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1．血友病甲,，即因子Ⅷ（又稱抗血友病球蛋白,，AHG）缺乏癥；常見,。2．血友病乙,，即因子Ⅸ（又稱血漿凝血活酶成分，PTC）缺乏癥,。3．血友病丙,，即因子Ⅺ（又稱血漿凝血活酶前質(zhì)，PTA）缺乏癥,。1．血友病甲和乙為X-連鎖隱性遺傳，由女性傳遞,、男性發(fā)病,。2．血友病丙為常染色體不完全性隱性遺傳，男女均可發(fā)病或傳遞疾病,。3．因子Ⅷ,、Ⅸ、Ⅺ缺乏均可使凝血過程的第一階段中的凝血活酶生成減少,，引起血液凝固障礙,，導(dǎo)致出血傾向。4．因子Ⅷ是血漿中的一種球蛋白（其抗原為Ⅷ：Ag,，功能部分稱為Ⅷ：C）．它與von Willebrand Factor(vWF)以非共價形式結(jié)合成復(fù)合物存在于血漿中,。5．因子Ⅷ和vWF是基因編碼、性質(zhì)和功能完全不同的兩種蛋白質(zhì),。6．Ⅷ：C僅占復(fù)合物的1%,，水溶性，80%由肝臟合成,，余20%由脾,、腎和單核一巨噬細(xì)胞等合成，其活性易被破壞,，在370C儲存24小時后可喪失50%,。7．vWF的功能主要有：①作為因子Ⅷ的載體而對因子Ⅷ起穩(wěn)定作用；②參與血小板黏附和聚集功能,。9．因子Ⅸ是一種由肝臟合成的糖蛋白,，在其合成過程中需要維生素K的參與,。10.因子Ⅺ也是在肝內(nèi)合成，在體外儲存時其活性穩(wěn)定，給本病患者輸適量儲存血漿即可補(bǔ)充因子Ⅺ,。1．皮膚、黏膜出血由于皮下組織,、口腔,、齒齦黏膜易于受傷，為出血好發(fā)部位,。幼兒亦常見于頭部碰撞后出血和血腫,。2．關(guān)節(jié)積血是血友病最常見的臨床表現(xiàn)之一，多見于膝關(guān)節(jié),，其次為踝,、髖、肘,、肩關(guān)節(jié)等處,。分為3期。 | 分期 | 臨床表現(xiàn) | | 急性期 | 關(guān)節(jié)腔內(nèi)及周圍組織出血,，引起局部紅腫,、熱痛和功能障礙。由于肌肉痙攣,，關(guān)節(jié)多處于屈曲位置 | | 關(guān)節(jié)炎期 | 因反復(fù)出血,、血液不能完全被吸收，刺激關(guān)節(jié)組織,，形成慢性炎癥,，滑膜增厚 | | 后期 | 關(guān)節(jié)纖維化、強(qiáng)硬,、畸形、肌肉萎縮,、骨質(zhì)破壞,，導(dǎo)致功能喪失。膝關(guān)節(jié)反復(fù)出血,，常引起膝屈曲,、外翻、腓骨半脫位,，形成特征性的血友病步態(tài) |
(1)重型血友病甲常發(fā)生肌肉出血和血腫,，多發(fā)生在創(chuàng)傷或活動過久后，多見于用力的肌群,。(2)深部肌肉出血時可形成血腫,，導(dǎo)致局部腫痛和活動受限，可引起局部缺血性損傷和纖維變性。(3)在前臂可引起手?jǐn)伩s,，小腿可引起跟腱縮短,，腰肌痙攣可引起下腹部疼痛。(l)可發(fā)生顱內(nèi)出血,，是最常見的致死原因之一,。(2)血友病乙的出血癥狀與血友病甲相似，絕大多數(shù)患者為輕型,。(4)血友病丙較為少見，雜合子患兒無出血癥狀,，只有純合子者才有出血傾向,。(5)出血多發(fā)生于外傷或手術(shù)后，自發(fā)性出血少見,。1．血友病甲、乙和丙實(shí)驗(yàn)室檢查的共同特點(diǎn)(4)凝血活酶生成試驗(yàn)異常,。出血時間,、凝血酶原時間和血小板正常。2．當(dāng)凝血酶原消耗試驗(yàn)和凝血活酶生成試驗(yàn)異常時,，為了進(jìn)一步鑒別三種血友病,，可作糾正試驗(yàn)。(l)原理：正常血漿經(jīng)硫酸鋇吸附后尚含有因子Ⅷ和Ⅺ,，不含因子Ⅸ,，正常血清含有因子Ⅸ和Ⅺ，不含因子Ⅷ,。(2)如患者凝血酶原消耗時間和凝血活酶生成時間被硫酸鋇吸附后的正常血漿所糾正,，而不被正常血清糾正，則為血友病甲,。(3)如以上兩試驗(yàn)被正常血清所糾正而不被經(jīng)硫酸鋇吸附的正常血漿糾正,，則為血友病乙。(4)若以上兩試驗(yàn)可被正常血清和硫酸鋇吸附正常血漿所糾正,，則為血友病丙,。3．基因診斷，并可于產(chǎn)前進(jìn)行胎兒基因診斷,。1．根據(jù)病史,、出血癥狀和家族史，即可考慮為血友病,，進(jìn)一步確診須作有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,。| 患者血漿加入 | 血友病甲 | 血友病乙 | 血友病丙 | | 正常血漿 | 糾正 | 糾正 | 糾正 | | 正常血清 | 不能糾正 | 糾正 | 糾正 | | 經(jīng)硫酸鋇吸附正常人血漿 | 糾正 | 不能糾正 | 糾正 |
2．基因序列分析除可確診本病外，尚可發(fā)現(xiàn)輕癥患者和疾病攜帶者,。3．血友病須與血管性血友病鑒別,，后者出血時間延長、阿司匹林耐量試驗(yàn)陽性,、血小板黏附率降低,、血小板對瑞斯托霉素?zé)o凝集反應(yīng)、血漿Ⅷ：C減少或正常,、血漿vWF減少或缺乏,。4．血管性血友病為常染色體顯性遺傳，家族調(diào)查亦有助于鑒別,。①傳統(tǒng)上多用人血漿凍干濃縮制劑，亦有牛,、豬血漿的因子Ⅷ制品,。②為防止經(jīng)血傳播疾病如艾滋病、乙型和丙型肝炎等,，近年國外臨床上已廣泛應(yīng)用基因重組人因子Ⅷ和因子Ⅸ制劑③一些用新技術(shù)提取并經(jīng)滅毒處理的高純度因子Ⅷ和因子Ⅸ目前已完全取代了傳統(tǒng)的制劑,，進(jìn)而大大地增加了治療的安全性。④因子Ⅷ的半衰期為8-12小時,，需每I2小時輸注1次,，每輸入lU/kg可提高血漿因子Ⅷ活性約2%。⑤因子Ⅸ的半衰期為18-24小時,，常24小時輸注1次,，每輸入lU/kg可提高血漿因子Ⅸ活性約1%。①系從冰凍新鮮血漿中分出,，各藥廠產(chǎn)品濃度和用量不一,，用前應(yīng)詳細(xì)閱讀說明書。②國產(chǎn)冷沉淀制劑通常以200ml血漿制成,，每袋容量為20ml，含因子Ⅷ和因子XⅢ各80-100U,、纖維蛋白原250mg,、一定量的vWF及其他沉淀物。③用于血友病甲和血管性血友病(vWD)等的治療,，要求與受血者ABO血型相同或相容,，劑量和方法參閱表15-4,。(3)凝血酶原復(fù)合物：含有因子Ⅱ、Ⅶ,、Ⅸ,、X，可用于血友病乙的治療,。①輸血的療效只能維持2天左右,，僅適用于輕癥患兒。②因子替代療法的副作用主要有過敏,、發(fā)熱,、溶血反應(yīng)、彌散性血管內(nèi)凝血,、感染病毒性疾病,。③大量反復(fù)應(yīng)用者可出現(xiàn)肺水腫。①有提高血漿內(nèi)因子Ⅷ活性和抗利尿作用,。②常用于治療輕型血友病甲患者,，可減輕其出血癥狀。③此藥能激活纖溶系統(tǒng),，需與6-氨基己酸或氨甲環(huán)酸聯(lián)用,，如用滴鼻劑（100pg/ml），0.25mV次,，作用相同,。(2)性激素：雄性化激素達(dá)那唑和女性避孕藥復(fù)方炔諾酮均有減少血友病甲患者的出血作用，但其療效均遜于替代療法,。5．基因治療 正在進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)和臨床前期驗(yàn)證,。
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