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半夏瀉心湯方證,。李小榮老師總結(jié)了適用半夏瀉心湯的人群體質(zhì)特征,，用簡單的十二字來記，“唇舌紅,，痞而利,，常潰瘍，易煩躁”,。病機(jī)中焦痞滿,，氣機(jī)不暢，痰濕中生,， 寒熱錯雜,，臨床具備心下痞滿、嘔逆,、下利,、納呆、苔膩等癥,，辨證屬氣機(jī)痞塞,、升降不利、寒熱錯雜者,，無論其疼痛與否,，就可應(yīng)用半夏瀉心湯。 四診 望診: 營養(yǎng)狀況比較好,，不虛弱,。 唇舌紅 -粘膜充血?？吹酱缴嗉t可以推斷有胃粘膜充血即心下痞 舌質(zhì)偏紅,，舌苔偏膩，這個膩有時可能是淡黃,，有時可能是白膩的,。即使是白膩,，但是他舌質(zhì)紅，甚至可以出現(xiàn)黃連舌,，舌老紅,、暗紅，膩苔其實(shí)就反應(yīng)了濕熱的存在,。應(yīng)用半夏瀉心湯包括甘草瀉心湯的病機(jī)就是濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦。 癥狀 第一個是以上腹部不適為主要表現(xiàn),。比如胃炎,、消化潰瘍，主訴癥狀是痞和利,， 上腹部不適,，容易出現(xiàn)腹瀉、大便次數(shù)多或者大便黏的表現(xiàn),。經(jīng)常上火比如口腔潰瘍,，或者例假前就發(fā)潰瘍，或者牙齦腫痛,，或臉上長痘痘,。 第二個是比如失眠、頭痛,，還有一個煩躁的特征,，他描述病情時，很心急,，語速很快,，焦慮貌，很煩很痛苦的樣子,。而且,，他可能睡眠也不好，還有頭痛等精神癥狀,。以煩躁,、失眠、頭痛等精神方面的癥狀為主訴,，往往伴有消化道的癥狀,，比如心下不舒服，或胃鏡檢查有胃炎,，或有大便的改變,。如果沒有消化道癥狀，我們一般不考慮半夏瀉心湯,。 第三個是很多皮膚病,，如果伴有消化道的癥狀,，半夏瀉心湯也是一個很好的方。 注意事項(xiàng) 第一點(diǎn)是黃連的量一般是3~5g,，那么量多量少怎么來決定呢,？一是體質(zhì)，二是舌質(zhì)舌苔,。體質(zhì)越扎實(shí),，舌質(zhì)越紅，舌苔越厚越膩,，黃連的量可以稍微大一點(diǎn),。 第二點(diǎn)是甘草的選擇，生甘草,，炙甘草也可以用,，生炙甘草合用也可以。使用甘草時,，熬藥的量和服用的時間方面要注意,，還要注意大劑量甘草或長時間服用甘草引發(fā)反酸、腫脹等情況的觀察,。 第三點(diǎn)需要提醒一下有黃芩,、半夏，特別是黃芩,，現(xiàn)在中藥質(zhì)量非常糟糕,，可能出現(xiàn)肝損現(xiàn)象，所以大家要非常小心,。 問題一：甘草分為炙甘草和生甘草,，在應(yīng)用當(dāng)中會不會差很多？《傷寒論》的原文是甘草（炙）,，但我在臨床上一般是用生甘草,。因?yàn)闈h代的炙甘草跟我們現(xiàn)在藥房里的炙甘草完全是不同的概念。現(xiàn)在藥房里的炙甘草是用蜂蜜炙過,，據(jù)考證漢代的炙絕對不是用蜂蜜去炮制,，可能只是小炒了一下。所以我們臨床用的是生甘草,。但也可以用炙甘草,，還可以炙甘草和生甘草合用。 問題二：如果說其他三個特征都有,，舌質(zhì)紅,，舌苔膩，常潰瘍，易煩躁,，但不是“痞而利”,，而是胃不舒服，比如說反酸,、打嗝等也是屬于消化道的癥狀,，這種情況下是不是也可以用半夏瀉心湯？這種情況有很多可能性,。一種是也可以用,。第二種是可能還要考慮其他的方證。第三種就是合用其他方劑尤其柴胡劑的可能性較高,，比如說合用四逆散,。還有一種情況，如果他體格非常壯實(shí),，做腹診時，脅下比較緊,，腹部比較充實(shí),，這個時候用大柴胡湯加黃連的應(yīng)用概率比較高。 問題三：此方必須是要以痞為主,，如果不是痞的狀況,，就不適合了嗎？一般來說,，半夏瀉心湯證肯定對應(yīng)的是消化道癥狀，特別是心下部不適。在此延伸一下痞證,。一般情況下,，心下痞是指沒有胃痛等疼痛的，但是在臨床上有一些病人,，特別是糜爛性胃炎病人,，他可以出現(xiàn)心下疼痛，那么這有沒有矛盾呢,？沒有矛盾,。因?yàn)槠Ρ旧硎菦]有疼痛的，但是出現(xiàn)痛,，它是痞和痛兩個癥狀的疊加,，就是說痞跟痛可以兼夾出現(xiàn)。我認(rèn)為這個疼痛跟痞是兩碼事,，只是同一個疾病的兩個癥狀的疊加,。 問題四：臨床上遇到胃痞的病人，幽門螺旋桿菌有的陽性，有的沒有陽性,，那幽門螺旋桿菌陽性與否對半夏瀉心湯的選擇有沒有影響,？HP陽性與否對于半夏瀉心湯的選擇沒有線性關(guān)系。從現(xiàn)代藥理來講,，任何一個黃連劑,，半夏瀉心湯也算黃連劑，它可能是改善了胃腸里的環(huán)境,，還有黃連本身就是殺菌的,，可以殺幽門螺旋桿菌。但是你可能會發(fā)現(xiàn)適用這個方的人,，幽門螺桿菌的陽性率非常高,，這是另外一個現(xiàn)象。 問題五：治療口腔潰瘍的話,，此方和清胃散哪個效果好,？清胃散證跟半夏瀉心湯證還是有區(qū)別的。半夏瀉心湯證一般有大便次數(shù)或性狀的改變,，所以把它作為一個方證對應(yīng)的應(yīng)用,。但不是說拉肚子就能用，而要注意是“痞而利”,，這兩個癥狀是有連帶關(guān)系的,，病人既有上腹部的不適，又有大便性狀的下利現(xiàn)象,，這兩個癥狀是同時存在的,。清胃散證主要是火熱在上面，可能有口腔潰瘍,、煩躁不得眠,、牙痛等。而半夏瀉心湯證往往是有下利的傾向,。還有一點(diǎn)是半夏瀉心湯證往往是有膩苔的,，不管是白膩、黃膩,、淡黃膩,，一定有一點(diǎn)點(diǎn)膩苔。如果沒有膩苔,，舌頭很干凈,，那肯定是不考慮半夏瀉心湯證的。 禁忌癥 第一點(diǎn),，剛才說了適合半夏瀉心湯的人體質(zhì)狀態(tài)好,，舌唇紅,，那么一個老頭老太，神情枯萎,，心肺功能都不好,，嘴唇都是發(fā)淡的，病人一來,，你就把這個方子排除掉了,，就會考慮其他的方子，比如說四逆散的加味方,，柴胡桂枝湯等等,。 第二點(diǎn)是關(guān)于痞而利，就是說如果病人大便干結(jié),，那么我們就要考慮是否適用半夏瀉心湯,，當(dāng)然也有可能仍然適用半夏瀉心湯，但一定要加減,，比如合三黃瀉心湯,。 第三點(diǎn)是關(guān)于甘草，如果遇到水腫比較明顯的病人,，或者病人有腎臟病時,，我們在使用甘草以及甘草類方時就需要謹(jǐn)慎。因?yàn)楦什菥褪恰秱s病論》里的保水劑,。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來講,，它可以導(dǎo)致水鈉潴留,，特別是大劑量或者長時間的服用時,。 第四點(diǎn)是脘痞兼胃之氣陰傷損，見乏力,、干嘔,、口干引飲、舌紅苔干,、皮膚干燥,，可以合用麥門冬湯；但需要指出的是,， 以胃陰虛為主的脘痞證,，如一些萎縮性胃炎，并不適合于以半夏瀉心湯來治療,，多以沙參麥冬湯再加一些運(yùn)脾和胃流通氣機(jī)而相對不耗陰的藥物,，如少量的柴胡、葛根以及杏仁,、木瓜,、佛手、香櫞、雞內(nèi)金,、谷麥芽,、荷葉邊、炙杷葉等,，還可以加上蘇葉烏梅這個藥對,，達(dá)到酸養(yǎng)辛通的效果； 還有一些萎縮性胃炎屬于脘痞者,，證機(jī)是以脾陰虛為主,，亦非半夏瀉心湯所宜，應(yīng)以麥門冬湯再加上一些養(yǎng)脾陰又助運(yùn)化的藥物,，如炒扁豆,、山藥、飴糖,、葛根,、芡實(shí)、柏仁等,，當(dāng)然還要加一些適當(dāng)升降流通的藥物,。 半夏瀉心湯能具辛開苦降、升清降濁,、疏條氣機(jī),、調(diào)解氣血陰陽之功用，其治療作用可以上達(dá)胸肺,，下及腸腑,，不僅用治多種脾胃系統(tǒng)疾病，還能更廣泛用于肺系,、腎系等疾病,。本方的化裁關(guān)鍵在于抓住中焦陰陽失和的主要病機(jī)，依據(jù)兼夾證的側(cè)重不同進(jìn)行化裁,，就可達(dá)到知常達(dá)變,，進(jìn)退自如的境地。 聶惠民教授在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上衍化出八種瀉心湯,，使半夏瀉心湯之化裁方具有更為廣泛,、全面的應(yīng)用。 2. 升清瀉心湯=若兼肝脾不和,，脾虛氣陷,，見腹瀉腸鳴較甚者,，可加入痛瀉藥方以疏肝補(bǔ)脾，升清止瀉,； 3. 降逆瀉心湯=若兼肝氣犯胃,，痰濁上逆，見嘔逆劇甚,，心下痞硬,，噫氣不除者，可加入蘇子梗,、旋覆花,，以加強(qiáng)降逆化痰； 4. 宣肺瀉心湯= 若出現(xiàn)脾胃失和,，痰濕壅滯,，肺失肅降者，可加入桔梗,、貝母,、百部等，以疏調(diào)脾胃氣機(jī),，宣肺化痰止咳,； 5. 開胃瀉心湯=若加入雞內(nèi)金、薏苡仁,，能調(diào)和脾胃,，消滯化機(jī)； 6. 化濁瀉心湯=若加入藿香,、佩蘭,、厚樸，具有理氣和中,、芳香化濁之功,； 7. 寬胸瀉心湯=以半夏瀉心湯合小陷胸湯而成,，具調(diào)和脾胃,、寬胸散結(jié)之功； 8. 散痛瀉心湯=以半夏瀉心湯加元胡,、佛手組合,，具調(diào)和脾胃、行氣止痛之功,。 加減應(yīng)用 半夏瀉心湯辛開苦降,、熱溫寒清、甘溫守補(bǔ),、辛苦泄動,，平和中正,，痞散而不傷正，故和小柴胡湯一樣屬于“和解方”系列,。消化道疾患如胃動力不足,、各類慢性胃炎、胃潰瘍,、反流性食道炎,、肝膽性胃病、胃腸神經(jīng)功能紊亂癥甚而上消化道癌瘤的保守治療,，只要是以邪正搏結(jié)于中焦脾胃,、氣機(jī)郁遏、升降失司為中心病理機(jī)轉(zhuǎn),、而無大實(shí)大結(jié),、結(jié)胸承氣之證，多以半夏瀉心湯合方或加減施治,。 如果是脘脹痞滿,、時輕時重、按之柔軟不痛,、食納較可,、略有乏力、大便較澀,、小便利,、舌淡苔薄白、脈略弦或濡中略弦,，則為寒熱虛實(shí)比重不顯的痞證,，即以半夏瀉心湯原方治療，用量是：法夏12克,、黃芩9,、黃連4、干姜9,、黨參10,、大棗10、炙甘草10,。 如果是脘痞而偏濕熱者,，表現(xiàn)為口臭、口干苦,、或呃逆聲響亮,、食量大或納呆、便干或便溏味臭,、舌暗紅,、苔黃膩或白膩泛黃,、脈多弦滑或滑數(shù)者，則需加大法夏,、黃芩,、黃連的劑量（法夏15—20克、黃芩12,、黃連9）,，或再合升降散，以加強(qiáng)辛開苦降化濕熱的力量,，再適當(dāng)減量或者適當(dāng)減去其他辛溫甘溫守中之品,，如大棗，但絕不能減去干姜,，不然就失去了寒溫之間相反相成的動能,。 如果是脘痞而偏中氣虛者，兼見隱痛喜按,、乏力,、自汗、干嘔,、呃聲低,、納呆、心煩或嗜睡,、或下利,、舌暗、苔白膩或黃膩而干,、脈濡緩或略兼弦滑,。 這樣的證候多見于素體脾胃虛弱或脘痞之證而病程較長者，則需加大甘溫養(yǎng)中藥如炙甘草黨參大棗各15克,，干姜10克,，減少半夏黃芩各9克，黃連4克,，還可以加生黃芪15—30克,。含有后面我們要甘草瀉心湯的方義。 如脘痞兼胃脘穢濁積滯而見舌暗苔厚膩積腐者,，則可加藿香佩蘭荷葉木瓜等,，但三味香清質(zhì)輕之藥量不宜大,，5—10克足矣,，木瓜化濁通絡(luò)，可用15克,；如脘痞按之較為硬實(shí)但無下利者,，可以合枳術(shù)湯治療,。 半夏瀉心湯治療不寐的機(jī)理，除了可以直接解決胃痞郁熱上擾心神也就是“胃不和臥不安”的問題外,，還有一個重要機(jī)理就是半夏瀉心湯可以降伏心火,，因?yàn)榉街邪胂谋旧砭哂邪采褡饔茫渖宵S連就是一對很好的伏心火,、安心神的藥對,。所以，半夏瀉心湯原方可以直接治療土虛而不伏火的失眠不寐,。這個失眠有兩方面的表現(xiàn),，一個就是中焦土氣虛耗的表現(xiàn)，一個就是心火躁擾的表現(xiàn),，這當(dāng)然和心脾兩虛的歸脾湯證又有不同,。 失眠不寐的核心病機(jī)一般是陽不入陰具體多見于心腎不交、水火失濟(jì),。但心腎相交一定要經(jīng)過中焦土位這個樞紐,。如果土位由于升降失司而郁滯板結(jié)，就勢必影響到心腎相交,，進(jìn)而導(dǎo)致失眠,。而半夏瀉心湯正好可以通過自身辛開苦降化痞之功疏松中焦土氣郁結(jié)，這就打通了水火交通之樞紐,。 合方應(yīng)用 半夏瀉心湯合酸棗仁湯,，脾胃郁熱加之肝陰不足而肝火亢旺的表現(xiàn)失眠 半夏瀉心湯合黃連阿膠湯，中焦郁痞的一面,，又有心腎不交的一面,，心腎不交如表現(xiàn)為腎水虧、心火旺者導(dǎo)致失眠 半夏瀉心湯和百合地黃湯,，用于中焦郁痞的一面兼臨晨3—5點(diǎn)醒后不易入睡者,，則多肺腎陰虛， 各類實(shí)性而非虛虧的失眠不寐如有土郁木旺,、肝胃不和,、魂不守舍導(dǎo)致的失眠不寐，表現(xiàn)為既有脾胃郁熱的一面,，又有肝火躁擾的一面,，就可以加夏枯草治療，其中就含有“二夏”這個藥對,；半夏,、夏枯草這個藥對，一味夏至而生,、一味夏至而枯,，《醫(yī)學(xué)秘旨》曰:“蓋半夏得陰而生,，夏枯草得陽而長，是陰陽配合之妙也”,，二味合化以交通陰陽而安神,。 半夏瀉心湯與四逆散合方。脘痞兼脅肋脹滿或者痞滿跟情緒關(guān)系密切者則可合四逆散,；如兼燒心泛酸胸悶不舒則多見于反流性食管炎,，可合左金丸或蘇葉、再加煅瓦楞,、烏賊骨,、貝母等，需要強(qiáng)調(diào)的是,，吳萸或蘇葉量皆不宜大,，3克足矣； 合腎著湯,，五苓散,，治療陽氣不化之證如眩暈伴腰涼，易出汗,，煩渴,，小便不利，身重等 半夏瀉心湯與黃連湯合方,，主治寒熱失常,，加烏梅下氣和中止痛。此藥有增加食欲,，促進(jìn)消化,，刺激唾液腺、胃腺分泌消化液的作用,；促進(jìn)腸蠕動,，消除炎癥， 收縮腸壁的作用止痛止瀉 半夏瀉心湯合失笑散或加五靈脂,，脘痞兼胃絡(luò)血瘀之癥見脘痛,、痛處不移或痛如針刺、略有拒按,、舌下脈絡(luò)瘀滯者,，五靈脂和黨參是一對相畏之藥，可起到相反相成,、相激相蕩的作用,、或加乳香沒藥，乳香沒藥可減輕病灶局部的充血水腫，以活血通絡(luò),；如痛偏于脅下,，則是兼有肝絡(luò)氣血瘀滯,，可加金鈴子散就是元胡川楝子,，如有瘀血之痛而濕熱偏盛見舌紅苔黃膩厚者，則可加敗醬草紅藤各15—30克,、細(xì)辛3克,。敗醬草紅藤清熱利濕活血，加細(xì)辛少量,，可相反相成,，效果更為徹底。 半夏瀉心湯合失笑丸（枳實(shí)消痞丸）,，治右關(guān)脈弦,，心下虛痞，惡食懶倦,，開胃進(jìn)飲食,。干生姜一錢，炙甘草,、麥蘗面,、白茯苓、白術(shù),，以上各二錢,，半夏曲、人參,，以上各三錢,，厚樸四錢（炙），枳實(shí),、黃連,，以上各五錢。右為細(xì)末,，湯浸蒸餅為丸,，梧桐子大，每服五十七丸,，白湯下,，食遠(yuǎn)服?！睆姆絼┙M成看,，此方為半夏瀉心湯合四君子湯去黃芩、大棗加枳實(shí)、厚樸,、麥蘗面而成,。半夏瀉心湯合四君子湯，李東垣如此使用半夏瀉心湯,，在后世經(jīng)方家臨床上應(yīng)該是極為少見的,，可見李東垣把內(nèi)傷心下痞證定位在太陰濕土壅塞，瀉濕土壅塞有賴黃連,。故方中黃連重用,，合以枳實(shí)、厚樸,，苦以下氣,，開壅瀉痞。上三味為方中主藥,。證有虛實(shí),，黃連、枳實(shí),、厚樸所瀉之痞為實(shí),。從內(nèi)傷考慮，倘證有脾虛,，自當(dāng)合用補(bǔ)虛之品,，故李東垣選用了與四君子湯合方。當(dāng)然,，枳實(shí)消痞丸原方從補(bǔ)瀉力量對比來看,，瀉大于補(bǔ)，以瀉為主,，此即后世所說的“消補(bǔ)兼施而以消為主”,。倘藥后見效，隨著邪去痞減,，自然接方需調(diào)整消補(bǔ)之劑量對比,，收功自當(dāng)以補(bǔ)為主。方以示例,，活法在人而已,。 半夏瀉心湯合半夏厚樸湯，脘痞之證多兼痰氣交阻的梅核氣,，需再加一味夏枯草或者浙貝,，則效果更好； 半夏瀉心湯合調(diào)氣飲用于脘痞兼胸脅結(jié)悶不暢,，施今墨先生的調(diào)氣飲由薤白,、枳殼或枳實(shí),、桔梗、杏仁四味藥組成,，對立統(tǒng)一,，有左升右降、縱橫開通之功,，通陽開郁散結(jié)效佳,，結(jié)構(gòu)非常精煉，且燥潤合度,，非常適合于胸脘氣機(jī)郁結(jié)之證,，如再加一味大腹皮,，就可以開通腹部的氣機(jī)郁滯,。 半夏瀉心湯合啟膈散?！夺t(yī)學(xué)心悟》中的啟膈散由沙參,、丹參、川貝,、郁金,、茯苓、砂仁殼,、荷蒂,、米糠組成，有養(yǎng)胃潤燥,、行氣化瘀,、消痰開結(jié)并通噎開關(guān)、啟發(fā)生機(jī)之效,， 可以玄參代沙參,，加牡蠣，因?yàn)樾⑾毯?，合貝母牡蠣成消瘰丸之義,，軟堅散結(jié)化痰；米糠可以拿黃小米和谷芽,、雞內(nèi)金合而代之,。黃小米清潤養(yǎng)胃，谷芽消食又啟發(fā)胃氣,，雞內(nèi)金以胃養(yǎng)胃,，還能消磨胃內(nèi)積聚。荷蒂升清和胃通絡(luò),。這樣的治療在一定程度上可減緩?fù)砥谙腊┝黾胺呕熕l(fā)的癥狀,、減輕痛苦,、提高生活質(zhì)量。 半夏瀉心湯合吳茱萸湯治肝硬化腹瀉 ,。 按：本案不治肝硬化,，而先以半夏瀉心湯合吳茱萸湯治慢性腹瀉，待胃腸功能恢復(fù),，諸癥明顯好 轉(zhuǎn),。 半夏瀉心湯合芍藥甘草湯治下痢腹痛 半夏瀉心湯合桃核承氣湯 ， 治糖尿病胃輕癱 半夏瀉心湯合茯苓桂枝白術(shù)甘草湯健脾除濕,， 寬中消滿治嗜睡頭暈,， 精神萎靡疲乏 合射干麻黃湯治哮喘， 半夏瀉心湯苦辛升降氣機(jī),， 射干麻黃湯表里同治降氣平喘 加葛根就是合了葛根芩連湯,， 加瓜蔞就是合了小陷胸湯， 加大黃就是合了三黃瀉心湯 合平胃散也常用 半夏瀉心湯與生化湯,、失笑散合方治療胃癌 與失笑散,、四生丸合方治療慢性消化道出血, 與吳茱萸湯、桂枝人參湯合方治療大腸癌, 與梔子豉湯,、四君子湯合方治療慢性酒精性肝病,。 半夏瀉心湯合小陷胸及吳茱萸湯治腹脹 |
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