慢性咽炎的診斷與鑒別診斷 你了解嗎,？ 咽喉部上接鼻腔,，下連食道、氣管,，是呼吸和消化的共同通道,。具有呼吸,、吞咽、言語形成,、防御保護(hù),、免疫等直接關(guān)系生存，影響生活質(zhì)量的重要生理功能,。人們常用“咽喉要道”形容咽喉在人體的重要位置和作用,。同時咽喉部是人體與外界溝通，交換氣體和食物的重要通道,。概括來說,，咽喉部的解剖和生理特點(diǎn)是“連接上下，溝通內(nèi)外,，共同通道”,。因此，咽喉部易于受到外界環(huán)境的變化和鄰近器官疾病的影響,，同時受到機(jī)體免疫功能和防御能力的影響,。這些因素的共同作用使咽喉部疾病發(fā)病率高，并在一定程度上反映人體整體機(jī)能狀態(tài),。 慢性咽炎是咽喉部最常見的疾病,。然而目前對慢性咽炎的診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，隨意性較強(qiáng),。慢性咽炎指咽粘膜,、粘膜下、及淋巴組織的彌漫性慢性炎癥,。分為單純性,、肥厚性、萎縮性,。 很多局部和全身性病變都可以出現(xiàn)咽喉部不適的癥狀,，因此要仔細(xì)甄別，避免誤診和漏診?，F(xiàn)就慢性咽炎主要鑒別診斷進(jìn)行討論,。

（一）反流性咽喉炎 反流性咽喉炎（Larygnphageal Reflux, LPR），指胃內(nèi)容物反流至咽喉引起的疾??；發(fā)病機(jī)制主要是食管上、下括約肌功能障礙及食管的廓清能力的減弱,使胃內(nèi)容反流至咽喉部引起損傷,。胃內(nèi)容物損傷咽喉的主要原因是胃酸-胃蛋白酶對粘膜的直接損傷,。另外，喉部受到刺激,，迷走神經(jīng)反射,，支氣管收縮,，引起咳嗽、反復(fù)清嗓亦損傷咽喉粘膜,。反流性咽喉炎的發(fā)病率尚無準(zhǔn)確統(tǒng)計,，但在咽喉部不適的患者中占相當(dāng)?shù)谋壤皇怯捎趯Υ瞬〉恼J(rèn)識不足,，其發(fā)病率被低估,。 反流性咽喉炎最常見的癥狀是聲嘶和發(fā)音困難，其他有慢性咳嗽,、咽部異物感,、習(xí)慣性清嗓，吞咽困難,，只有少數(shù)病人有燒心,、反酸。不常見癥狀有:喉痙攣,，杓狀軟骨固定,，喉狹窄和腫瘤，聲突肉芽腫,。纖維喉鏡檢查最典型的體征是后聯(lián)合水腫和紅斑,。除此之外，還有假性聲帶溝,，喉室閉塞,，喉粘膜紅斑和充血，聲帶水腫,，后聯(lián)合肥厚,，彌漫性喉水腫，肉芽腫,，喉粘膜增厚等,。 有學(xué)者提出癥狀和體征的評價方法，目前被接受和認(rèn)可,。癥狀評價采用反流癥狀指數(shù)（Reflux Symptom Index, RSI）,，見下表： 表1.反流癥狀指數(shù)（RSI） 在過去的一個月中，下列癥狀對你的影響多大,？（0=無影響,，5=很嚴(yán)重） 1、 聲嘶或嗓音問題 2,、 需要清嗓 3,、 喉部大量分泌物或鼻腔后流分泌物 4、 吞咽食物、水或藥丸有困難 5,、 餐后或躺下后咳嗽 6、 呼吸困難或呼吸哨音 7,、 不易治愈的咳嗽 8,、 喉部異物感 9、 燒心,、胸痛或消化不良 得分無臨床意義 纖維喉鏡體征評分((reflux finding score, RFS)見下表： 表2反流體征評分（RFS） 1,、聲門下水腫（假聲帶溝） 2存在 2、喉腔閉塞 2部分,，4全部 3,、紅斑或充血 2局限杓狀軟骨 4 廣泛存在于喉部 4、聲帶水腫 1輕度 2中度 3重度 4息肉 5,、杓狀軟骨或杓間區(qū)水腫 1輕度 2中度 3重度 4 6,、后聯(lián)合肥大 1輕度 2中度 3重度 4 7、聲突肉芽腫 2存在 8,、喉內(nèi)粘膜增厚 2存在 得分無臨床意義,，>7診斷反流性咽喉炎 除癥狀、體征評分外,，反流性咽喉炎診斷金標(biāo)準(zhǔn)是24小時雙探針pH 監(jiān)測,。檢查方法是將兩個探針分別放置于食管下括約肌上5cm和食管上括約肌上喉入口后面進(jìn)行24小時監(jiān)測。一般認(rèn)為24小時返流事件大于3次為異常,。此外還有纖維喉鏡下喉敏感度實驗和痰液胃蛋白酶檢測,。 反流性咽喉炎的一般治療主要是改變生活方式包括：戒煙；減輕體重,；規(guī)律飲食,，特別是早餐非常重要；多飲水,；少飲用咖啡等飲料,；睡前3小時避免進(jìn)食。藥物治療包括H2受體阻滯劑如雷尼替丁150mg,，每日2次,；或質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑20mg， 每日2次,；同時應(yīng)用胃動力藥,，如多潘立酮、西沙比利等,。對于重度喉咽反流,，保守治療無效，可行胃底折疊術(shù)或食管下端射頻治療。

（二） 莖突過長癥 莖突是顳骨巖部底面莖乳孔前方的細(xì)長圓柱骨質(zhì),。有多條肌肉和韌帶附著,，附近有舌咽神經(jīng)、副神經(jīng),、迷走神經(jīng)和頸內(nèi),、外動脈。若莖突發(fā)育過長或莖突舌骨韌帶骨化,，壓迫周圍肌肉,、韌帶、神經(jīng)或血管出現(xiàn)癥狀,。常見的癥狀有①咽部疼痛,，常為一側(cè)性刺痛、牽拉痛,，可放射至頸部或耳部,，也可出現(xiàn)肩背痛。②咽異物感,，多為一側(cè)性,，吞咽、說話,、轉(zhuǎn)頭或夜間加重,。③頸動脈壓迫癥狀，頸內(nèi)動脈受刺激,，放射至頭頂和眼區(qū),，頸外動脈受刺激，放射至同側(cè)面部,。 當(dāng)主訴咽異物感,、咽痛癥狀部位較為固定，并向頭部,、耳部放射時,，應(yīng)想到莖突過長的可能，扁桃體窩觸診可在扁桃體窩偏后方觸及堅硬條索狀物或莖突尖銳末端,。莖突正側(cè)位片及莖突斷層片可幫助診斷,。正常莖突平均長度2.5cm，X-片長度正常范圍是2.5-3.0cm,。治療采用莖突截短術(shù),，常用口內(nèi)徑路。

（三）舌骨綜合征 舌骨綜合征指吞咽時一側(cè)頸部疼痛,，可放射至耳部,、面部和下頜等處，可伴有咽部異物感和不適感，患側(cè)舌骨大角處有觸痛,。病因由于附著于舌骨諸肌的肌腱或二腹肌中間腱的退行性變,、腱鞘炎、滑膜囊炎或舌骨大角骨質(zhì)增生鈣化,。診斷要點(diǎn)：①有面部下方和上頸部區(qū)域的疼痛并向鄰近區(qū)域放射,，或伴有咽部異物感和不適感、吞咽梗阻感等②一側(cè)舌骨大角處明顯觸痛③排除莖突過長,、頸椎或食管等其他病變。 治療可以采用類固醇激素與局麻藥混合液局部封閉治療,，如甲基強(qiáng)的松龍40mg/ml加1%利多卡因1ml局部注射,。此外可采用物理治療。保守效果欠佳者行舌骨大角切除術(shù),。

（四）咽喉部占位性病變 鼻咽,、口咽、喉咽的良惡性腫瘤可以出現(xiàn)咽部異物感,、不適感等癥狀,，因此，詳細(xì)的?？茩z查對避免誤診至關(guān)重要,。耳、鼻,、咽,、喉各部位的詳細(xì)檢查和纖維喉鏡檢查是必要的，咽旁間隙的腫瘤癥狀隱匿,，常常要腫瘤體積增大后才被發(fā)現(xiàn),，查體時要注意咽部對稱性，有無硬腭,、咽側(cè)壁隆起,，軟腭活動的對稱性。咽喉部占位根據(jù)病變部位和范圍,，還可以出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng),、血管受壓的表現(xiàn)。 總之,，只有通過詳細(xì)的病史詢問,，仔細(xì)的專科檢查,，對相關(guān)疾病的正確認(rèn)識,，及必要的輔助檢查，才能夠?qū)β匝恃走M(jìn)行正確的診斷和鑒別診斷。