第 1383 期

作者 / 葉劍 稅典奎 梁秋明 劉瑩 廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院脾胃病科

編輯 / 段瑞 ⊙ 校對 / 許紅

便秘是指大腸傳導(dǎo)功能失常導(dǎo)致患者常表現(xiàn)為大便秘結(jié),，排便周期延長,；或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié),，排便困難,；或糞質(zhì)不硬,，雖有便意，但便出不暢的病證,，屬西醫(yī)中的功能性便秘范疇,。西醫(yī)將符合羅馬Ⅲ功能性便秘的診斷標準的非器質(zhì)性疾病引起的便秘稱為功能性便秘。隨著我國社會老齡化程度的提高,，因老年人胃腸道動力下降所致功能性便秘的發(fā)病人數(shù)也有增多的趨勢,，嚴重影響著老年人的心身健康及生活質(zhì)量。筆者針對老年性功能性便秘多見氣血虧虛津液不足之生理特點,，本研究采用李東垣“通幽湯”加養(yǎng)陰增液,、益氣潤腸藥物，在臨床上治療老年性功能性便秘取得了良好的效果,，現(xiàn)報道如下,。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例均為2013年3月-2014年8月期間欽州市中醫(yī)院脾胃病科及柳州市中醫(yī)院脾胃病科門診及住院患者，采用隨機數(shù)字表法分為兩組,。治療組30例,，其中男8例，女22例,；平均年齡(70.43±6.17)歲,；病程6個月～18年，平均病程(6.81±4.27)年,。對照組30例,，其中男10例，女20例,；平均年齡(69.86±5.71)歲,；病程6個月～19年，平均病程(6.81±4.27)年,。兩組患者在年齡、性別,、病程等方面,，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性,。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準：(1)必須符合以下2項或2項以上：至少25%的排便感到費力,；至少25%的排便為干球狀便或硬便；至少25%的排便有肛門直腸阻塞感或梗阻感,；至少25%的排便需要手法幫助(如用手指助便,、盆底支持)；至少25%的排便感到費力,，便次小于3次/周,。(2)在不使用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便。(3)排除腸道器質(zhì)性疾病并沒有足夠的證據(jù)診斷IBS。(4)診斷前癥狀至少出現(xiàn)6個月,，近3個月癥狀符合以上標準,。

中醫(yī)診斷標準：(1)腸道實熱證：主癥：大便干結(jié)；舌紅苔黃燥,。次癥：腹中脹滿或痛,；口干口臭；心煩不寐,；小便短赤,；脈滑數(shù)。(2)腸道氣滯證：主癥：欲便不得出,，或便而不爽,，大便干結(jié)或不干；腹?jié)M脹痛,。次癥：腸鳴矢氣,；噯氣頻作；煩躁易怒或郁郁寡歡,；納食減少,；舌苔薄膩；脈弦,。(3)肺脾氣虛證：主癥：大便并不干硬,，雖有便意，但排便困難,；用力努掙則汗出短氣,。次癥：便后乏力；神疲懶言,；舌淡苔白,；脈弱。(4)脾腎陽虛證：主癥：大便干或不干,，排出困難,；脈沉遲。次癥：腹中冷痛,，得熱則減,；小便清長；四肢不溫,；面色白光白,；舌淡苔白。(5)津虧血少證：主癥：大便干結(jié),，便如羊糞,；舌紅少苔或舌淡苔白,。次癥：口干少津；眩暈耳鳴,；腰膝酸軟,；心悸怔忡；兩顴紅,；脈弱,。上述證候確定：主癥必備，加次癥 2 項以上即可診斷,。根據(jù)老年人生理病理特點及臨床所見,，以腸道氣滯、肺脾氣虛,、脾腎陽虛及津虧血少多見,。

1.3 納入標準

納入符合上述西醫(yī)診斷者；符合上述中醫(yī)證候診斷標準中的腸道氣滯證,、肺脾氣虛證,、脾腎陽虛證及津虧血少證標準者；年齡大于60歲者,；無嚴重或特殊疾病,，可以正常交流并能配合試驗者；患者癥狀無需急診手術(shù)治療者,。

1.4 排除標準

排除不符合上述納入標準者,；不符合中醫(yī)辨證要求者；在試驗前30d內(nèi)進行手術(shù)者,；年齡在60歲以下者,；有其他嚴重心腦血管、肝臟或腎臟疾病可影響療效觀察或?qū)υ囼炈幬镉薪傻募膊≌撸?/span>酗酒或有其他不宜做藥物試驗觀察者,；過敏體質(zhì)及對本藥成分過敏者,。

2 治療方法

所有患者治療期間，囑停止使用治療本病的其他藥物,，增加膳食纖維的攝取及飲水量,，忌辛辣刺激食物； 養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣,，堅持定時排便；調(diào)整心理狀態(tài),，消除緊張焦慮情緒,，保持樂觀心態(tài)。

治療組：給予中藥加味通幽湯內(nèi)服,，藥物組成：當歸20g,，升麻10g,，桃仁研末5g，紅花5g,，炙甘草5g,，生地黃10g，熟地黃10g,，檳榔細末5g,，黃芪10g，白術(shù)15g,，麥冬10g,，沙參10g，肉蓯蓉10g,，火麻仁10g,。水煎，分早晚2次餐前溫服,。每日1劑,。

對照組：給予乳果糖口服溶液(荷蘭蘇威制藥有限公司生產(chǎn))15mL口服，每日2次,。

兩組療程均為4周,。

3 治療結(jié)果

3.1 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進行療效評定：治愈：大便通暢，質(zhì)地適中,，每日1次,；顯效：大便質(zhì)地明顯改善，排便時間較前縮短2/3,，1～2日1次,；有效：大便略干，排便時間較前縮短1/3,，大便2日1次,；無效：大便干結(jié)無改善。

3.2 結(jié)果

3.2.1 兩組臨床療效比較：見表1,。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

與對照組比較,，*P<0.05。

3.2.2 兩組治療前后便秘主要癥狀積分比較：見表2,。

表1 兩組治療前后便秘主要癥狀積分比較 (分,，±s)

與本組治療前比較，*P<0.05,；與對照組治療后比較,，#P<O.05。

3.2.3 不良反應(yīng)：兩組患者在治療過程中均沒有出現(xiàn)任何不良反應(yīng),，且治療前及治療后監(jiān)測患者血常規(guī),、肝腎功能均未發(fā)現(xiàn)異常,。

4 討論

現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)將功能性便秘按動力學(xué)分為慢傳輸型便秘、功能性出口梗阻型便秘和混合型便秘,。而年老患者,，其功能性便秘與年齡、飲食因素,、活動,、環(huán)境、精神心理,、習(xí)慣及服用藥物等諸多因素密切相關(guān),。中醫(yī)歷代醫(yī)家對便秘的論述頗多，其中李東垣《蘭室秘藏》認為：“結(jié)燥之病不一,，有熱燥,。有風(fēng)燥，有陽結(jié),，有陰結(jié),，又有年老氣虛津液不足而結(jié)燥者。治法云：腎惡燥,，急食辛以潤之,，結(jié)者散之，如少陰不得大便,，以辛潤之,，太陰不得大便，以苦泄之,，陽結(jié)者散之,，陰結(jié)者溫之。”祖國醫(yī)學(xué)認為功能性便秘主要癥狀在于排便困難,、排便時間延長,、排便次數(shù)減少。目前中醫(yī)慢性便秘共識意見將“便秘”分為腸道實熱證,、腸道氣滯證,、肺脾氣虛證、脾腎陽虛證,、津虧血少證5型,。有醫(yī)家認為“無水則舟停”的為本病的基本病機,，亦有醫(yī)家運用《內(nèi)經(jīng)》升降理論認為老年功能性便秘是人體臟腑虛損,、氣機升降不暢所致。根據(jù)筆者多年臨床觀察，老年人便秘多因飲食過精細,、運動減少、年齡增大,，而出現(xiàn)脾氣虛弱,，氣機不暢，傳輸無力,，氣血虧虛,，腸道失潤，傳導(dǎo)失常而致便秘,。故老年性功能性便秘中醫(yī)多見氣血虧虛,，津液不足。臨床常見腸道氣滯證,、肺脾氣虛證,、脾腎陽虛證、津虧血少證,。老年人憂愁思慮過度,，久坐少動致氣機郁滯，影響了腸胃通降,，傳導(dǎo)功能失常,，從而糟粕內(nèi)停；肺與大腸相表里,，肺津不布,，則大腸傳送無力；肝主疏泄,，調(diào)暢氣機,，而協(xié)助脾胃之升降，通暢氣機,。年老易氣血兩虧,，氣虛大腸傳送無力，血虛津少則不能滋潤大腸,，年老體弱陽氣不足致陰寒內(nèi)生,，凝滯腸道，陽氣不通而津液無以下行,，致腸艱于傳送,。

基于以上觀點，對便秘的治療主要以藥物治療為主,，如瀉劑,、腸道動力劑、微生物制劑,，常用的有乳果糖,、莫沙必利,、金雙歧等，尚有生物反饋療法及心理療法等,。很多老年功能性便秘,，雖經(jīng)西醫(yī)綜合治療后，開始有效,， 但久則效微,。對老年性功能性便秘，西藥治療常選用副作用較小的滲透性瀉劑,。此類藥物是通過其高滲性能,，增加糞便內(nèi)液體容量及滲透壓，使大便易于排出,，而不影響電解質(zhì),、水的重吸收。乳果糖為此類瀉劑中最為常用的,。因其可以通過在結(jié)腸中被消化道菌叢轉(zhuǎn)化成低分子量有機酸致腸道內(nèi)值下降,，從而保留水分，增加糞便體積,，上述共同作用刺激了結(jié)腸的蠕動,，保持大便通暢、緩解便秘,，進而恢復(fù)結(jié)腸生理節(jié)律,。但長期服用此類藥物，有可能會出現(xiàn)腹痛和腹瀉,，而腹瀉易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂,，從而影響患者長期用藥，使該類藥物的長期有效率受限,。很多老年功能性便秘,，雖經(jīng)西藥綜合治療后，開始有效,， 但久則效微,。本研究中，筆者所用的加味通幽湯為古方《蘭室秘藏》通幽湯的基礎(chǔ)上加用沙參,、麥冬,、肉蓯蓉、火麻仁,，黃芪,、白術(shù)所成。縱觀全方，方中當歸,、生地,、熟地滋陰以養(yǎng)血；沙參,、麥冬增液行舟,；黃芪、白術(shù)實脾氣以助運化,；桃仁、紅花能潤燥而行血,；肉蓯蓉,、火麻仁益氣通便；檳榔下氣通滯,，養(yǎng)陰潤燥,。諸藥合用，可共奏滋陰養(yǎng)血,，益氣潤腸通便之效,。

本研究把加味通幽湯(治療組)與乳果糖(對照組)同時進行隨機觀察，為客觀評價加味通幽湯提供臨床依據(jù),，探討其治療效果,。從研究結(jié)果上發(fā)現(xiàn)，治療組與對照組在治療前后比較,，均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),，說明加味通幽湯與乳果糖都有改善患者便秘效果；而在治療組與對照組比較中,，治療后與停藥四周后的癥狀積分比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),，說明比較乳果糖，加味通幽湯的效果更佳,；且治療組在停藥四周后與治療前比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),，說明就長期療效上，加味通幽湯更具有優(yōu)勢,。治療組與對照組在總體療效比較上,，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明加味通幽湯在治療老年性便秘上的總體療效優(yōu)于乳果糖,，也進一步證明了加味通幽湯在治療老年功能性便秘上的有效可靠性,。加味通幽湯特別是在遠期療效方面有一定的優(yōu)勢，且該方在治療上安全可靠,，充分說明該方組方合理性,，有效性，有較好的研究前景及臨床效果。同時,，本研究為探討其治療效果提供了臨床依據(jù),。