以5～12周超聲的頭臀長(zhǎng)(誤差最小,，±3d)核實(shí)孕周,，同時(shí)確定其絨毛膜性。若始終無(wú)法確定絨毛膜性,，如果雙胎性別相同,、一個(gè)胎盤，則按高危雙胎——“單絨毛膜(單絨)雙胎”處理,。雙胎中采納較大胎兒的數(shù)據(jù)可能比較小胎兒更實(shí)用,，因?yàn)樘荷L(zhǎng)受限可能在早孕期已存在。

孕婦的受孕方式(自然受孕或輔助生殖,，后者較前者核實(shí)胎齡更準(zhǔn)確),，有無(wú)并發(fā)癥及合并癥，胎兒是否為復(fù)雜性雙胎,，雙胎的位置(上下胎或左右胎的區(qū)分,，胎產(chǎn)式或胎方位)等。

包括醫(yī)護(hù),、醫(yī)患兩個(gè)層面的充分溝通,，針對(duì)不同病人，醫(yī)護(hù)充分討論后達(dá)成統(tǒng)一意見,，制定個(gè)體化診治方案,。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與病人及家屬充分溝通交流，使其了解雙胎陰道分娩過(guò)程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及處理方案,，剖宮產(chǎn)的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥,，權(quán)衡利弊,，共同決定分娩方式。需要平衡提前分娩的風(fēng)險(xiǎn)與繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn),，提前分娩可能避免出現(xiàn)胎兒死亡,，擺脫胎兒所處的不良宮內(nèi)環(huán)境，由此避免子代的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,，但另一方面,，雖然處于母體并發(fā)癥、合并癥所致的不良宮內(nèi)環(huán)境,，繼續(xù)妊娠可減少未成熟新生兒與孕周相關(guān)的并發(fā)癥,，故應(yīng)實(shí)時(shí)把握母兒情況選擇最適宜的分娩時(shí)機(jī)。

當(dāng)子宮內(nèi)環(huán)境明顯不適應(yīng)胎兒繼續(xù)在其內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育時(shí),，就是終止妊娠的時(shí)機(jī)，在臨床中如何找到胎兒與宮內(nèi)環(huán)境不適宜生長(zhǎng)的臨界點(diǎn)——最適宜的分娩時(shí)機(jī),，顯得尤為重要,。

1996年研究證實(shí)：雙胎妊娠的平均分娩孕周為(37.0±2.7)周，單胎妊娠的平均分娩孕周為(39.6±1.6)周,。雙胎妊娠中圍產(chǎn)兒死亡率(包括死胎,、死產(chǎn)及早期新生兒病死率)隨孕周增加逐漸降低，直到37～38周,，38周達(dá)到最低,，其后開始上升[。盡管新生兒救治力量增強(qiáng),，32周后分娩的新生兒病死率明顯下降,，但有超過(guò)1/3的剖宮產(chǎn)是在足月后但未達(dá)到39周進(jìn)行，這些新生兒出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于在39周后終止妊娠者,。因此,，選擇適宜孕周分娩顯得尤為重要,，盡量避免早產(chǎn)及過(guò)期產(chǎn),，降低圍產(chǎn)兒病率(新生兒呼吸窘迫綜合征，壞死性小腸結(jié)腸炎,，缺氧缺血性腦病,，腦室周圍白質(zhì)軟化病，敗血癥等)及死亡率,。1989—1993年間日本資料顯示,，胎兒及早期新生兒死亡的發(fā)生率最低點(diǎn)，單胎38周,，雙胎37周,；1989—1991年間美國(guó)資料提示,，圍產(chǎn)期死亡率最低點(diǎn)，單胎40周,，雙胎38周,。2001年和2012年分別有研究提示，在無(wú)并發(fā)癥的雙胎妊娠,，孕37～38周常作為適宜的分娩時(shí)機(jī),。無(wú)并發(fā)癥的單絨雙胎分娩時(shí)機(jī)為37周，雙絨毛膜(雙絨)雙胎分娩時(shí)機(jī)為38周,，但需警惕單絨雙胎有1.5%死胎風(fēng)險(xiǎn),。但2012年來(lái)自荷蘭的大樣本資料35周后無(wú)并發(fā)癥的雙胎擇期剖宮產(chǎn)新生兒結(jié)局分析，共2228例新生兒入組,，超過(guò)17%在37周前出生,，在36～39+6周胎死宮內(nèi)的發(fā)生率穩(wěn)定，約1000例胎兒中1～2例發(fā)生胎死宮內(nèi),，此后,，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，40～40+6周風(fēng)險(xiǎn)為5.1‰,，≥41周風(fēng)險(xiǎn)為8.9‰,。因此，無(wú)并發(fā)癥的雙胎妊娠,，擇期剖宮產(chǎn)最好在37～39+6周進(jìn)行,。

目前，關(guān)于雙胎妊娠的分娩時(shí)機(jī)缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究,，而且大多數(shù)研究并未完全將單絨和雙絨雙胎詳盡分開進(jìn)行研究,，結(jié)合上述文獻(xiàn)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)分會(huì)“2014年雙胎妊娠指南”，我們做如下推薦,。對(duì)于無(wú)并發(fā)癥及合并癥的雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎,，38～39+6周分娩較為合適；對(duì)于無(wú)并發(fā)癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎,，適宜分娩時(shí)機(jī)為37～38周,；單絨毛膜單羊膜囊雙胎適宜分娩孕周32～36周。復(fù)雜性雙胎(如雙胎輸血綜合征,、選擇性胎兒生長(zhǎng)受限,、紅細(xì)胞增多貧血序列癥、單絨毛膜雙胎減胎或?qū)m內(nèi)治療后),，需結(jié)合孕婦及胎兒的具體情況制定個(gè)體化的分娩方案,，分娩時(shí)機(jī)為32～36周。在發(fā)育不均衡未足月雙胎,，分娩時(shí)間應(yīng)該主要權(quán)衡健康胎的生物參數(shù)與受累胎的具體情況,，因?yàn)橛幸凰捞m內(nèi)伴行的存活胎的高病死率和患病率,，故單絨雙胎早產(chǎn)的閾值可能會(huì)更低。

復(fù)雜性雙胎分娩前期的處理：32周前使用硫酸鎂保護(hù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng),，具體用藥方案目前尚未統(tǒng)一,，筆者單位使用方案：25%硫酸鎂注射液40mL加入5%葡萄糖液或生理鹽水500mL靜脈滴注，每日1次,，連續(xù)2d,。接近34周時(shí)促胎肺成熟治療，地塞米松注射液6mg,，肌肉注射,，每12h1次，共4次一療程,。34周后若母胎情況良好,，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，可酌情延長(zhǎng)孕周,，不超過(guò)37周,。

雙胎分娩仍是產(chǎn)科最具挑戰(zhàn)性的事件之一,。雙胎妊娠的分娩方式應(yīng)根據(jù)雙胎的絨毛膜性,、雙胎的胎方位、胎兒估測(cè)體重及胎兒具體情況,，另須考慮孕婦的分娩史,、并發(fā)癥及合并癥、骨盆及宮頸條件等綜合判斷,，同時(shí)還必須結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平(產(chǎn)科及兒科的救治能力),，制定個(gè)體化的分娩方案。

擇期剖宮產(chǎn)較足月臀位試產(chǎn)能減少3倍的圍產(chǎn)期死亡和嚴(yán)重新生兒疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),。但擇期剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征很少,，只有聯(lián)體兒和單羊雙胎不考慮陰道試產(chǎn)，推薦分娩方式擇期剖宮產(chǎn),。第一胎臀先露者,，為陰道分娩的相對(duì)禁忌。若臀/頭位(占雙胎胎位的20%)陰道分娩最大的風(fēng)險(xiǎn)是雙胎交鎖,。這種并發(fā)癥不常見,，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為1/645(0.155%)，然而雙胎纏繞引起的胎兒死亡率高達(dá)30%～43%,。

只要雙胎體重達(dá)到或超過(guò)1500g，孕周達(dá)到或超過(guò)32周,，不管計(jì)劃陰道分娩或剖宮產(chǎn),，圍產(chǎn)結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分析雙胎32～38周分娩方案，擇期剖宮產(chǎn)與計(jì)劃陰道分娩比較,，前者并未減少圍產(chǎn)兒死亡率或嚴(yán)重新生兒疾病患病率,，亦未增加或降低孕產(chǎn)婦的病死率或患病率，總之,，目前無(wú)證據(jù)支持擇期剖宮產(chǎn)可以改善圍產(chǎn)兒預(yù)后,。故雙胎妊娠的分娩方式，只有極少數(shù)擇期剖宮產(chǎn),，晚孕期的聯(lián)體兒和單羊膜囊雙胎,，第一胎非頭位者為陰道分娩禁忌，本身并存單胎妊娠的剖宮產(chǎn)指征時(shí)(如前置胎盤,、胎盤早剝等)推薦擇期剖宮產(chǎn),。絕大多數(shù)可計(jì)劃陰道分娩。因?yàn)樗械碾p胎均為高危妊娠,，當(dāng)雙胎計(jì)劃陰道分娩時(shí),，標(biāo)準(zhǔn)流程應(yīng)包括整個(gè)分娩過(guò)程中有經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士共同觀察產(chǎn)程，建立靜脈輸液通道,，持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù),，細(xì)心的護(hù)理，麻醉和兒科支持,，推薦分娩鎮(zhèn)痛,，產(chǎn)房應(yīng)具備床旁超聲，能快速拿到血液制品,，能迅速開展剖宮產(chǎn),。總之,，應(yīng)具備快速反應(yīng)系統(tǒng)的團(tuán)隊(duì),，包括人機(jī)(“四師”與“四儀”，“四師”為：護(hù)師級(jí)別的助產(chǎn)士,、產(chǎn)科醫(yī)師,、麻醉醫(yī)師、兒科醫(yī)師,；“四儀”為：胎心監(jiān)護(hù)儀,、心電監(jiān)護(hù)儀、超聲檢查儀,、麻醉儀),，隨時(shí)處于備戰(zhàn)狀態(tài)，具有嫻熟的陰道手術(shù)助產(chǎn)技術(shù)(內(nèi)外倒轉(zhuǎn)術(shù),、臀助產(chǎn),、臀牽引術(shù)等),。

第一個(gè)胎兒娩出后助手立即腹部固定盡可能使第二胎維持縱產(chǎn)式，同時(shí)超聲確定第二胎的胎產(chǎn)式和胎先露,。第一胎娩出后,，有20%的第二胎胎產(chǎn)式會(huì)自動(dòng)改變，在頭/頭位,，有大約0.8%～3.9%第二胎需行臀牽引,，近10%因胎兒窘迫、臍帶脫垂或不銜接需行產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn),。

臀牽引優(yōu)于外倒轉(zhuǎn)術(shù),。與臀牽引術(shù)比較，在外倒轉(zhuǎn)術(shù)中,，產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥(包括胎盤早剝,、胎兒窘迫和臍帶脫垂)發(fā)生率更高(30.4%和6.0%，P=0.001),，而5min Apgar評(píng)分,、新生兒產(chǎn)傷、NICU入住率,、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)及新生兒腦室內(nèi)出血,，母體產(chǎn)后出血及感染方面，外倒轉(zhuǎn)術(shù)與臀牽引術(shù)的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。第二胎非頭位者,，更適宜采用臀牽引術(shù)(臀牽引術(shù)的成功率為95%，而外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率為42%),。

臀牽引術(shù)操作方法(使用或不使用內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)),，子宮放松是操作的必要條件，在嘗試倒轉(zhuǎn)前可靜脈使用50～100μg硝酸甘油,，在胎膜完整的情況下抓住第二胎的胎足,，輕柔持續(xù)地牽引雙足至產(chǎn)道，同時(shí),，另一只手在孕婦的腹部外施壓將胎頭推向?qū)m底,，盡可能延遲進(jìn)行第二胎人工破膜，胎兒變成縱產(chǎn)式時(shí)才考慮人工破膜,。

以前研究提示,，雙胎分娩間隔時(shí)間不超過(guò)30min，分娩間隔延長(zhǎng)可能因胎盤血流灌注減少導(dǎo)致第二胎缺氧,。最近的雙胎分娩研究提示,，平均間隔時(shí)間8min，1～33min不等，5min Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。但當(dāng)?shù)谝惶ビ刑バ臏p速或心動(dòng)過(guò)緩時(shí),，分娩應(yīng)該加速,，當(dāng)?shù)诙シ穷^位時(shí),，常需要快速熟練地進(jìn)行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)或臀牽引術(shù)，減少宮頸內(nèi)口關(guān)閉的風(fēng)險(xiǎn),。

第二胎與第一胎理想的間隔時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),，隨著間隔時(shí)間延長(zhǎng)，第二胎的臍動(dòng)靜脈pH,，CO2分壓,，堿剩余均會(huì)逐漸惡化。第二胎在15min內(nèi)分娩,，無(wú)臍動(dòng)脈pH<7的病例發(fā)生,；在16～30min分娩，則有5.9%發(fā)生臍動(dòng)脈pH<7,；超過(guò)30min分娩,，則有27%發(fā)生臍動(dòng)脈pH<7。

在需要快速分娩時(shí),，使第二胎維持頭位,，需要嫻熟的技術(shù)和精準(zhǔn)的判斷力，一旦胎頭抵達(dá)坐骨棘或坐骨棘下水平可使用器械助產(chǎn),，尚無(wú)資料顯示這種進(jìn)退兩難處境時(shí)處理的對(duì)與錯(cuò),，主要依賴于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而定，前提是分娩應(yīng)在能隨時(shí)開展剖宮產(chǎn)的房間進(jìn)行,，或者能使胎兒有良好結(jié)局,。但數(shù)據(jù)表明，若不使用胎頭吸引器等器械助產(chǎn),，第二胎的剖宮產(chǎn)率可能會(huì)增高,。盡管第一胎陰道分娩后第二胎剖宮產(chǎn)的機(jī)會(huì)僅4%，但當(dāng)事醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和態(tài)度很重要,。因此,，第二胎的分娩應(yīng)盡可能盡快完成。

硬膜外麻醉常規(guī)推薦在雙胎分娩中,，以利于緊急剖宮產(chǎn)和宮內(nèi)操作(宮內(nèi)或?qū)m外倒轉(zhuǎn)術(shù)),。

目前，第二個(gè)胎兒的人工破膜時(shí)機(jī)目前尚未統(tǒng)一,，最好延遲人工破膜直到子宮收縮重新建立,，先露部分已入盆，排除臍帶脫垂。

雙胎的分娩方式主要取決于靠近宮頸胎兒的胎方位和體重,。在陰道分娩時(shí),，第二胎出生胎兒若體重>第一個(gè)先露胎兒體重的20%，則不良圍產(chǎn)結(jié)局(圍產(chǎn)兒死亡,、出生窒息,、呼吸窘迫綜合征、新生兒感染,、產(chǎn)傷等)明顯增加,。

綜上所述，雙胎妊娠的分娩時(shí)機(jī)和分娩方式非一成不變,，亦非機(jī)械刻板,，宜遵循母嬰安全為第一要任的宗旨，實(shí)施個(gè)體化醫(yī)療的原則,，秉承最適宜的就是最好的,。

在缺乏明確的母胎引產(chǎn)指征時(shí)，避免未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn),，建議嚴(yán)密期待至38周后,，因?yàn)槲磁R產(chǎn)行剖宮產(chǎn)易導(dǎo)致新生兒呼吸系統(tǒng)疾患(短暫呼吸急促或呼吸窘迫綜合征)及精神神經(jīng)認(rèn)知方面疾患等一系列并發(fā)癥。