超越小葉范圍）	仍屬早期,，預(yù)后較好
浸潤(rùn)性特殊癌	包括乳頭狀癌、伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的髓樣癌,、小管癌（高分化腺癌）,、腺樣囊性癌、黏液腺癌,、大汗腺樣癌,、鱗狀細(xì)胞癌	一般分化較高，預(yù)后尚好
浸潤(rùn)性非特殊癌	包括浸潤(rùn)性小葉癌,、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)者）,、單純癌,、腺癌	此型大多分化低而預(yù)后差，占乳腺癌的80%
其他罕見癌	--	--

六,、治療

以手術(shù)為主的綜合治療,。

1．手術(shù)治療

乳腺癌根治術(shù)	切除乳腺加癌腫周圍至少5cm皮膚加乳腺周圍脂肪,，胸大肌、胸小肌及其筋膜,，腋窩,、鎖骨下脂肪組織及淋巴結(jié)清掃。現(xiàn)已少用
乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)	根治術(shù)加第2-4肋軟骨及肋間肌加胸廓內(nèi)動(dòng),、靜脈及周圍淋巴結(jié)?，F(xiàn)亦少用
改良乳腺癌根治術(shù)	單純?nèi)橄偾谐瑫r(shí)做腋窩淋巴結(jié)清掃,，保留胸肌?，F(xiàn)為常用的手術(shù)方式
乳房單純切除或部分切除術(shù)	對(duì)原位癌、微小癌或年老體弱不能耐受根治術(shù)者適用

2．化療

(1)術(shù)后應(yīng)用化療是必要的全身性輔助治療方式,，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,。

(2)要求多療程聯(lián)合化療，因?yàn)榘┘?xì)胞不能被一次性消滅,，癌細(xì)胞增殖周期較長(zhǎng),，而化療藥物僅對(duì)增殖期癌細(xì)胞有效，不同的化療藥作用部位不同,。常用的有CMF方案（環(huán)磷酰胺,、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶）,、CAF方案（環(huán)磷酰胺,、多柔比星、5-氟尿嘧啶）,、ACMF方案（多柔比星,、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤,、5—氟尿嘧啶）,、MFO方案（絲裂霉索、5-氟尿嘧啶,、長(zhǎng)春新堿）,。

(3)主要化療反應(yīng)有嘔吐、靜脈炎,、肝功能異常、骨髓抑制,、皮膚反應(yīng),。

3．放療

(1)在術(shù)前、術(shù)后采用,。

(2)術(shù)前殺滅癌腫周圍癌細(xì)胞,，術(shù)后減少擴(kuò)散及復(fù)發(fā),，可提高5年生存率。

(3)一般在手術(shù)后2-3周,，于鎖骨上,、胸骨旁以及腋窩等區(qū)域進(jìn)行放射治療。

(4)此外,，對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶及局部復(fù)發(fā)灶照射,，可緩解癥狀。

4．激素療法

(1)激素的效用與患者的年齡,，特別與是否絕經(jīng)有很大關(guān)系,。

(2)絕經(jīng)前患者主要采用卵巢切除或X線照射卵巢，或使用雄激素,，尤其是骨轉(zhuǎn)移患者,。

(3)絕經(jīng)5年以上的患者用雌激素治療。

5．分子靶向治療某些乳腺癌細(xì)胞表面HER-2分子高表達(dá),，并和癌細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移,、預(yù)后差相關(guān)。針對(duì)該分子的單克隆抗體Herceptin（赫塞汀,，注射用曲妥珠單抗）已應(yīng)用于臨床,。

6．術(shù)后康復(fù)

(l)評(píng)估患肢血液及淋巴循環(huán)狀況，注意有無受損情況,。

(2)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)麻醉清醒后,，即可開始協(xié)助患者進(jìn)行手指、腕和腿部的屈曲和伸展運(yùn)動(dòng),。囑患者在傷口愈合前,，不宜進(jìn)行患肢手臂的外展運(yùn)動(dòng)。

(3)術(shù)后3-5天可開始患肢的功能鍛煉,，從肘部開始逐步發(fā)展到肩部,，如鼓勵(lì)患者用患側(cè)手進(jìn)行日常自理活動(dòng)，如刷牙,、梳頭,、洗臉。

(4)指導(dǎo)患者在仰臥位或坐位時(shí),，將上肢外展,，肘部放在枕頭上，使其抬高過肩,。避免上肢內(nèi)收,，以防造成腋下攣縮，引起不適,。

(5)待腋下引流管拔除之后,，術(shù)后10-12天可囑患者逐漸進(jìn)行上臂的全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),，方法如下。

手指爬墻運(yùn)動(dòng)	雙腳分開直立于墻前,，患肢肘部彎曲,，手掌與肩同高貼在墻上，手指彎曲并沿墻壁逐漸向上爬行,，直至手臂完全伸直為止,；然后手臂再向下移動(dòng)至原位
畫圈運(yùn)動(dòng)	取一根繩子，一端系于門柄或其他物體上,，另一端握于患側(cè)手中,，面對(duì)門或物體而立。以畫圓圈的方式轉(zhuǎn)動(dòng)繩子進(jìn)行圓周運(yùn)動(dòng),，由小到大,、由慢至快
滑輪運(yùn)動(dòng)	在高于頭部的橫桿上搭一根繩子，雙手各持一端,。首先用健側(cè)手將繩子往下拉,，使患側(cè)手臂抬高，直至到達(dá)稍感不適的位置,；然后抬高健側(cè)手臂,，使患側(cè)手臂自然下降；如此反復(fù),，進(jìn)行滑輪運(yùn)動(dòng)

七,、乳房腫塊的鑒別診斷要點(diǎn)

鑒別要點(diǎn)	乳腺纖維腺瘤	乳腺囊性增生病	乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤	乳腺癌	乳腺肉瘤	乳腺結(jié)核
年齡（歲）	20-25	25-40	40-50	40-60	中年	20-40
病程	緩慢	緩慢	緩慢	快速	快速	緩慢
疼痛性質(zhì)	無	周期性	無	無	無	較明顯
腫塊數(shù)目	常單發(fā)	多數(shù)成串	不易觸及	常單發(fā)	單發(fā)	不定
腫塊邊界	清楚	不清	不易觸及	不清	清楚	不清
活動(dòng)度	不受限	不受限	不易觸及	受限	不受限	不受限
乳頭溢液	無	血性、棕色,、黃色	鮮紅,、血性、晴棕色,、黃色	血性,、黃色、黃綠色	無	無
鑒別要點(diǎn)	乳腺纖維腺瘤	乳腺囊性增生病	乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤	乳腺癌	乳腺肉瘤	乳腺結(jié)核
轉(zhuǎn)移病灶	無	無	不易觸及	局部擴(kuò)展	血行轉(zhuǎn)移	無
膿腫形成	無	無	無	無	無	冷膿腫