臨床工作中,，總會(huì)遇見非計(jì)劃性導(dǎo)管滑脫，讓我們聽聽護(hù)管師實(shí)訓(xùn)課上老師們針對導(dǎo)管滑脫而提出的見解,。

患者覃某,，男，55歲,，住院號(hào)：131942，診斷：1.腦室出血；2.梗阻性腦積水,。入院前因意外跌倒致頭痛約12小時(shí),，于2018年3月16日9:50由急診“120”送入院，入院后立即查頭顱CT示：左側(cè)側(cè)腦室出血約28ml,。出血量未到達(dá)微創(chuàng)手術(shù)指標(biāo),，經(jīng)予家屬溝通病情后暫時(shí)行保守治療方案。

患者生命體征穩(wěn)定,，右側(cè)肢體肌力3-級(jí),，左側(cè)肌力正常,。于3月22日再次復(fù)查頭顱CT示出血量增加約32ml,經(jīng)與家屬溝通后，當(dāng)日16:10在局麻下行“左側(cè)側(cè)腦室微創(chuàng)穿刺血腫清除引流術(shù)”,，于17:00術(shù)畢返回病房,，給予固定頭部引流管，采取保護(hù)性約束雙上肢及肩部,。22:10當(dāng)班護(hù)士覃某某在給病人翻身后并再次約束肢體時(shí),，患者突然擺頭導(dǎo)致頭部引流管接頭脫落，立即給予夾閉頭部引流管并報(bào)告值班醫(yī)生,，值班醫(yī)生立即給予消毒處理,，查體患者無不適主訴，生命體征平穩(wěn),，并繼續(xù)給予約束肢體,。

記得有一次：在中午班上，一低年資護(hù)士跟我說：“老師,，65床病人術(shù)后回來2個(gè)小時(shí)了,，一直都煩躁得厲害，綁都綁不住呀,，家屬也按不住,，鎮(zhèn)靜藥也用了都不起作用，患者生命體征也好的,，骨窗壓力也不高”,。

我聽完匯報(bào)，就放下手頭的工作,，去到病人床邊,，看到三、四個(gè)家屬滿頭大汗,、手忙腳亂的在按著病人,。我在床邊查看病人，情況就如低年資護(hù)士匯報(bào)的一樣,，病人格拉斯評(píng)分12分,，瞳孔等大等圓，頭部引流管通暢,，骨窗張力不高,，但尿袋沒尿，問什么時(shí)候倒過尿,，說術(shù)后回來沒倒過,，一查尿管，夾閉的,，查腹部,，膀胱區(qū)膨隆,，馬上打開夾子放尿，瞬間病人安靜了,。

我們不在這里對怎樣做根本原因分析（RCA）做進(jìn)一步的詳述,。只有你用心去找問題，查原因,，才能找到有效的解決問題的方法,，那么你對病人的管理也將是最專業(yè)的，像我們的覃壯玲老師一樣,，她看本例管道滑脫就能看到問題的根本原因：清醒病人—無自我護(hù)理管道的知識(shí)—被動(dòng)保護(hù)性約束—致病人煩燥,，最終反抗而導(dǎo)致管道脫落，誰的錯(cuò),？

護(hù)士的錯(cuò),！

錯(cuò)在哪里？

錯(cuò)在無評(píng)估,、無宣教,、無溝通。