每年全球有超過(guò)300,000例19歲以下(156/10⁶ 例/年)的新發(fā)腫瘤病例，發(fā)病率最高的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤,、霍奇金淋巴瘤和肉瘤,。前兩期中，小編和大家分享了共識(shí)中質(zhì)子治療兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和肉瘤的相關(guān)內(nèi)容,，詳情請(qǐng)見(jiàn)《最新全球質(zhì)子治療兒童腫瘤聯(lián)合共識(shí)(一)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤》,、《最新全球質(zhì)子治療兒童腫瘤聯(lián)合共識(shí)(二)：肉瘤》，今天將繼續(xù)為大家介紹質(zhì)子治療兒童淋巴瘤和其他母細(xì)胞瘤的臨床證據(jù),。

預(yù)計(jì)全球0~14歲兒童每年新發(fā)腫瘤病例數(shù)及死亡例數(shù)(2010s)

放療可提高大多數(shù)兒童實(shí)體腫瘤患者的局部控制率,、無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率，但兒童易出現(xiàn)放療相關(guān)的晚期副作用,，影響正常器官功能,、生長(zhǎng)發(fā)育，甚至引起第二惡性腫瘤,。質(zhì)子治療通過(guò)減少入射劑量和消除出射劑量,，在不影響腫瘤靶區(qū)劑量覆蓋的同時(shí)，可減小低劑量和中等劑量區(qū)體積,，降低急性和晚期副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),，提高患者生活質(zhì)量。筆形束掃描和調(diào)強(qiáng)質(zhì)子治療可實(shí)現(xiàn)更好的適形性,，降低正常組織的照射劑量和中子輻射,。

美國(guó)每年約有800例18歲或以下的霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma)新發(fā)病例,。青少年患者的霍奇金淋巴瘤治愈率非常高，生存期可達(dá)數(shù)十年,，但發(fā)生3級(jí)晚期毒性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也很高,，包括第二惡性腫瘤和心血管并發(fā)癥，這與放療劑量呈線性相關(guān)(線性劑量-反應(yīng)關(guān)系),。近期PTCOG淋巴瘤分委會(huì)的一項(xiàng)劑量學(xué)研究顯示,，與3D放療和X線調(diào)強(qiáng)放療相比，質(zhì)子治療可減小危及器官的受照劑量,，從而降低第二惡性腫瘤和心血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),，改善患者的生存健康狀況。由于在治療后10-15年后通常都看不到晚期毒性反應(yīng),，因此目前尚無(wú)長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)。早期有研究證實(shí)了霍奇金淋巴瘤質(zhì)子治療的效果,。一項(xiàng)多機(jī)構(gòu)大型協(xié)作研究顯示,，接受質(zhì)子治療的霍奇金淋巴瘤患者3年無(wú)事件生存率(event free survival)為92%，這一比例在患兒中為87%,，研究并未發(fā)現(xiàn)明顯的3級(jí)毒性反應(yīng)或具有臨床意義的肺炎,。目前已經(jīng)開(kāi)展了關(guān)于兒童霍奇金淋巴瘤質(zhì)子治療的臨床試驗(yàn),，包括COG AHOD 1331和Euronet PHL-2。然而,，保險(xiǎn)覆蓋問(wèn)題使得患兒無(wú)法接受到質(zhì)子治療,，從而失去了可改善其晚期毒性反應(yīng)和生活質(zhì)量的機(jī)會(huì)；同時(shí)也影響了可證明質(zhì)子治療降低晚期毒性反應(yīng)臨床數(shù)據(jù)的收集,。

評(píng)估兒童淋巴瘤,、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤和神經(jīng)母細(xì)胞質(zhì)子治療的研究匯總

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma)是兒童最常見(jiàn)的眼部腫瘤，5年總生存率大于95%,。50-65%的病例屬遺傳性,，由生殖細(xì)胞DNA的RB1抑癌基因的等位基因失活所致。遺傳性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤通常雙眼發(fā)病,，第二惡性腫瘤或治療相關(guān)第二腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高,。既往放療可作為有效的保眼治療方式，但由于第二惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高,，目前已很大程度上被其他保眼治療所代替,，如化療、激光治療和冷凍消融治療,，放療可用于腫瘤進(jìn)展和復(fù)發(fā)的挽救治療,。

質(zhì)子治療通過(guò)減小鄰近骨和軟組織的受照劑量，降低野內(nèi)第二惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。受傳統(tǒng)放療技術(shù)可致第二惡性腫瘤數(shù)據(jù)的影響,，目前的治療趨勢(shì)是接受放療的患者多為局部進(jìn)展期、化療耐藥和/或既往接受了其他局部治療者,。MD安德森和麻省總院的兩項(xiàng)研究均顯示局部進(jìn)展和難治性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者接受質(zhì)子治療后保眼生存率高于60%,。麻省總院的研究還顯示早期患者接受局部質(zhì)子治療的保眼生存率超過(guò)90%，這提示質(zhì)子治療是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的有效治療方式,。盡管缺乏隨訪數(shù)據(jù),，但若質(zhì)子治療可減少晚期毒性反應(yīng)的長(zhǎng)期療效確實(shí)，可重新考慮早期患者的質(zhì)子治療,。詳情請(qǐng)見(jiàn)質(zhì)子中國(guó)往期報(bào)道《視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤概述及其質(zhì)子治療》,、《UF Health質(zhì)子治療中心開(kāi)展膠質(zhì)母細(xì)胞瘤隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)》。

神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma)是最常見(jiàn)的顱外實(shí)體瘤,，美國(guó)每年約有800例新發(fā)患兒,。中位確診年齡為18個(gè)月，90%的患者年齡在10歲以下,。超過(guò)70%的患者在確診時(shí)已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。年齡和分期是影響預(yù)后的最關(guān)鍵的兩個(gè)因素。超過(guò)75%年齡在2歲以下的患兒和INSS分期為1期或2期的患者總生存率超過(guò)90%,。

神經(jīng)母細(xì)胞瘤根治性治療或難治性神經(jīng)母細(xì)胞瘤姑息治療中的原發(fā)灶和選擇性轉(zhuǎn)移灶需實(shí)施放療,。鑒于患者年齡,、腫瘤鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)并且可能需要治療多個(gè)病灶，放療計(jì)劃制定非常復(fù)雜,。使用平行對(duì)穿照野(parallel-opposed fields)可覆蓋手術(shù)靶區(qū)和外放邊界,；目前的適形技術(shù)可以降低腹部腫瘤周圍正常組織的受照劑量，包括腎臟,、肝臟,、脊髓、胰腺,、腸道,、心臟以及椎體。

質(zhì)子治療和X線放療的劑量比較研究顯示質(zhì)子治療可更好地保護(hù)正常組織,。上表中總結(jié)了神經(jīng)母細(xì)胞瘤質(zhì)子治療的臨床結(jié)果,。總體上看,，腫瘤控制和治療失敗與預(yù)期相符,。質(zhì)子治療后的患者急性毒性反應(yīng)發(fā)生率較低，可更好保護(hù)器官并降低第二惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。有研究建議需要根據(jù)患者情況制定不同的治療策略,，有時(shí)X線調(diào)強(qiáng)放療與3D質(zhì)子治療相比可以更好地保護(hù)同側(cè)腎臟。而筆形束質(zhì)子治療的效果可能更為理想,。如果應(yīng)用質(zhì)子治療原發(fā)病灶,，出于劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)或者患者安全性/便捷性/治療效率考慮，可將質(zhì)子治療用于轉(zhuǎn)移灶的鞏固治療,。

腎母細(xì)胞瘤(Wilms tumor)是兒童最常見(jiàn)的腎臟惡性腫瘤,，美國(guó)每年約有500例新發(fā)病例，5年總生存率為90%,。對(duì)于未完全切除,、分期較高、組織學(xué)分型不佳,、肺部轉(zhuǎn)移和高危染色體畸形的患者,，常需要接受放療以提高局部控制率。經(jīng)典的“側(cè)腹照射”(flank radiation)對(duì)瘤區(qū),、受累淋巴結(jié),、外放1cm邊界和鄰近椎體實(shí)施前/后野照射。

維也納醫(yī)科大學(xué)的研究人員發(fā)現(xiàn),，質(zhì)子治療腎母細(xì)胞瘤可降低40-60%的肝臟和腎臟平均劑量,，且與X線調(diào)強(qiáng)放療和被動(dòng)散射質(zhì)子治療相比，筆形束掃描可降低第二惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。賓夕法尼亞大學(xué)的研究將11例患者接受標(biāo)準(zhǔn)AP-PA野與筆形束掃描CTV的治療計(jì)劃進(jìn)行了對(duì)比,，顯示筆形束掃描可顯著降低對(duì)側(cè)腎臟、腸道和肝臟的受照劑量,。由于質(zhì)子治療可減少對(duì)正常組織的照射,，可進(jìn)一步探索其在腎母細(xì)胞瘤治療中的作用，但腹部治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在,?？舍槍?duì)無(wú)彌漫性腹腔溢液的患者設(shè)計(jì)質(zhì)子治療的臨床試驗(yàn)，以評(píng)估其局部控制率和治療失敗的發(fā)生率和模式,。（質(zhì)子中國(guó) 編譯報(bào)道）

參考文獻(xiàn)

Proton therapy for pediatric malignancies: Fact, figures and costs.A joint consensus statement from the pediatric subcommittee of PTCOG, PROS and EPTN.