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患者，男性,，50 歲,，因多飲、多食,、多尿一個月來院就診,，門診查空腹血糖 7.8 mmol/L，餐后 2 h 血糖為 10.8 mmol/L,，糖化血紅蛋白 7.5%,，診斷 2 型糖尿病。醫(yī)生開醫(yī)囑口服二甲雙胍 0.25g 每日 3 次,。 患者用藥第 1 天下午開始發(fā)現皮膚瘙癢,，搔抓后出現粉紅色條索狀丘疹。因為患者沒有其他服藥史和特殊物品接觸史,，考慮為二甲雙胍過敏,，遂囑患者暫停二甲雙胍，更換其他品牌二甲雙胍,，再次出現過敏反應,。主治醫(yī)生更換其他降糖藥物后,，過敏反應沒再發(fā)生。 由于二甲雙胍降糖效果好,，不良反應小,，因此被推選為 2 型糖尿病患者首選口服降糖藥。但是,，二甲雙胍同樣存在一些不良反應,，也需要引起我們的重視。胃腸道反應是二甲雙胍常見的不良反應,，包括腹瀉,、惡心、嘔吐,、胃脹,、乏力、消化不良,、腹部不適等,，極個別會出現胃腸道潰瘍。預防措施：為減輕二甲雙胍的胃腸道反應,，應從小劑量開始逐漸加量,；空腹用藥會引起胃部反應，建議餐中或者餐后服用,；部分患者可耐受胃腸道反應,，若引起嚴重腹瀉，應立即停藥,；如果出現消化道潰瘍,，必要時進行消化道相關檢查。上述案例患者為典型的二甲雙胍過敏反應,。因為二甲雙胍臨床發(fā)生過敏反應極少見,，容易被忽視。預防措施：提示臨床應仔細詢問患者的過敏史,，對于過敏體質的患者應用二甲雙胍時,，應引起警惕，以防過敏反應的發(fā)生,。出現皮疹,、脫發(fā)等反應較輕的皮膚反應時，給予停藥處理,，癥狀便可消失,。若出現上述較嚴重的皮膚反應時，應立即停藥，并及時給予藥物治療,。因二甲雙胍不刺激胰島細胞釋放胰島素,，理論上不會引起低血糖。但是腸道葡萄糖的吸收受到抑制和外周組織攝取葡萄糖的增加,，從而導致空腹低血糖的發(fā)生,。對于肝腎功能不全的患者或者高齡患者，藥物在體內容易蓄積,，最后發(fā)生低血糖,。預防措施：使用二甲雙胍應從小劑量開始逐步增加，并密切監(jiān)測血糖,，以防低血糖的發(fā)生,。患者也應了解并掌握降糖藥物劑量的調整以及低血糖反應的臨床表現,，一旦發(fā)生低血糖,，應及時處理糾正，必要時到院治療,。二甲雙胍引起肝損害比較罕見,，有報道二甲雙胍可誘發(fā)乙肝患者肝功能損害，另外,，還可引起谷丙轉氨酶的異常升高,。預防措施：二甲雙胍從小劑量開始逐漸加量，飯后服用可降低誘發(fā)的肝功能不全的風險,；應定期檢查肝功能，避免谷丙轉氨酶升高,。如果出現肝損害,，應立即停用二甲雙胍，加強支持療法和一般保肝藥物治療,。雙胍類藥物由于能夠增加葡萄糖的無氧酵解,，抑制肝臟和肌肉對乳酸的利用，抑制糖異生,，從而增加了發(fā)生乳酸酸中毒的風險,。乳酸酸中毒是二甲雙胍最嚴重的不良反應，雖然發(fā)生率極低,，但死亡率高達 50%,。在《二甲雙胍臨床應用專家共識(2018 年版)》中顯示，目前尚無確切的證據支持二甲雙胍的使用與乳酸酸中毒有關,，肝,、腎功能正常患者長期應用并不增加乳酸酸中毒風險,。但肝腎功能不全,、心力衰竭等的糖尿病患者可能發(fā)生乳酸酸中毒,。預防措施：一旦發(fā)生乳酸酸中毒，立即停用藥物,，并盡快催吐,、洗胃、導瀉治療,，以排除毒物,，補充 0.9% 氯化鈉溶液和碳酸氫鈉以糾正酸中毒，小劑量胰島素可抑制肝臟和周圍組織的糖原分解作用,，減少無氧糖酵解,，抑制乳酸和酮體的生成。二甲雙胍致神經精神異常是近年來發(fā)現的罕見不良反應,。劉云海等報道,，1 例糖尿病男性患者在服用鹽酸二甲雙胍( 0.25 g，3次/d)第 2 天即出現神經精神異常癥狀,，全身肌肉震顫,、手腳輕度抖索、行走搖晃,、站立不穩(wěn),、思維障礙、精神恍惚,、煩躁焦慮,、耳鳴、心慌,、頭痛,、頭暈等。停用藥物后第3天上述癥狀漸漸消失,。再次服用同批次鹽酸二甲雙胍,，當晚即出現上述癥狀，患者未用其他藥物,，充分說明鹽酸二甲雙胍可引起神經精神異常,。預防措施：此類不良反應實屬罕見，一旦發(fā)生,，應立即停藥,。有研究結果顯示，應用二甲雙胍可使維生素 B12 缺乏風險增加,。而維生素 B12 缺乏導致的早期臨床癥狀包括感覺異常,、麻木、反應遲鈍、記憶功能受損記及認知功能障礙等,。但是二甲雙胍引起維生素 B12 吸收不良的機制尚有爭議,，有觀點認為二甲雙胍改變了回腸黏膜鈣的代謝，而回腸維生素 B12 的吸收是鈣依賴性的,，因此導致維生素 B12 吸收不良,，從而伴發(fā)巨幼紅細胞貧血。預防措施：醫(yī)生應提醒患者了解二甲雙胍相關的維生素 B12 缺乏風險,，定期進行體內維生素 B12 水平監(jiān)測,；長期應用二甲雙胍的高風險患者可以通過補充維生素 B12 相關制劑預防。一旦發(fā)生巨幼紅細胞貧血時,，應立即停服二甲雙胍,，予以維生素 B12 注射液進行治療，預防貧血的癥狀,。二甲雙胍是降糖藥物中一類比較安全的藥物,，并且降糖作用顯著，價廉物美的藥物,，但其不良反應也不容小覷,，醫(yī)生和患者在用藥過程中也需要加強監(jiān)測，以防不良反應發(fā)生,。1. 郝鑫菊,，羅艷，劉京偉. 二甲雙胍不良反應及合理用藥［J］. 河北醫(yī)藥,，2016,，38（4）：603-6062. 劉云海，韓云剛．鹽酸二甲雙胍片(立克糖) 致神經精神異常1 例［J］. 中南藥學,，2008,，6:5993. 蘇娜，徐珽,，唐堯. 二甲雙胍致不良反應的文獻分析［J］. 華西醫(yī)學,，2011,，26(11)：1608-16104. 王妍,，顧天偉，計成,，等. 二甲雙胍相關性乳酸酸中毒一例報道并文獻復習［J］. 中國糖尿病雜志,，2018，26（5）：423-4265. 王雪蓮,，商永光,，張鐳. 口服二甲雙胍對2型糖尿病患者血清維生素B12水平的影響［J］. 中國醫(yī)院用藥評價與分析，2019，19（10）：1220-1223
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