醫(yī)案一

王某,，女,，25歲?；技毙燥L(fēng)濕病已月余,，肘膝關(guān)節(jié)痛，西醫(yī)用青霉素,、維生素B1,、阿司匹林藥等。關(guān)節(jié)腫痛減輕,，但汗出不止,，身重惡風(fēng)，舌苔白滑,，脈象浮緩,。

  分析

要點(diǎn)：

1. 風(fēng)濕日久閉阻于關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)腫痛）

2. 衛(wèi)陽不固，汗出太多,，風(fēng)邪雖去,，濕氣仍在（汗出不止、身重惡風(fēng)）

3. 舌苔白滑,，脈象浮緩（表證,，濕）

條文：

《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》：“風(fēng)濕，脈浮,，身重,，汗出，惡風(fēng)者,，防己黃芪湯主之,。”

此條為風(fēng)濕兼表虛的證治,。

方藥：

防己12g   黃芪15g    炙甘草3g    炒白術(shù)10g    

生姜3片    大棗1枚    防風(fēng)10g      桂枝6g

酒芍10g  

防己能逐周身之濕,，黃芪、白術(shù),、甘草與姜棗相伍,，調(diào)和營衛(wèi)，益氣固表,。

防己與黃芪,，一補(bǔ)一瀉，益氣利水，是治療氣虛水濕的常用配伍,。

桂枝與芍藥,，調(diào)和營衛(wèi)，營衛(wèi)正常則汗止,；桂枝還有溫通經(jīng)絡(luò)的功效,。

拓展鑒別：

防己黃芪湯——治療表虛風(fēng)濕

麻黃加術(shù)湯——治療表實(shí)寒濕

桂枝附子湯——治療陽虛風(fēng)濕在表

甘草附子湯——治療風(fēng)濕并重表里陽虛

醫(yī)案二

李某，男,，15歲,。半月前因游泳太久，自述感受風(fēng)寒,，兩下肢關(guān)節(jié)疼痛,，游走不定，行動不便至今?，F(xiàn)四肢關(guān)節(jié)均痛,，上下左右游走，惡寒發(fā)熱,，時咳嗽,，微喘，頭身困重,，口干不欲多飲,，納少，二便尚可,。下午體溫38℃,面熱潮紅,脈浮略數(shù),苔薄白稍膩,舌紅,。

  分析

要點(diǎn)：

1.游泳感受風(fēng)寒濕，日久寒邪開始化熱,，濕邪趁脾虛流注關(guān)節(jié)則通（頭身困重）

2.外邪犯肺衛(wèi)（惡寒發(fā)熱,，時咳，微喘）

3.上下左右游走（脈浮乃風(fēng)邪之征）

4.納少,，為脾虛（外濕內(nèi)傳之象）

5.面熱潮紅,，體溫38度等（濕邪由太陽傳入陽明之征）

6.苔稍膩（濕邪）

條文：

《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》：“病者一身盡疼，發(fā)熱,，日晡所劇者，名風(fēng)濕,。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng),，或久傷取冷所致也?？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯,。”

此條為風(fēng)濕在表的證治。

方藥：   

麻黃5g    炙甘草10g     苡仁20g     杏仁10g    

厚樸10g

拓展鑒別：

麻黃杏仁薏苡甘草湯——治療風(fēng)濕在表伴有化熱的濕病,，故用清化淡滲的薏苡仁,。

麻黃加術(shù)湯——治療風(fēng)濕在表的表實(shí)濕病，故加溫散之桂枝,。

醫(yī)案三

治“柔痙” 陳某,，男，56歲,?；颊唔?xiàng)以下之肌肉連及背部肌肉明顯塌陷、萎縮,?？诳屎钩觯瑑杀劬屑?，緊貼兩脅,，活動受限。因此臂不能舉,，肩不能動,。如果強(qiáng)行將兩臂從脅上拉開，則肩臂疼痛不能忍耐,。切其脈弦細(xì)如絲狀,，視其舌紅如草莓幾乎無苔。余辨此證為太陽經(jīng)輸受邪,，天長日久,，化熱傷陰，陰液灼竭,，津液不能灌溉之病,。 

  分析

要點(diǎn)：

1.足太陽膀胱經(jīng)受邪，化熱傷陰,，損其津液,，無法濡養(yǎng)筋脈。（項(xiàng)以下之肌肉連及背部肌肉明顯塌陷,、萎縮）

2.太陽經(jīng)受邪,，化熱傷陰，津液耗傷（口渴）

3.風(fēng)邪襲表,，導(dǎo)致腠理不固,，衛(wèi)氣失守，營陰外泄（汗出）

4.兩臂難以屈伸,，風(fēng)寒凝滯筋脈所引起（兩臂拘急）

5.肌肉強(qiáng)直,，津液耗損不能灌溉筋脈（臂不能舉,，肩不能動）

6.弦可主痛證，細(xì)脈可主虛證（脈弦細(xì)如絲狀）

7.體內(nèi)熱象重,，津液灼竭,，陰虛內(nèi)熱之象（視其舌紅如草莓幾乎無苔）

條文：

《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》：“太陽病，其證備,，身體強(qiáng),，然，脈反沉遲,，此為痙,，栝蔞桂枝湯主之?！?/p>

此條為柔痙的證治,。

方藥：

栝蔞根30g  桂枝15g   白芍15g   炙甘草10g  

生姜10g     大棗12枚

拓展鑒別：

1. 柔痙和剛痙的區(qū)別

在痙病癥狀的基礎(chǔ)上，剛痙：伴有發(fā)熱,、惡寒,、無汗等太陽傷寒癥狀；柔痙：伴有發(fā)熱,、汗出,、惡風(fēng)等太陽中風(fēng)癥狀。

2. 與《傷寒論》桂枝加葛根湯的區(qū)別

A.桂枝加葛根湯有惡風(fēng)的癥狀,，而栝蔞桂枝湯卻是不惡寒,，仲景文中風(fēng)寒常做互詞，所以不惡寒可理解為不惡風(fēng)寒,。

B.桂枝加葛根湯是項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,，位置相對局限；而栝蔞桂枝湯是身體強(qiáng),，幾幾然,，部位較前者范圍大，甚至可見角弓反張,，由此可見栝蔞桂枝湯的癥狀較桂枝加葛根湯的癥狀重,。

C.太陽病的主脈是浮脈，中風(fēng)多見浮弱之脈,，所以桂枝加葛根湯中的脈象應(yīng)是脈?。欢槭V桂枝湯中的脈象是沉遲,，沉脈主里,、主水，遲主里虛,，血少,。脈沉遲是主津液大傷，揭示了柔痙的病機(jī),。