淺談肝對(duì)胃病胃痛的辯證關(guān)系

胃脘痛是臨床最常見(jiàn)的疾病,正如《葉天士指南醫(yī)案·胃脘痛》言:“蓋胃者匯也,乃沖繁要道,為患最易,。”葉氏治療胃脘痛強(qiáng)調(diào)首辨氣血,次辨虛實(shí),再辨寒熱;其辨證思路清晰,其治法得當(dāng)精妙,其方藥精小而靈動(dòng),。他還指出,肝臟是胃脘痛發(fā)病的重要主導(dǎo)因素,。

肝臟容易氣機(jī)郁結(jié),而胃腑喜通，喜降,以氣機(jī)暢達(dá)為順,。臨床上,導(dǎo)致胃氣郁滯的原因有很多,如食積,、寒凝、陽(yáng)虛等,而情志不暢,肝氣郁結(jié)是導(dǎo)致胃脘痛最常見(jiàn)的原因,此類患者的癥狀變化也是最繁雜的,。正如《西溪書(shū)屋夜話錄》中說(shuō)“病雜治繁宜究情臨床時(shí)須仔細(xì)揣摩,。

肝氣郁結(jié),橫逆犯胃

此證大多由情志不暢所致,動(dòng)怒、焦躁乃痛發(fā)的誘因,。

案1:患者胃痛半年,干嘔,。藥用:金鈴子、延胡,、半夏,、茯苓、山梔,、生香附

案2:患者勞力,氣阻胃痛,。藥用:川楝子、延胡,、炒半夏,、烏藥、橘紅,、生香

案3:患者宿病沖氣胃痛,今飽食動(dòng)怒痛發(fā),嘔吐,是肝木侵犯胃土,濁氣上踞,脹痛不休,逆亂不已,。變?yōu)橄群鬅?煩躁,面赤,汗泄,此為厥象。厥陰肝臟之現(xiàn)癥,顯然在目,。夫痛則不通,通字須究氣血陰陽(yáng),便是看診要旨矣,。議用瀉心法。藥用:干姜,、川連、人參,、枳實(shí),、半夏,、姜汁。

案1,、案2患者主要的病機(jī)都是氣滯胃痛,但案1患者有兼證干嘔,存在胃氣上逆 的情況;案2患者則伴有“勞力”,易傷正,。治療均以金鈴子散理氣止痛,前者加用半夏、茯苓和中降逆;后者用香附,、橘紅,，烏藥,以加強(qiáng)理氣止痛之功。情志因素雖然可導(dǎo)致病情加重,但葉氏的用藥并不拘泥于疏解肝氣,如案3患者的胃痛與“動(dòng)怒”有關(guān),伴煩躁,、面赤,、汗泄,乃寒熱錯(cuò)雜,濁氣上聚于胸胃的征象,而葉氏未用疏肝理氣法,反用瀉心法,寒熱并治。

肝氣郁結(jié),化火犯胃

氣郁日久,化熱化火,宜加清肝熱的藥物,。金鈴子是葉氏常用之藥,可理氣止痛;也可加山梔,、鉤藤、豆豉清肝,。

案4:患者胃痛引脅,。藥用:川楝子柴胡、黑山梔,、鉤藤,、半夏、橘紅

案5:患者老年郁勃,肝陽(yáng)直犯胃絡(luò)為心下痛,久則液枯氣結(jié)成格,。藥用:金鈴子,、延胡、黑山梔,、淡豆豉

案6:患者肝厥胃痛,兼有痰飲,。只因誤用芪、術(shù),、人參,固守中焦,痰氣阻閉

致痛結(jié)痞脹,。更醫(yī)但知理氣使降,不知?dú)忾]熱自內(nèi)生,是不中窾(kuan)。前方專以苦寒辛通為法,已得效驗(yàn),。況酸味亦屬火化議河間法,。藥用:金鈴子、延胡,、川連

黑山梔,、橘紅、半夏,。此患者熱化乃誤用補(bǔ)氣藥而成,故有邪實(shí)者,不可妄用補(bǔ)法,。

陰液虧虛,肝風(fēng)犯胃

年高、久病均可傷人陰液,導(dǎo)致氣郁亢逆,引動(dòng)內(nèi)風(fēng),形成虛實(shí)兼雜之證,當(dāng)以滋陰鎮(zhèn)肝為法。

案7:患者天癸當(dāng)絕仍來(lái),昔壯年已有頭暈,。7年前秋起胃痛若嘈,今春悲哀 ,，先麻木頭賦,痛發(fā)下部,膝脛冷3日,病屬肝厥胃痛。述痛引背脅,是久病絡(luò)脈空隙,陽(yáng)熱氣,因情志郁勃拂逆,氣攻乘絡(luò),內(nèi)風(fēng)旋動(dòng),襲陽(yáng)明,嘔逆不能進(jìn)食

藥用:九孔石決明,、清阿膠,、生地、枸杞子,、茯苓,、桑寄生、川石斛

案8:患者脅痛入脘,嘔吐黃濁水液,。因驚動(dòng)肝,肝風(fēng)震起犯胃,。平昔液衰,難用剛燥。議養(yǎng)胃汁以熄風(fēng)方,。藥用:人參,、茯苓、半夏,、廣皮白,、麥冬、白粳米,。

案7患者天癸當(dāng)絕仍來(lái),耗傷陰血,故今春發(fā)為麻木頭眩,為陰虛氣滯,內(nèi)風(fēng)旋動(dòng),橫逆于陽(yáng)明,方中以阿膠,、石斛、枸杞,、生地滋養(yǎng)陰液,茯苓補(bǔ)益陽(yáng)明,石決明潛鎮(zhèn)肝風(fēng),。

案8患者的發(fā)病特點(diǎn)為因驚而致病,平素陰液虧虛,雖然出現(xiàn)脅痛、嘔吐黃濁水液之肝胃不和之癥,其舌必紅而苔少,故葉氏曰“難用剛燥”,。何為剛燥,乃四逆散,、柴胡疏肝散之輩。故治療以柔養(yǎng)中焦脾胃為主,用二陳湯加人參,、麥冬,、粳米滋健中焦。

讀《葉天士指南醫(yī)案·胃脘痛》,可以了解葉氏對(duì)胃脘痛的病機(jī)認(rèn)識(shí),、治療方法和用藥特色,。葉氏非常重視肝的生理其疏暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)情志的作用對(duì)病理表現(xiàn)有重要影響,也重視“肝體陰而用陽(yáng)”的特點(diǎn),在治療時(shí)注意剛?cè)嵯酀?jì),或遠(yuǎn)剛用柔,或遠(yuǎn)柔用剛,。同時(shí)還要注意兼火,、兼熱、兼痰,遇有嘔吐明顯,胃不受納者開(kāi)得上關(guān),其治需“遠(yuǎn)柔用剛”,。