冠心病是最常見的心血管疾病，它由冠狀動(dòng)脈狹窄,、痙攣,，或閉塞引起的心肌缺血、缺氧和壞死,。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）治療成為各種狀態(tài)下恢復(fù)心肌再灌注最常用的治療方法,，顯著提升了冠心病患者的生存率和生活質(zhì)量^[1]。對(duì)于有無ST段抬高的急性冠脈綜合征患者,，PCI都被認(rèn)為是此類患者的治療基石^[2–4],。

以前的研究報(bào)告顯示，女性冠心病患者在PCI術(shù)后的不良結(jié)局發(fā)生率高于男性患者,，包括短期和長(zhǎng)期死亡率,、主要不良心血管事件（MACE）和血運(yùn)重建。

• 一方面,，一些研究表明,，經(jīng)調(diào)整多變量因素（比如年齡，外周血管疾病病史,，心肌梗死病史,，有PCI治療史和慢性腎衰竭）后，臨床結(jié)局中出現(xiàn)的性別差異仍然存在^[5–8],；

• 另一方面,，其他研究表明，性別并不是臨床預(yù)后的獨(dú)立因素^[9–11],。

許多研究均顯示,，由于雌激素的保護(hù)，女性冠心病患者的發(fā)病年齡比男性大約晚5-10年,；此外,，女性高血壓,、糖尿病、高脂血癥的患病率高于男性,，而男性中既往或目前吸煙的發(fā)生率更高,。

因此，此篇綜述總結(jié)了冠心病患者PCI術(shù)后臨床研究中的性別差異,，并以此提出改進(jìn)一級(jí)和二級(jí)預(yù)防策略的建議,。

日本一項(xiàng)觀察性研究在2014年的1月至12月期間納入了43231名接受PCI治療的非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者，其結(jié)果顯示相比男性患者,，女性患者出現(xiàn)院內(nèi)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高,，尤其是出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。

另一項(xiàng)來自PCI手術(shù)臨床登記的大規(guī)模隊(duì)列研究納入了95030名男性患者和35955名女性患者,，其結(jié)果顯示,，對(duì)多變量進(jìn)行調(diào)整之后，女性仍然是冠心病患者PCT術(shù)后死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素^[6],。

來自英國(guó)和瑞典的一項(xiàng)多中心研究,，包括338462名男性患者和119799名女性患者，該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性冠心病患者在PCI術(shù)后的全因死亡率高于男性患者,，且年齡也是死亡率的有力預(yù)測(cè)因素^[7],。

一項(xiàng)來自德國(guó)的回顧性隊(duì)列研究顯示，ST段抬高型心肌梗死女性患者接受PCI治療后,，經(jīng)調(diào)整年齡,，其死亡和缺血性心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)高出20％[8]。

一項(xiàng)納入21個(gè)研究包括來自荷蘭的21666名患者的系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示,，ST段抬高型心肌梗死女性患者粗略的短期和長(zhǎng)期死亡率均高于男性患者,。然而，在調(diào)整了基線特征后,，上述性別差異便不再存在^[12],。

美國(guó)的一項(xiàng)綜合薈萃分析報(bào)告稱，冠心病患者接受PCI治療后,，臨床結(jié)局（包括短期和長(zhǎng)期死亡率）存在性別差異,。然而，根據(jù)臨床差異和/或住院過程進(jìn)行調(diào)整后,，這些差異也逐漸減弱^[13],。盡管調(diào)整后的長(zhǎng)期死亡率沒有顯著的性別差異，但是初次接受血管成形術(shù)的女性冠心病患者的短期死亡率仍高于男性患者,。同時(shí),，經(jīng)對(duì)48項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析，探討了ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后臨床結(jié)局的性別差異,，結(jié)果顯示,，ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后的女性患者出血和卒中的發(fā)生率更高,，早期死亡率更低，而中期死亡率不低于男性患者^[14],。

既往有定性和定量研究表明,，冠心病患者PCI術(shù)后的臨床結(jié)局存在性別差異，主要表現(xiàn)在女性冠心病患者的死亡率高于男性患者,；但是,，上述系統(tǒng)回顧和薈萃分析的結(jié)果僅限于接受了PCI治療的ST段抬高型心肌梗死患者,。

為了確定除死亡率以外的其他預(yù)后結(jié)果,，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，除了長(zhǎng)期血運(yùn)重建結(jié)果外,，男性冠心病患者PCI術(shù)后的預(yù)后好于女性,，這些預(yù)后結(jié)果包括死亡率，主要心血管不良事件和短期血運(yùn)重建^[15],。根據(jù)以往的研究結(jié)果,，有必要分析造成這些性別差異的可能原因。

1. 危險(xiǎn)因素

顯然,，老年患者不僅有較高的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),，而且有較高的死亡率。女性冠心病患者延遲發(fā)病的主要原因是雌激素的保護(hù)作用,，而雌激素的保護(hù)作用可能會(huì)延長(zhǎng)到絕經(jīng)后的女性,。雌激素可以直接保護(hù)心肌細(xì)胞，減少心肌細(xì)胞凋亡,，并通過sarcKATP通道和β-雌激素受體預(yù)防斑塊破裂^[16,17],。然而，女性冠心病患者仍面臨著與男性患者相同的危險(xiǎn)因素,。

（1）高血壓 

女性冠心病患者在臨床過程中?；加懈哐獕海哐獕嚎赡軗p傷內(nèi)皮細(xì)胞,，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙并加速動(dòng)脈粥樣硬化,。同時(shí)，高血壓與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的慢性改變,，以及血管緊張素II受體1/腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度表達(dá)有關(guān),，這可增加心肌纖維化、心肌肥大,、細(xì)胞外基質(zhì)和舒張功能障礙,。此外，血壓升高也會(huì)增加心肌梗死患者的梗死面積^[18],。

（2）糖尿病及血脂異常 

另外,，既往有研究表明,，更多的女性心血管疾病患者合并有糖尿病和血脂異常，這些疾病可損害冠狀動(dòng)脈的內(nèi)皮細(xì)胞,，并增強(qiáng)凝血因子VIII和血小板的功能,，從而進(jìn)一步加速冠狀動(dòng)脈閉塞和動(dòng)脈粥樣硬化。

（3）高尿酸血癥和高同型半胱氨酸血癥

研究表明,，高尿酸血癥和高同型半胱氨酸血癥是女性冠心病患者的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,。尿酸晶體可以沉積在血管壁上，促進(jìn)炎癥反應(yīng)和動(dòng)脈粥樣硬化^[19],。高同型半胱氨酸血癥可影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能和脂質(zhì)代謝,，并增加血小板聚集和粘附^[20，21],。

所有這些危險(xiǎn)因素都可能導(dǎo)致女性冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生不良預(yù)后事件,。

2. 解剖學(xué)和病理生理學(xué)

一些研究表明，冠心病患者PCI術(shù)后的預(yù)后存在性別差異,，這是由于男性和女性之間在生理,、病理生理、病理解剖和其他方面存在根本差異,。從解剖學(xué)上講,，女性冠心病患者的冠狀動(dòng)脈比男性患者的更小，而較小的血管引起出血并發(fā)癥和血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高^[22],。通常,，男性冠心病患者容易出現(xiàn)復(fù)雜病變，例如左主干病變,，慢性完全閉塞性病變和長(zhǎng)病變,，而女性冠心病患者易出現(xiàn)小血管病變，這種病變?cè)诠跔顒?dòng)脈造影時(shí)?？床怀雒黠@的狹窄^[23],。

同時(shí)，男性和女性個(gè)體之間的冠狀動(dòng)脈微血管反應(yīng)性和心肌缺血反應(yīng)也不同,。據(jù)研究,，女性冠心病患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)較男性患者更差，這導(dǎo)致不同性別間心臟成纖維細(xì)胞的細(xì)胞周期過程和凋亡相關(guān)蛋白水平存在差異^[24],。

此外,，女性心肌梗死患者的癥狀常不典型^[25]。因此,，這些患者不能受到足夠的重視,，醫(yī)生可能會(huì)被誤導(dǎo)或低估了該人群急性冠狀動(dòng)脈綜合征的可能性，從而延長(zhǎng)了從心肌梗塞到行血運(yùn)重建治療的時(shí)間^[26],。

這些病理生理和解剖學(xué)上的差異是不可逆的因素,。如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)女性冠心病患者的生理和病理特點(diǎn),，就可以選擇合適的冠脈介入治療策略，從而減少并發(fā)癥并改善臨床預(yù)后,。

3. 缺血-再灌注時(shí)間

對(duì)從冠心病發(fā)病到再灌注缺血時(shí)間的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看,，女性患者院前延誤的時(shí)間和從醫(yī)院到行球囊擴(kuò)張的時(shí)間都比男性患者更長(zhǎng)^[27-30]。

• Lichtman等人的研究表明,，女性冠心病患者,，特別是年輕女性冠心病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)不易準(zhǔn)確評(píng)估，這可能導(dǎo)致對(duì)急性心肌梗死的診斷延遲,，從而影響治療和預(yù)后^[31],。

• 另一項(xiàng)來自瑞士11個(gè)提供全天候的初次PCI治療中心之一的注冊(cè)研究表明，在2005年至2010年間患有急性心肌梗死的女性患者在接受PCI時(shí)可能會(huì)受到歧視^[32],。據(jù)推測(cè),，這種情況在其他國(guó)家也可能存在,。在臨床上被歧視的女性冠心病患者的預(yù)后較差,。

• 此外，一項(xiàng)來自美國(guó)的研究發(fā)現(xiàn),，女性冠心病患者接受PCI的可能性比男性患者低,，并且更多的女性冠心病患者缺血再灌注時(shí)間延遲^[33]。

這些可控因素可以導(dǎo)致女性冠心病患者在短期內(nèi)無法有效改善心肌缺血,，而這是女性患者預(yù)后不良的重要因素之一,。相比男性患者，這些具有不典型癥狀的女性患者的缺血再灌注時(shí)間可能更長(zhǎng),，這是女性冠心病患者在PCI術(shù)后,，死亡率和主要心血管不良事件發(fā)生率更高的另一個(gè)原因。

4. 主要心血管不良事件

主要心血管不良事件是影響冠心病患者PCI術(shù)后預(yù)后的重要因素之一,。既往的研究表明,，男性冠心病患者PCI術(shù)后的主要心血管不良事件發(fā)生率低于女性患者^{[9，10,，23,，34]}。

Glaser等人進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性多中心隊(duì)列研究顯示,，非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征女性患者在65歲時(shí)接受PCI,，比同期男性患者更有可能發(fā)生主要心血管不良事件^[28]。進(jìn)一步的分析表明,，女性ST段抬高型心肌梗死患者的充血性心力衰竭的發(fā)生率高于男性,，而前者在發(fā)生心肌梗死時(shí)更容易發(fā)生心源性休克^[5-7]。心源性休克發(fā)生時(shí)室間隔破裂發(fā)生率高和二尖瓣反流嚴(yán)重,，這可認(rèn)為是影響女性心肌梗死患者在院內(nèi)預(yù)后不良的重要因素,。

總之,，上述病理因素可導(dǎo)致女性冠心病患者在PCI術(shù)后主要心血管不良事件發(fā)生率較高。

5. 血運(yùn)重建

一項(xiàng)研究表明,，女性冠心病患者血運(yùn)重建率低也可能與較低的隨訪率,、癥狀不典型、心肌缺血難以識(shí)別,、不愿進(jìn)行侵入性檢查以及對(duì)女性的偏見有關(guān)^[9],。

此外，與男性冠心病患者相比,，女性冠心病患者在短期和長(zhǎng)期隨訪期間的死亡率更高,，這也可能減少了血運(yùn)重建的機(jī)會(huì)^[23,34]。此外,，接受PCI治療的男性冠心病患者通常具有更復(fù)雜的病變,，這也可能是血運(yùn)重建的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素^[23]。

在病理生理學(xué)方面,，男性患者更容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂,、富含血小板的血栓和微栓塞^[35]，而在女性患者中血小板對(duì)聚集刺激更敏感,，這種病理生理學(xué)差異可能增加男性冠心病患者進(jìn)行PCI或CABG的風(fēng)險(xiǎn)^[36],。

另外，一些研究表明,，男性冠心病患者比女性患者有更高的PCI或CABG病史,，這可能是男性患者總的血運(yùn)重建率更高的另一個(gè)原因^[7，8],。

6. 其他危險(xiǎn)因素

（1）抑郁 早期證據(jù)表明,，女性在初次診斷出冠心病和急性心臟事件后會(huì)出現(xiàn)抑郁，從而在接下來的幾個(gè)月中有發(fā)生全因死亡和主要心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)^[37,，38],。

（2）乳腺癌 乳腺癌是世界范圍內(nèi)女性死亡的最重要原因之一。然而,，在抗乳腺癌治療中使用的雌激素受體調(diào)節(jié)劑可能會(huì)增加冠心病的發(fā)生率^[39],。

（3）自身免疫性疾病 女性自身免疫性疾病的發(fā)病率也很高，系統(tǒng)性紅斑狼瘡尤其好發(fā)于女性,。該病的致病性抗體可引起抗磷脂抗體綜合征（血栓形成,，血小板減少），從而累及冠狀動(dòng)脈,，甚至導(dǎo)致急性心肌梗塞^[40],。

因此，預(yù)防和減少女性高危疾病的發(fā)生，降低女性冠心病患者在PCI術(shù)后的死亡率和主要心血管不良事件發(fā)生率十分重要,。

對(duì)于將來存在心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)人群和已經(jīng)患有冠心病的人群來說,，實(shí)施冠心病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防非常重要。目前,，世界各地的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)已經(jīng)制定了相關(guān)建議,、科學(xué)聲明、專家共識(shí)文件和臨床實(shí)踐指南,，并提出了許多針對(duì)冠心病患者和PCI治療患者的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防措施,。

然而，最新研究表明,，在心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防方面仍然存在顯著的性別差異,。與男性患者相比，有心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的女性患者在未來10年很難控制她們的血壓,、血脂和體重,，而且患有心血管疾病的女性患者在服用指導(dǎo)性藥物依從性更差^[41]。

因此,，冠心病患者PCI術(shù)后的二級(jí)預(yù)防尤為重要,。在堅(jiān)持長(zhǎng)期藥物治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)管理控制危險(xiǎn)因素,，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng),，尤其是具有較高危險(xiǎn)因素和PCI術(shù)后預(yù)后不良的女性冠心病患者。

• 長(zhǎng)期以來,，PCI一直是冠心病患者的主要治療方法，這種治療方法顯著降低了心肌梗死的死亡率并且提高了患者的生活質(zhì)量,。

• 然而,，女性冠心病患者相比于男性患者在PCI術(shù)后的主要不良心血管事件發(fā)生率和死亡率更高，而男性患者在血運(yùn)重建中獲益較大,。

• 高血壓,、糖尿病和血脂異常是動(dòng)脈硬化疾病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響冠心病的發(fā)生和發(fā)展,。女性冠心病患者面臨著更多的心血管危險(xiǎn)因素和影響PCI預(yù)后的不利因素,，這是女性患者PCI術(shù)后面臨的主要挑戰(zhàn)。

• 此外,，還應(yīng)該注意對(duì)絕經(jīng)后女性非心血管危險(xiǎn)因素的管理,。同時(shí)，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)冠心病患者的心理疾病,。

• 最后應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是,，對(duì)于65歲以上的人群和醫(yī)療資源薄弱地區(qū)的人群，冠心病的防治不容忽視。