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患者楊x，男,，37歲,，主因間斷胸痛1月余，再發(fā)1天,，加重15小時(shí) 病史：患者入院前1月余（2019年3月）無明顯誘因出現(xiàn)間斷胸痛,，為胸骨上段壓榨性疼痛,，伴咽部緊縮感，無瀕死感,，疼痛向雙肩,、背部放射，疼痛可忍受,，癥狀每于活動(dòng)中（快速步行20-30米）發(fā)作,，持續(xù)數(shù)分鐘，停止活動(dòng)后可自行緩解,，未曾就診,，近一月癥狀發(fā)作7-8次。1天前（2019年4月27日 16點(diǎn)）患者活動(dòng)中再次出現(xiàn)胸痛,，部位同前,，疼痛性質(zhì)較前加重，伴胸悶,，無汗出,，癥狀持續(xù)約40分鐘，自訴口服“速效救心丸”6粒后緩解,，未就診,。2019年4月28日 2點(diǎn)患者休息時(shí)胸痛再發(fā)，部位性質(zhì)同前,，自訴含服“硝酸甘油”1片后,，癥狀持續(xù)20余分鐘緩解。2019年4月28日 6點(diǎn)前患者睡眠中出現(xiàn)胸痛再發(fā)并加重,，胸骨后壓榨性疼痛難忍,，伴出汗、明顯咽部緊縮感,、胸悶,，疼痛向左肩、后背放射,，持續(xù)約1小時(shí)，自訴予頸部拔罐,、雙上肢推拿后癥狀緩解,，后到門診查cTNT高于正常，診斷為“急性心肌梗死 冠心病”為進(jìn)一步診治收入CCU,。2019年04月28日18點(diǎn)20分至心導(dǎo)管室行冠脈造影;LAD近段狹窄50％-75％,，D1近段狹窄25％-50％，TIMI血流3級:LCX中段以遠(yuǎn)完全閉塞,，TIMI血流0級,，同期于LCX中遠(yuǎn)段置入支架1枚,。患者行支架置入術(shù)后仍有活動(dòng)后胸悶痛,，伴有頭暈,，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，畏風(fēng),，口干,，于2019年5月6日來診。 患者脈沉細(xì)短左寸弱,，舌暗,，苔薄膩，微黃,。辯證為氣陷血瘀,、胸陽不振，予升陷祛瘀湯及枳實(shí)薤白桂枝湯加減,。 生黃芪30g 黨參20g 升麻10g 柴胡10g 知母15g 三棱12g 莪術(shù)15g 山萸肉15g 桂枝12g 枳實(shí)10g 厚樸10g 瓜蔞15g 白蒺藜15g 炒白術(shù)15g 陳皮15g 當(dāng)歸10g 炙甘草15g 羌活12g 防風(fēng)10g 紅景天30g 香加皮3g 干姜8g 14付日一劑早晚分服 2019年5月22日 運(yùn)動(dòng)耐力稍改善,，胸痛消失，背稍痛,，脈沉細(xì)短寸弱,，舌淡暗，苔薄膩,。原方加茯苓15g,、桂枝15g、大棗10g,、黃柏15g,、川芎15g、紅曲12g,。 2019年8月15日 胸悶癥狀基本緩解,，體力增加、運(yùn)動(dòng)耐量提高,，可上2樓,，無不適感。大便正常,，苔微膩,，質(zhì)暗，齒痕,，脈弦細(xì),。效不更方，鞏固療效,。 隨訪：2019年10月17日患者一直堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合治療,，胸悶癥狀未在發(fā)作,，不影響日常生活活動(dòng)。 按：患者年輕男性,，既往有高脂血癥病史,，其父親有冠心病史。該患平素工作繁忙,，經(jīng)常熬夜工作,，此次發(fā)病前曾連續(xù)2個(gè)月加班，凌晨2點(diǎn)以后方能休息,。耗傷氣血,，心脈失養(yǎng)，可見胸痛,、胸悶,。脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生,，清陽不升,、濁音不降，可見頭暈,、頸強(qiáng),。再據(jù)患者的舌脈辯證為氣陷血瘀、胸陽不振,，給予益氣升陷,，化痰通絡(luò)治療。 升陷祛瘀湯由黃芪,、知母,、升麻、柴胡,、桔梗等藥組成,。方中重用黃芪，補(bǔ)脾肺之氣,，善治胸中大氣下陷,；柴胡味苦、辛 , 為少陽之藥,，能引大氣之陷者自左上升,；升麻味辛、甘,，微寒，為陽明之藥,，引大氣之陷者自右上升,；補(bǔ)益和升提是治療大氣下陷的關(guān)鍵,。黃芪補(bǔ)氣，柴胡,、升麻升提,，共起益氣升陷之效。佐以知母清心除煩,，同時(shí)制約補(bǔ)氣藥之溫?zé)?；桔梗為藥中之舟楫；能載諸藥之力上達(dá)胸中,。三棱為血中之氣藥,、莪術(shù)為氣中之血藥，與黃芪并用無耗氣傷血之弊,，與升提藥同用能開胸中血痹,，并能開胃進(jìn)食，調(diào)血和血,。常配伍山茱萸以收斂氣分之耗散,，補(bǔ)腎之先天元?dú)猓砸婧筇鞖庋础?/p> 枳實(shí)薤白桂枝湯出于張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：“胸痹心中痞,，留氣結(jié)在胸,，胸滿，脅下逆搶心,，枳實(shí)薤白桂枝湯主之”,，其針對痰濁上乘、胸陽痹阻之胸痹,。上兩方合用共奏益氣升陷,，化痰通絡(luò)作用，對支架后心絞痛癥狀療效顯著,。 |
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