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金華的馬某，7年前曾因“風濕性心臟病”在我們科進行“體外循環(huán)下二尖瓣置換術”,。術后一直服用華法林抗凝,。約在2年前，她在本院檢查胸部CT,，發(fā)現(xiàn)左肺下葉有一結(jié)節(jié)，如下圖：

左肺下葉一微小結(jié)節(jié),，密度偏高,，但也難說肯定是實性

我記得當時也是我看的，我告訴她,，這結(jié)節(jié)基本考慮是良性,，因為小，但密度比較高,，但鑒于結(jié)節(jié)過小,，才4毫米左右，影像的特征還不明顯,，畢竟不是正常該有的,，還是應該在半年或一年復查一下，以確定此結(jié)節(jié)沒有增大或纖維化及鈣化,。所以此后馬某又于次年來復查,，下面是2019年的片子：

2018年時只有一個層面（層厚5毫米）可見，但去年的有2個層面可見，而且雖然密度偏高,，卻顯然不是實性結(jié)節(jié),，還是個磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑大概在5-6毫米左右

我記得當時與她說,，此結(jié)節(jié)是磨玻璃,，但目前甚小，可以安全的隨訪,，如果有增大進展還是要手術的,。時間一晃又是大半年過去了，今天3月馬某再次來復查肺結(jié)節(jié),，發(fā)現(xiàn)似乎較前又有所進展,，下面是平掃的片子：

今年居然有3個層面可見了，密度似乎較去年有所增加,，中間這層還是偏實的

我們再來看薄層的片子：

  以上層面示偏實性結(jié)節(jié)

上圖示似乎有血管征,，病灶邊緣似乎有磨玻璃成份

以上幾層有明顯磨玻璃成份

此層面示磨玻璃樣密度，病灶直徑約7-8毫米

馬某問我的意見,，我是這么認為的：她這個結(jié)節(jié)從初次發(fā)現(xiàn)到現(xiàn)在已經(jīng)約2年時間了,，沒有吸收好轉(zhuǎn)，也沒有纖維化或鈣化,，三次相比,，還是都略有進展的，雖然幅度不大,，基本傾向是早期肺癌,，況且位置距肺表面不遠，建議手術切除病檢為宜,。馬某一時仍決定不下來,，先離開了診室，說回去商量一下,。我也忘記了這事,，不過前兩天，她又回來了,，告訴我到上海市肺科醫(yī)院找孫希文教授看過,，也在肺科醫(yī)院做了CT，孫教授的意見也與我一樣,，建議她手術,。她家里人到處打聽托人，有建議她到上海開的,，也有建議她到杭州開的,，更有人建議她到本地三甲醫(yī)院去開,。但一來馬某覺得以前心臟手術是在我們醫(yī)院做的，二來也多方打聽后很多人都告訴她我們在肺結(jié)節(jié)手術方面比較認真仔細,，閱片水平也高,。事實上，我們給的意見也與上海肺科醫(yī)院影像科孫教授相同,，所以從心里上比較愿意相信,。所以馬某最后決定還是在人民醫(yī)院手術，由我們自己主刀,！辦理入院后我給她再掃了靶掃描,，以觀察細節(jié)：

上圖示病灶為混合磨玻璃結(jié)節(jié)，明顯磨玻璃成分

上圖示病灶邊緣不清,，呈細鋸齒狀,，結(jié)節(jié)密度稍顯雜亂

經(jīng)過靶掃描以后，惡性的特征更明顯了,，而且病灶有約8毫米左右,。手術肯定做為好，當然也可以再觀察3-4個月后復查再定,，但已經(jīng)觀察2年有所進了,，再觀察也反正是要開，只不過遲幾個月再開而已,。馬某想想還是這次開了算了,。

要做手術定下來后，怎么做,？肺楔形切除,、肺段切除還是肺葉切除（肺葉切除也是要先楔形切除確定為浸潤性腺癌才行）？我想按照目前指南,，她的結(jié)節(jié)偏實性,，如果術中快速切片確定為浸潤性腺癌，也會有許多醫(yī)生選擇接下來行肺葉切除并清掃淋巴結(jié),，所謂肺癌的標準術式。也有可能更多的醫(yī)生會選擇前內(nèi)基底段切除加淋巴結(jié)采樣術,，因為其結(jié)節(jié)的位置剛好非常適合肺段切除,，而肺段切除目前又那么的流行！但我的想法卻只想給她做楔形切除,?；谝韵聨c原因：1、病灶存在已經(jīng)2年,，進展非常緩慢,，惡性程度不高，即使是浸潤性腺癌，也可能是貼壁生長型為主,，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或氣腔轉(zhuǎn)移的可能性非常小,，此時擴大手術切除范圍并沒有實際上的獲準，只是為了符合指南或規(guī)范而已,。當然若為原位腺癌（可能性?。┗蛭⒔櫺韵侔瑒t不需進一步肺葉切除,；2,、她做過心臟換瓣手術，雖然目前心功能情況良好,，但儲備是不如正常人的,，肺葉切除后造成肺功能的影響容易疊加到心臟方面的上面去，以后可能活動耐力受影響比較明顯,；3,、心臟手術史，心功能偹差,，更短的手術時間與更小的手術風險對機體也是有利的,。我們將各種利弊都詳細與其溝通說明，最后由其自主決定僅行楔形切除還是選擇肺段切除,，抑或先楔形切除后再肺葉切除,。最后家屬與馬某都選擇聽從我的建議，只行楔形切除,。

手術安排在今天上午進行,，術前先請影像科陳明高主任予以CT引導下穿刺定位，然后在全麻下予以“單孔胸腔鏡下左肺下葉楔形切除術”,，下圖是大體標本：

看大體標本,，還是比較符合肺癌表現(xiàn)的，結(jié)果快速切片也證實為：浸潤性腺癌,，貼壁生長型,。

有時候，肺結(jié)節(jié)比較小,，影像的特征還不是太明顯,，我們不要急，時間是最好的診斷師,！但我不太同意某些指南上說,，小于5或6毫米的肺結(jié)節(jié)不需要隨訪！不需要是什么意思,，就是不用管它,！但正常不該有的地方有個結(jié)節(jié),，怎么可以不管它呢？我個人的意見是：再小的結(jié)節(jié),，也要至少一年復查一下,，主要是確定它是不是真的不會進展。我還另外的觀點是：肺段切除雖然非常流行,，但在許多時候并不是個必需的手術方式,，因為目前在做的許多肺段切除，其結(jié)節(jié)位置都是可以楔形切除的,！而不能楔切的地方,，做段切也往往在段間平面附近，切緣并不能保證足夠,。如此舍簡求繁,，不知道為什么？假如第12,、13或14組淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,，便不是早期，肺段仍然不夠,，需要肺葉切除加淋巴結(jié)清掃,；如果都沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多切除一些肺有何益處,？但真正非常有益的是聯(lián)合亞段切除,，它可以讓結(jié)節(jié)總是處在切除標本的中央，切緣更加合理,！