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(1)維生素D是一組具有生物活性的脂溶性類固醇衍生物，包括維生素 D2（麥角骨化醇）和維生素D3（膽骨化醇）,，前者存在于植物中,，后者系由人體或動物皮膚中的7-脫氫膽固醇（7-HDC）經(jīng)日光中紫外線的光化學作用轉(zhuǎn)變而成,。 (2)食物中的維生素D在膽汁的作用下，在小腸刷狀緣經(jīng)淋巴管吸收,。(4)維生素D2和D3在人體內(nèi)都沒有生物活性,，它們被攝人血循環(huán)后即與血漿中的維生素D結(jié)合蛋白(DBP)相結(jié)合后被轉(zhuǎn)運,、貯存于肝臟、脂肪,、肌肉等組織內(nèi),。(5)維生素D在體內(nèi)必須經(jīng)過兩次羥化作用后始能發(fā)揮生物效應。(6)首先經(jīng)肝細胞微粒體和線粒體中的25-羥化酶作用生成25-羥維生素D（25-OHD）,，循環(huán)中的25-OHD與d一球蛋白結(jié)合被運載到腎臟,，在近端腎小管上皮細胞線粒體中的1a-羥化酶（屬細胞色素P450酶）的作用下再次羥化，生成有很強生物活性的l,，25-二羥維生素D,，即l，25-(OH)2D3,。(l)促小腸黏膜細胞合成一種特殊的鈣結(jié)合蛋白(CaBP),，增加腸道鈣的吸收，磷電伴之吸收增加,。1,，25-(OH)2D3可能有直接促進磷轉(zhuǎn)運的作用。(2)增加腎小管對鈣,、磷的重吸收,，特別是磷的重吸收，提高血磷濃度,，有利于骨的礦化作用,。(3)促進成骨細胞的增殖和破骨細胞分化，直接作用于骨的礦物質(zhì)代謝（沉積與重吸收）,。(1)自身反饋作用：正常情況下維生素D的合成是據(jù)機體需要,，并受血中25-OHD的濃度自行調(diào)節(jié)，即生成的1,，25-(OH)2D的量達到一定水平時,，可抑制25-OHD在肝內(nèi)的羥化、1,，25-(OH)2D3在腎臟羥化過程,。(2)血鈣、磷濃度與甲狀旁腺、降鈣素調(diào)節(jié)①腎臟生成l,，25-(OH)2D間接受血鈣濃度調(diào)節(jié),。②當血鈣過低時，甲狀旁腺(PrH)分泌增加,，PTH刺激腎臟l,，25-(OH)2D3合成增多③PTH與1，25-(OH)2D3共同作用于骨組織,，使破骨細胞活性增加,，降低成骨細胞活性，骨重吸收增加,，骨鈣釋放人血,，使血鈣升高，以維持正常生理功能,。④血鈣過高時,，降鈣素(CT)分泌，抑制腎小管羥化生成l,，25-(OH)2D3,。⑤血磷降低可直接促腎臟內(nèi)25-OHD羥化生成l，25-(OH)2D3的增加,，高血磷則抑制其合成,。(1)胎兒可通過胎盤從母體獲得維生素D．胎兒體內(nèi)25-OHD的貯存可滿足生后一段時間的生長需要,。(2)早期新生兒體內(nèi)維生素D的量與母體的維生素D的營養(yǎng)狀況及胎齡有關,。(l)是嬰幼兒維生素D營養(yǎng)的外源性來源。(2)天然食物中,，包括母乳,，維生素D含量較少，谷物,、蔬菜、水果幾乎不含維生素D,。(4)隨強化食物的普及，嬰幼兒可從這些食物中獲得充足的維生素D,。(2)人類皮膚中的7-脫氫膽骨化醇，是維生素D生物合成的前體,，經(jīng)日光中紫外線照射(290-320nm波長),，變?yōu)槟懝腔迹磧?nèi)源性維生素D3。(3)皮膚產(chǎn)生維生素D3的量與日照時間,、波長,、暴露皮膚的面積有關。2．日照不足：因紫外線不能通過玻璃窗，嬰幼兒被長期過多的留在室內(nèi)活動,，使內(nèi)源性維生素D生成不足,。6．苯妥英鈉、苯巴比妥,，可刺激肝細胞微粒體的氧化酶系統(tǒng)活性增加,，使維生素D和25-OHD加速分解為無活性的代謝產(chǎn)物。7．糖皮質(zhì)激素有對抗維生素D對鈣的轉(zhuǎn)運作用,。1．長期嚴重維生素D缺乏造成腸道吸收鈣、磷減少和低血鈣癥,，以致甲狀旁腺功能代償性亢進,，PTH分泌增加以動員骨鈣釋出使血清鈣濃度維持在正常或接近正常的水平,。2．但PTH同時也抑制腎小管重吸收磷,，繼發(fā)機體嚴重鈣、磷代謝失調(diào),，特別是嚴重低血磷的結(jié)果,。3．細胞外液鈣、磷濃度不足破壞了軟骨細胞正常增殖,、分化和凋亡的程序,。4．鈣化管排列紊亂，使長骨骺線失去正常的形態(tài),，成為參差不齊的闊帶,，鈣化帶消失。5．骨基質(zhì)不能正常礦化,，成骨細胞代償增生,，堿性磷酸酶分泌增加，骨樣組織堆積于干骺端,，骺端增厚,，向兩側(cè)膨出形成“串珠”“手足鐲”。6．骨膜下骨礦化不全，成骨異常,，骨皮質(zhì)被骨樣組織替代,，骨膜增厚，骨質(zhì)疏松,。7．顱骨骨化障礙而顱骨軟化,，顱骨骨樣組織堆積出現(xiàn)“方顱”。(l)多見6個月以內(nèi),，特別是3個月以內(nèi)小嬰兒。(2)多為神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn),，如易激惹、煩鬧,、汗多刺激頭皮而搖頭,。(3)但這些并非佝僂病的特異癥狀，僅作為臨床早期診斷的參考依據(jù),。(4)此期常無骨骼病變,，骨骼X線可正常，或鈣化帶稍模糊,。(5)皿清25-(OH)D,，下降，PrH升高,，血鈣下降,，血磷降低，堿性磷酸酶正?；蛏愿?。(l)早期維生素D缺乏的嬰兒未經(jīng)治療，繼續(xù)加重,，出現(xiàn)PTH功能亢進,，鈣、磷代謝失常的典型骨骼改變,。(2)6個月齡以內(nèi)嬰兒的佝僂病以顱骨改變?yōu)橹?，前囟邊較軟，顱骨薄,，檢查者用雙手固定嬰兒頭部,，指尖稍用力壓迫枕骨或頂骨的后部,，可有壓乒乓球樣的感覺,。(3)6月齡以后，盡管病情仍在進展，但顱骨軟化消失,。(5)額骨和頂骨中心部分常常逐漸增厚，至7-8個月時,，變成“方盒樣”頭型即方頭（從上向下看）,，頭圍也較正常增大。(6)“方盒樣”頭應與前額寬大的頭型區(qū)別,。(7)骨骺端因骨樣組織堆積而膨大,，沿肋骨方向于肋骨與肋軟骨交界處可及圓形隆起，從上至下如串珠樣突起,，以第7—10肋骨最明顯,，稱佝僂病串珠。(8)手腕,、足踝部亦可形成鈍圓形環(huán)狀隆起,，稱手、足鐲,。(9)1歲左右的小兒可見到胸廓畸形,，胸骨和鄰近的軟骨向前突起，形成“雞胸樣”畸形(10)嚴重佝僂病小兒胸廓的下緣形成一水平凹陷,，即肋膈溝或郝氏溝,。(11)由于骨質(zhì)軟化與肌肉關節(jié)松弛，小兒開始站立與行走后雙下肢負重,，可出現(xiàn)股骨,、脛骨、腓骨彎曲,，形成嚴重膝內(nèi)翻（“O”形）或膝外翻（“X”形）,。(12)正常l歲內(nèi)小兒可有生理性彎曲和正常的姿勢變化，如足尖向內(nèi)或向外等,，3-4歲后自然矯正,，須予以鑒別。(13)患兒會坐與站立后,，因韌帶松弛可致脊柱畸形,。(14)嚴重低血磷使肌肉糖代謝障礙，使全身肌肉松弛,，肌張力降低和肌力減弱,。(15)此期血生化除血清鈣稍低外，其余指標改變更加顯著,。(16)X線顯示長骨鈣化帶消失,，干骺端呈毛刷樣,、杯口狀改變。(18)骨質(zhì)稀疏,，骨皮質(zhì)變薄。(19)可有骨干彎曲畸形或青枝骨折,，骨折可無臨床癥狀,。(1)以上任何期經(jīng)日光照射或治療后，臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失,。(2)血鈣,、磷逐漸恢復正常，堿性磷酸酶約需1-2月降至正常水平,。(3)治療2-3周后骨骼X線改變有所改善,，出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線，以后鈣化帶致密增厚,，骨骺軟骨盤<2mm,，逐漸恢復正常。(5)因嬰幼兒期嚴重佝僂病,，殘留不同程度的骨骼畸形。(6)無任何臨床癥狀,，血生化正常,，X線檢查骨骼干骺端病變消失。1．早期診斷,，及時治療，避免發(fā)生骨骼畸形,。2．正確的診斷必須依據(jù)維生素D缺乏的病因,、臨床表現(xiàn)、血生化及骨骼X線檢查,。3．應注意早期的神經(jīng)興奮性增高的癥狀無特異性,，如多汗、枕脫,、煩鬧,。4．僅據(jù)臨床表現(xiàn)的診斷準確率較低。5．以血清25-OHD水平測定為最可靠的診斷標準,，血清25-OHD在早期明顯降低,。6．但在一般醫(yī)院無條件進行該項測定，多數(shù)以血生化與骨骼X線的檢查來進行診斷,。①黏多糖代謝異常時,，常多器官受累,，可出現(xiàn)多發(fā)性骨發(fā)育不全，如頭大,、頭型異常、脊柱畸形,、胸廓扁平等體征,。②此病除臨床表現(xiàn)外，主要依據(jù)骨骼的X線變化及尿中黏多糖的測定作出診斷,。①是遺傳性軟骨發(fā)育障礙,，出生時即可見四肢短、頭大,、前額突出,、腰椎前突、臀部后凸,。②根據(jù)特殊的體態(tài)（短肢型矮?。┘肮趋繶線作出診斷。①生后數(shù)月起病者,，頭圍與前囟進行性增大,。②因顱內(nèi)壓增高，可見前囟飽滿緊張,，骨縫分離,，顱骨叩診有破壺聲，嚴重時兩眼向下呈落日狀,。①本病多為性連鎖遺傳,，亦可為常染色體顯性或隱性遺傳,，也有散發(fā)病例。（參為腎小管重吸收磷及腸道吸收磷的原發(fā)性缺陷所致,。③佝僂病的癥狀多發(fā)生于l歲以后,，因而2-3歲后仍有活動性佝僂病表現(xiàn)⑤對用一般治療劑量維生素D治療佝僂病無效時應與本病鑒別。①為遠曲小管泌氫不足,，從尿中丟失大量鈉,、鉀、鈣,，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進,，骨質(zhì)脫鈣,，出現(xiàn)佝僂病體征。②患兒骨骼畸形顯著,，身材矮小,，有代謝性酸中毒，多尿,，堿性尿（尿pH不低于6）．除低血鈣,、低血磷之外，血鉀亦低,，血氨增高,，并常有低血鉀癥狀。①I型為腎臟1-羥化酶缺陷,，使25-OHD轉(zhuǎn)變?yōu)閘,，25-(OH)2D3發(fā)生障礙，血中25-OHD濃度正常,。②Ⅱ型為靶器官l,，25-(OH)2D3受體缺陷，血中l(wèi),，25-(OH)2D3濃度增高,。③兩型臨床均有嚴重的佝僂病體征，低鈣血癥,、低磷血癥,，堿性磷酸酶明顯升高及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進．I型患兒可有高氨基酸尿癥。①由于先天或后天原因所致的慢性腎功能障礙,，導致鈣磷代謝紊亂，血鈣低,，血磷高,，甲狀旁腺繼發(fā)性功能亢進，骨質(zhì)普遍脫鈣,，骨骼呈佝僂病改變,。②多于幼兒后期癥狀逐漸明顯，形成侏儒狀態(tài),。②若伴有膽道阻塞，不僅影響維生素D吸收,，而且由于鈣皂形成,，進一步抑制鈣的吸收。③急性肝炎,、先天性肝外膽管缺乏或其他肝臟疾病時,，循環(huán)中25-OHD可明顯降低,，出現(xiàn)低血鈣性、抽搐和佝僂病的體征,。2．治療的原則應以口服為主,，一般劑量為維生素D每日2000-5000IU，或I,，25-(OH)zD,每日0.5-2.Ovg。治療4-6周后改為預防量：<1歲為400IU/d,，>l歲為600IU/do3．大劑量維生素D與治療效果無正比例關系,，不縮短療程，與臨床分期無關,。4．且采用大劑量治療佝僂病的方法缺乏可靠的指標來評價血中維生素D代謝產(chǎn)物濃度,、維生素D的毒性、高血鈣癥的發(fā)生以及遠期后果,。6．當重癥佝僂病有并發(fā)癥或無法口服者可大劑量肌內(nèi)注射維生素D20萬-30萬IU-次．3個月后改預防量。7．治療一個月后應復查,，如臨床表現(xiàn),、血生化與骨骼X線改變無恢復征象，應與抗維生素D佝僂病鑒別,。8．除采用維生素D治療外,，應注意加強營養(yǎng)，及時添加其他食物,，堅持每日戶外活動,。確保兒童每日獲得維生素D400IU是預防和治療的關鍵。1．圍生期孕母應多戶外活動,，食用富含鈣,、磷、維生素D以及其他營養(yǎng)素的食物,。妊娠后期適量補充維生素D(800IU/d)有益于胎兒貯存充足維生素D,，以滿足生后一段時間生長發(fā)育的需要。2．嬰幼兒期預防的關鍵在日光浴與適量維生素D的補充,。生后2-3周后即可讓嬰兒堅持戶外活動,，冬季也要注意保證每日1-2小時戶外活動時間,。
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