近些年來,，冠心病嚴(yán)重危害著人們的身體健康,，發(fā)病率和死亡率連年上升，且年齡趨向年輕化，因此引起人們關(guān)注,。筆者近年來總結(jié)冠心病臨床發(fā)病特點(diǎn),，自擬養(yǎng)心通脈湯加減，結(jié)合中西醫(yī)辨證辨病相結(jié)合,，治療冠心病心絞痛50例,，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法 

1.1一般資料50例患者選取自2013年12月—2014年12月住院患者,，其中男性25例,，女性25例；年齡40~80歲,，平均年齡60歲,；病程最短5天，最長20天,。50例中患腦血栓后遺癥,，高血壓，糖尿病,，高血脂癥患者各10例,，單純冠心病心絞痛患者10例。中醫(yī)辨證屬痰濁閉阻型10例,，氣陰皆虛型22例,，氣滯心胸型10例，心腎陰虛型8例,。西醫(yī)冠心病心絞痛分型：穩(wěn)定型心絞痛0人,；不穩(wěn)定型心絞痛50人。自發(fā)性心絞痛16人,，勞累性心絞痛34人,。依據(jù)心絞痛輕重分級標(biāo)準(zhǔn)：輕度30例，中度17例,，較重度3例,。本組病例均符合WHO制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定[1]，中醫(yī)辨證診斷及治療參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中胸痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],。心絞痛輕重分級《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》“中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則”的標(biāo)準(zhǔn)制定[3],。 

1.2治療方法養(yǎng)心通脈湯基本方：黃芪25g，丹參30g,，當(dāng)歸15g,，川芎10g，延胡索12g,，三七粉6g,。

辨證分型及加減：

1）痰濁閉阻型：癥見胸悶重,，痛微，痰多氣短,，肢重形肥,，乏力，納呆食少,，舌體胖大邊有齒痕,，苔厚膩，脈滑,。主要因痰濁內(nèi)聚,，胸陽失展，氣機(jī)痹阻,，脈絡(luò)瘀滯而致,。治法當(dāng)通陽泄?jié)幔硖敌??；痉郊影胂?2g，澤瀉25g,，茯苓20g,，瓜蔞12g，白術(shù)20g,，薤白12g,，沉香10g。

2 ）氣陰皆虛型：癥見胸部隱痛,，時作時休,，動則尤甚，疲倦乏力,，易汗出,，失眠多夢，舌體胖大,，苔白，脈細(xì)或細(xì)緩,。主要因心氣不足,，陰血虧耗，血行瘀滯而致,。治法當(dāng)養(yǎng)陰益氣,，通脈活血?；痉郊尤藚?0g,，麥冬12g,，五味子10g，白術(shù)10g,，炙甘草15g,，茯苓25g，砂仁6g,。

3 ）氣滯心胸型：胸部滿悶,，隱痛時作，痛有定處,，時太息,，易怒、心煩,，失眠健忘,，脘悶脅脹。主要因肝疏泄失職,，氣機(jī)郁滯不暢,，心脈痹阻不和而致。治法當(dāng)解郁疏肝,，活血通脈,。基本方加柴胡15g,，香附12g,，郁金12g，桃仁8g,，紅花12g,，石菖蒲15g。

4）心腎陰虛型：胸部憋悶,，心痛,，心悸，虛煩不眠,，腰膝酸軟,，頭暈耳鳴，舌紅,，苔白,，脈細(xì)或沉細(xì)。主要因水火不濟(jì),，虛熱內(nèi)灼,，心脈失養(yǎng)，血運(yùn)不暢而致,。治法當(dāng)滋陰養(yǎng)心,，通脈和絡(luò),。基本方加太子參20g,，麥冬15g,，遠(yuǎn)志15g，柏子仁25g,，酸棗仁30g,，茯苓20g，桑白皮15g,。以上證型中合并高血壓者及腦血栓后遺癥者可酌加夏枯草30g,，天麻15g，石決明12g,；合并高脂血癥者酌加山楂30g,，澤瀉15g，柴胡12g,；合并高血糖者酌加葛根15g,，知母12g，生地黃15g,。

服湯劑的方法：每日1劑,，水煎分3次口服。20天為一療程,。共治療2~3個療程,。心絞痛較重者可酌情服用麝香保心丸或配合消心痛、速效救心丸舌下含服,。

2結(jié)果 

2.1療效評定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》“中藥新藥治療胸痹（ 冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則”的標(biāo)準(zhǔn)制定,。顯效：癥狀消失或基本消失；有效：疼痛發(fā)作次數(shù),、程度及持續(xù)時間有明顯減輕,；無效：癥狀基本與治療前相同。心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正?！被蜻_(dá)到“正常心電圖” ,。有效：S-T段降低，在治療后回升0.05毫伏以上,，但未達(dá)到正常水平,，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變變淺（達(dá)25％以上者 ）；或T波由平坦為直立,，房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者。無效-心電圖基本與前相同,。 

2.2治療結(jié)果50例中顯效40例,，占80％,，有效8例，占16％,，無效2例，占4％，有效率達(dá)96％,。

3典型醫(yī)案 蔡某,，男性，54歲,，干部,。病史：平素工作繁重，作息時間不規(guī)律,，時常熬夜,，吸煙較多，偏食,。訴心前區(qū)憋悶痛反復(fù)發(fā)作2年余,，每逢勞累時誘發(fā)，熬夜失眠時易發(fā),，自服“消心痛”等藥可緩解,。近1周因工作忙碌，起早貪黑,，入夜后時出現(xiàn)胸部隱痛,，時作時止，胸悶氣短,，心悸時作,，疲倦乏力，易汗出,，頭暈,，口燥咽干，心胸?zé)?，長太息始悶得減,，失眠，納少,，便干,，舌紅邊有齒痕、苔白,，脈虛細(xì),。心電圖提示：竇性心律不齊，前壁及下壁心肌缺血,。中醫(yī)辨證屬胸痹,，氣陰皆虛型,。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛。治以養(yǎng)陰益氣,，通脈活血,。湯方選用養(yǎng)心通脈湯化裁加減：黃芪25g，丹參30g,，當(dāng)歸15g,，川芎10g，延胡索12g,，三七粉6g,，人參20g，麥冬12g,，五味子10g,，白術(shù)10g，茯苓25g,，砂仁6g,，酸棗仁30g，柏子仁20g,，黃精15g,，生地黃12g，炙甘草15g,。首方7劑,，日服1劑，水煎分3次口服,。服藥1周后,，心前區(qū)疼痛未發(fā)作，但仍覺胸部憋悶,，氣短,，效不更方，上方再進(jìn)7劑,，煎法同上,。囑患者避免勞累，保持心情舒暢,，規(guī)律作息時間,。心電圖提示：竇性心律，下壁輕度心肌缺血,。再進(jìn)5劑,，述服藥后癥狀完全消失，熬夜后未感上癥發(fā)作。復(fù)查心電圖提示：竇性心律,，正常心電圖,。故出院。予上方5劑出院帶藥,，善后。

4討論 冠心病心絞痛隸屬中醫(yī)“胸痹”,、“厥心痛”范疇,，特征見心胸悶痛，甚則胸痛徹背,，喘息不得臥,，病因多因寒邪內(nèi)侵，飲食不節(jié),，情志失調(diào),，內(nèi)傷勞倦，年老體虛有關(guān),。主要病機(jī)為心脈痹阻,。病位在心，涉及肝脾肺腎等臟,。臨床表現(xiàn)多見本虛,、標(biāo)實(shí)，或本虛標(biāo)實(shí)夾雜,。本虛有氣陰皆虛,，氣虛，陰虛,、陽氣虛,；標(biāo)實(shí)有氣滯、寒凝,、血瘀,，且可夾雜而為病。臨證辨證治療時應(yīng)先治標(biāo),，后治本,，可先行祛邪，再行扶正,，必要時可依據(jù)虛,、實(shí)、標(biāo),、本主次,，兼顧而治。本方中黃芪大補(bǔ)元?dú)猓?dāng)歸,、丹參,、川芎活血通絡(luò)化瘀，元胡通絡(luò)止痛,，三七活血兼可祛瘀,，此方共奏養(yǎng)心通脈，活絡(luò)止痛之效,。臨證時加以辯證論治,，隨證加減，可達(dá)到驅(qū)邪不傷正,，補(bǔ)虛不留邪,，卻邪扶正，標(biāo)本兼治,，療效顯著,。西醫(yī)冠心病心絞痛病理基礎(chǔ)是冠狀動脈痙攣引起心肌缺血及冠狀動脈粥樣硬化致血管腔內(nèi)狹窄。發(fā)病機(jī)制：（1）取決于冠狀動脈粥樣硬化造成血管腔內(nèi)的狹窄程度,。心肌收縮力的減弱,，心肌耗氧量的增加；（2）取決于粥樣斑塊的穩(wěn)定性,。斑塊破潰及裂紋處,，血小板容易發(fā)生聚集，從而形成血栓,，致血管痙攣,；（3）粥樣硬化血管對縮血管物質(zhì)反應(yīng)亢進(jìn)，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷,，引發(fā)冠狀動脈痙攣,。本方中黃芪對于缺血缺氧心肌有保護(hù)作用，降低心肌耗氧量,，調(diào)節(jié)血管平滑肌功能,，調(diào)整血流及控制動脈硬化，改善微血管循環(huán),。丹參可抗動脈粥樣硬化,，抑制血小板聚集，保護(hù)缺血損傷心肌,，擴(kuò)冠,，預(yù)防冠脈狹窄，降低心肌耗氧量,，改善微循環(huán)障礙,，提高紅細(xì)胞變形能力,，改善血流黏彈性。當(dāng)歸能增強(qiáng)心臟血液供應(yīng),，降低心肌耗氧量,，保護(hù)受損心肌細(xì)胞，同時可抗心律失常,，尤其是降低室性早搏發(fā)生率,。川芎可防止心肌細(xì)胞肥大，舒張血管平滑肌,，抑制血小板聚集,，減輕血管內(nèi)皮損傷，延緩動脈硬化的病變進(jìn)展,。延胡索擴(kuò)冠，增加冠脈血流,，降低心臟后負(fù)荷,，降低心肌耗氧量，對動脈條有解痙作用[4],，保護(hù)受損心肌,。三七可以抑制血小板的聚集，降低血液的黏稠度,，保護(hù)受損心肌,，改善微循環(huán)，亦可減少心律失常的發(fā)生,。故綜上可見本方配伍能降低心肌耗氧量,，保護(hù)受損心肌，改變血液流變學(xué),，抑制平滑肌痙攣,，改善心肌缺血。還在一定程度上促進(jìn)毛細(xì)血管再生,，對側(cè)支循環(huán)的建立,，以及改善微血管病變均有一定療效。