 非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）的病理生理基礎(chǔ)主要為冠脈嚴(yán)重狹窄和（或）易損斑塊破裂導(dǎo)致急性血栓形成,，引起冠脈血流減少和心肌缺血，是具有潛在危險(xiǎn)的嚴(yán)重疾病,。  NSTE-ACS的治療主要有兩個(gè)目的：即刻緩解缺血和預(yù)防心肌梗死/再梗死或死亡,。其藥物治療圍繞一般治療、抗缺血治療,、抗血小板治療,、抗凝治療而展開。 一,、一般治療 1.患者應(yīng)立即臥床休息,，保持環(huán)境安靜，可應(yīng)用小劑量的鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物,，消除患者的緊張情緒和顧慮,。 2.對(duì)沒有禁忌證且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥物后，仍然有持續(xù)缺血性胸痛的NSTE-ACS患者,，可靜脈注射硫酸嗎啡,。 3.住院期間不應(yīng)給予非甾體類抗炎藥物（阿司匹林除外），因?yàn)檫@類藥物可以增加主要心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。 二,、抗缺血治療 主要目的是減少心肌耗氧量（減慢心率或減弱左室收縮力）或擴(kuò)張冠脈，緩解心絞痛的發(fā)作,。 1.硝酸酯類藥物 僅作為控制癥狀使用,，推薦舌下含服或靜脈用藥，但在緩解心絞痛癥狀及改善心電圖ST-T變化的治療選擇中,，靜脈用藥比舌下含服更為有效,。在密切監(jiān)測(cè)血壓的同時(shí)，可采用滴定法逐漸增加靜脈用藥劑量,，直至癥狀緩解或高血壓患者的血壓降至正常水平,。癥狀控制后，則沒有必要繼續(xù)使用。 使用中需嚴(yán)密注意不良反應(yīng)（明顯的頭痛及低血壓）,。如果近期已使用磷酸二酯酶抑制劑（24h內(nèi)使用西地那非及伐地那非,，48h內(nèi)使用過他達(dá)拉非等），為防止嚴(yán)重低血壓發(fā)生,，不推薦使用硝酸酯類藥物,。 2. β受體阻滯劑 可降低心肌耗氧量，減少心肌缺血反復(fù)發(fā)作,，減少心梗的發(fā)生,，改善近、遠(yuǎn)期預(yù)后,。存在持續(xù)缺血癥狀的NSTE-ACS患者,，如無禁忌證，推薦24h內(nèi)使用,，從小劑量開始應(yīng)用逐漸增加至最大耐受劑量,，并繼續(xù)長(zhǎng)期使用，爭(zhēng)取達(dá)到靜息目標(biāo)心率55～60次/min,，除非患者心功能Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)或以上,。建議選擇具有心臟β1受體選擇性的藥物如美托洛爾和比索洛爾。 有心衰癥狀,、低心排綜合征,、進(jìn)行性心源性休克風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)避免早期使用，懷疑冠脈痙攣或可卡因誘發(fā)的胸痛患者,，應(yīng)當(dāng)避免使用。 3.鈣通道阻滯劑 持續(xù)或反復(fù)缺血發(fā)作,、并且存在β受體阻滯劑禁忌的NSTE-ACS患者,，非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如維拉帕米或地爾硫?）應(yīng)作為初始治療，除外有嚴(yán)重左室功能障礙,、心源性休克,、PR間期>0.24s或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯而未置入心臟起搏器的患者,。 應(yīng)用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓,，可加用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。 4. 尼可地爾 可有效控制各類心絞痛癥狀,，與硝酸酯類藥物相比,，尼可地爾給藥后24h持續(xù)有效，與硝酸酯類藥物無交叉耐藥,，頭痛發(fā)生率低,。建議以2mg/h為起始劑量，可根據(jù)癥狀適當(dāng)增減劑量，最大劑量不超過6mg/h,。 5. 中醫(yī)治療 隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,，中醫(yī)藥在治療NSTE-ACS方面發(fā)揮了重要作用，能在一定程度上減輕心肌缺血,、促進(jìn)血管新生,，抑制炎癥損傷，從而保護(hù)心肌細(xì)胞,，改善預(yù)后,，且得到循證醫(yī)學(xué)研究的支持。用藥應(yīng)遵循專業(yè)中醫(yī)師的醫(yī)囑 三,、抗血小板治療 1.阿司匹林 阿司匹林是抗血小板治療的基石,，如無禁忌證，無論采用何種治療策略,，所有患者均應(yīng)口服首劑負(fù)荷劑量150～300mg（未服用過阿司匹林的患者）,，并以75～100mg/d的劑量長(zhǎng)期服用。靜脈劑量為150mg/次,。 2. P2Y12受體拮抗劑 無論采取何種治療策略,，一旦診斷NSTE-ACS，均應(yīng)盡快給予P2Y12受體拮抗劑,。除有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證外,，在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用1種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個(gè)月,。選擇包括氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg,，75mg/d維持）或替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量，90mg/次,、2次/d維持）,。 接受藥物保守治療、置入裸金屬支架（BMS）或藥物涂層支架（DES）的患者,，P2Y12受體拮抗劑應(yīng)至少持續(xù)12個(gè)月,；能耐受雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）、未發(fā)生出血并發(fā)癥且無出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者,，DAPT可維持12個(gè)月以上,。DES置入后接受DAPT且伴有出血高風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重出血并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)或伴有明顯出血的患者,，P2Y12受體拮抗劑治療6個(gè)月后停用是合理的,。 四、抗凝治療 除非有禁忌,，所有患者均應(yīng)在抗血小板治療的基礎(chǔ)上常規(guī)接受抗凝治療,，根據(jù)治療策略以及缺血、出血事件風(fēng)險(xiǎn)選擇不同的藥物。 1.普通肝素 推薦用藥的初始劑量為60～70IU/kg,，維持劑量從12～15IU/（kg?h）至最大劑量1000IU/h,。開始用藥或調(diào)整劑量后6h需檢測(cè)激活部分凝血酶時(shí)間（APTT），以調(diào)整用量,。根據(jù)活化凝血時(shí)間（ACT）調(diào)整PCI術(shù)中靜脈推注普通肝素的劑量,。除非有特殊情況，PCI 結(jié)束后,，應(yīng)立即停止使用普通肝素,。 2. 低分子肝素 應(yīng)用最多的為依諾肝素，使用劑量為1mg/kg,，每日2次,。當(dāng)eGFR＜30ml/（min?1.73m2）時(shí)，可減為1mg/kg,，每日1次,；eGFR＜15ml/（min?1.73m2）時(shí)禁用依諾肝素。 術(shù)前用依諾肝素的患者,，PCI時(shí)應(yīng)考慮依諾肝素作為抗凝藥,。不建議普通肝素與低分子肝素交叉使用。 3. 磺達(dá)肝癸鈉 推薦劑量為每日2.5 mg,。因本藥從腎臟代謝清除,，禁用于eGFR＜20ml/（min?1.73m2） 的患者。 4. 比伐蘆定 PCI時(shí)比伐蘆定可作為普通肝素聯(lián)合血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（GPI）的替代治療,。靜脈推注0.75mg/kg,，然后以1.75mg（kg?h）術(shù)后維持3～4h。  今日公益直播安排 主題1：血管內(nèi)超聲（IVUS）在冠脈介入中的實(shí)戰(zhàn)應(yīng)用 主講人：汪奇 直播時(shí)間：10:00-11:00 主題2：冠心病合并房顫患者綜合管理 主講人：李浪 直播時(shí)間：18:30-19:30 主題3：STEMI PCI策略：爭(zhēng)議與共識(shí) 主講人：朱中玉 直播時(shí)間：19:00-20:00 參考文獻(xiàn) 本文來源：心希望快訊 |
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