定義： 不寐 亦稱 失眠 ，是由心神失養(yǎng)或心神不安所致,，以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證,。主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足,，輕者 入睡困難 ,，或寐而不酣，時寐時醒,，或醒后不能再寐,，重則徹夜 不寐

正常睡眠依賴于人體的“ 陰平陽秘 ”,，臟腑調(diào)和,，氣血充足，心神安定，衛(wèi)陽能入于陰,。如思慮過度,， 內(nèi)傷心脾；或體虛陰傷,，陰虛火旺 ,；或受大驚大恐，心膽 氣虛,；或宿食停滯化為痰熱,，擾動胃腑；或情志不舒,， 氣郁化火,，肝火擾神，均能使心神不安而發(fā)為本病

病位： 主要在心,，與肝,、脾、腎密切相關(guān),。

病理性質(zhì)： 有虛實之分,。

肝郁化火，或痰熱內(nèi)擾,，心神不安者以實證為主,。

心脾兩虛，氣血不足,，或心膽氣虛,，或心腎不交，水火不濟(jì),，心神失養(yǎng),，神不安寧，多屬虛證,。但久病可表現(xiàn)為虛實兼夾,，或為瘀血所致。

病機(jī)轉(zhuǎn)化： 如肝郁化火證病情加重,，火熱傷陰耗氣,，則由實轉(zhuǎn)虛；心脾兩虛者,，飲食不當(dāng),，更傷脾胃，使氣血愈虛,，食積內(nèi)停,，而見虛實夾雜,；如溫燥太過，易致陰虛火旺,；屬心腎不交者,，可進(jìn)一步發(fā)展為心火獨亢，腎水更虛之證,。

診斷依據(jù)

1.不寐,，輕者入睡困難，或寐而不酣,，時寐時醒,，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐,。

2.可伴有頭昏頭痛、心悸健忘,、心煩,、神疲等。

3.常有情志失常,、飲食不節(jié),、勞倦過度及病后、體虛等病史,。

辨證要點

不寐首先應(yīng)辨虛實。

虛證： 多為陰血不足,，心失所養(yǎng),。如雖能入睡，但睡間易醒,，醒后不易再睡,，兼見體質(zhì)瘦弱，面色無華,，神疲懶言,，心悸健忘，多屬心脾兩虛證,；如心煩失眠,，不易入睡，兼見心悸,，五心煩熱,，潮熱，多屬陰虛火旺證,；如入睡后容易驚醒,，平時善驚，多為心虛膽怯證或血虛肝旺證。

實證： 為邪熱擾心,，心神不安,。如心煩易怒，不寐多夢,，兼見口苦咽干,，便秘溲赤，為肝火擾心證,；如不寐頭重,，痰多胸悶，為痰熱擾心證,。

治療原則

治療當(dāng)以補(bǔ)虛瀉實,、調(diào)整臟腑陰陽為原則。

實證： 瀉其有余,，如疏肝瀉火,、清化痰熱、消導(dǎo)和中,；

虛證： 補(bǔ)其不足,，如補(bǔ)益心脾、滋陰降火,、益氣鎮(zhèn)驚安神,。在此基礎(chǔ)上選加安神之品。

辯證分析

一,、肝火擾心證

癥狀： 不寐多夢，甚則徹夜不眠,，急躁易怒,，伴有頭暈頭脹，目赤耳鳴,，口干而苦,，便秘溲赤，舌紅苔黃,，脈弦而數(shù),。

證機(jī)概要： 肝郁化火，上擾心神,。

治法： 疏肝瀉火,，鎮(zhèn)心安神

代表方： 龍膽瀉肝湯加減。

本方有清瀉肝膽實火之功效,，適用于肝郁化火上炎所致的不寐,。

常用藥： 龍膽草,、黃芩、梔子清肝瀉火,；澤瀉,、車前子清利濕熱；當(dāng)歸,、生地滋陰養(yǎng)血,；柴胡疏暢肝膽之氣；甘草和中,；生龍骨,、生牡蠣、靈磁石鎮(zhèn)心安神,。

隨證加減：

胸悶脅脹,，善太息者，加香附,、郁金,、佛手以疏肝解郁。

肝膽之火上炎的重癥,，徹夜不寐，頭暈?zāi)垦?，頭痛欲裂,，大便秘結(jié)者，可改服當(dāng)歸龍薈丸,。

二,、痰熱擾心證

癥狀： 心煩不寐，胸悶脘痞,，泛惡噯氣,，口苦，頭重,，目眩,，舌偏紅，苔黃膩,，脈滑數(shù),。

證機(jī)概要： 濕食生痰，郁痰生熱,，擾動心神,。

治法： 清化痰熱，和中安神

代表方： 黃連溫膽湯加減,。

本方清心降火,，化痰安中,，適用于痰熱擾心所致的不寐。

常用藥： 半夏,、陳皮,、茯苓健脾化痰；枳實,、黃連,、竹茹清心降火化痰；龍齒,、珍珠母,、磁石鎮(zhèn)心安神。

隨證加減：

不寐伴胸悶噯氣,，脘腹脹滿,，大便不爽，苔膩脈滑,，加用半夏秫米湯和胃健脾,、交通陰陽；

飲食停滯,，胃中不和,，噯腐吞酸，脘腹脹痛,，再加神曲,、焦山楂、萊菔子,，或用保和丸消導(dǎo)和中,。

痰熱盛，痰火上擾心神,，徹夜不寐,，大便秘結(jié)者，可用礞石滾痰丸以瀉火逐痰,。

三,、心脾兩虛證

癥狀： 不寐，多夢易醒,，心悸健忘,，神疲食少，頭暈?zāi)垦?，四肢倦怠,，腹脹便溏，面色少華,，舌淡苔薄,，脈細(xì)無力,。

證機(jī)概要： 脾虛血虧，心神失養(yǎng),，神不安舍,。

治法： 補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神,。

代表方： 歸脾湯加減,。

本方益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心,，適用于不寐健忘,，心悸怔忡，面黃食少等心脾兩虛證,。

常用藥： 人參,、炒白術(shù)、炙甘草,、黃芪,、當(dāng)歸健脾益氣補(bǔ)血；遠(yuǎn)志,、酸棗仁,、茯神、龍眼肉補(bǔ)益心脾安神,；木香行氣舒脾,。

隨證加減：

若不寐較重者，加五味子,、夜交藤、柏子仁養(yǎng)心安神,，或加生龍骨,、生牡蠣、琥珀末以鎮(zhèn)靜安神,；

若心血不足較甚者,，加熟地、芍藥,、阿膠以養(yǎng)心血,；

若兼見脘悶納呆，苔膩,，重用白術(shù),，加蒼術(shù)、半夏,、陳皮,、茯苓以健脾燥濕,，理氣化痰。

四,、心腎不交證

癥狀： 心煩不寐,，入睡困難，心悸多夢,，伴頭暈耳鳴,，腰膝酸軟，潮熱盜汗,，五心煩熱,，咽干少津，男子遺精,，女子月經(jīng)不調(diào),，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù),。

證機(jī)概要： 腎水虧虛,，不能上濟(jì)于心，心火熾盛,，不能下交于腎,。

治法： 滋陰降火，交通心腎,。

代表方： 六味地黃丸合交泰丸加減,。

前方以滋陰補(bǔ)腎為主，用于頭暈耳鳴,，腰膝酸軟,，潮熱盜汗等腎陰不足證；后方清心降火,，引火歸原,，用于心煩不寐，夢遺失精等心火偏亢證,。

常用藥： 熟地,、山萸肉、山藥滋補(bǔ)腎陰,；澤瀉,、茯苓、丹皮清泄相火,；黃連清心降火,；肉桂引火歸原。

隨證加減：

若心陰不足為主者,，可選用天王補(bǔ)心丹以滋陰養(yǎng)血,，補(bǔ)心安神,。

若陰血不足，心火亢盛者,，可選用朱砂安神丸,。

心煩不寐，徹夜不眠者,，加朱砂,、磁石、生龍骨,、龍齒重鎮(zhèn)安神,。

五、心膽氣虛證

癥狀： 不寐,，多噩夢,，易于驚醒，觸事易驚,，終日惕惕,，膽怯心悸，伴氣短自汗,，倦怠乏力,，舌淡，脈弦細(xì),。

證機(jī)概要： 心膽虛怯,，心神失養(yǎng)，神魂不安,。

治法： 益氣鎮(zhèn)驚,，安神定志。

代表方： 安神定志丸合酸棗仁湯加減,。

前方益氣,、鎮(zhèn)驚、安神,，適用于心膽氣虛,，痰濁擾心所致的不寐易驚,，心悸氣短,；后方養(yǎng)血清熱除煩，適用于陰血偏虛的虛煩不寐,。

常用藥： 人參,、茯苓、炙甘草益心膽之氣,；茯神,、遠(yuǎn)志,、龍齒、石菖蒲化痰寧心,，鎮(zhèn)驚安神,；川芎、酸棗仁調(diào)血養(yǎng)心,；知母清熱除煩,。

隨證加減：

若心肝血虛，驚悸汗出者,，重用人參,，加白芍、當(dāng)歸,、黃芪以益氣養(yǎng)血,；

若木不疏土，胸悶,，善太息,，納呆腹脹者，加柴胡,、香附,、陳皮、山藥,、白術(shù)以疏肝健脾,；

若心悸甚，驚惕不安者,，加生龍骨,、生牡蠣、朱砂以重鎮(zhèn)安神,。