甘肅省中醫(yī)院老年病科 李正軍 劉國安

摘要：糖尿病是一種發(fā)病率高，嚴(yán)重危害人類健康的病證,，近年來更有增高的趨勢,。中醫(yī)藥在改善癥狀，防治并發(fā)癥等方面均有較好的療效,。

關(guān)鍵詞：糖尿病,，消渴，中醫(yī)藥治療

糖尿?。╠iabetes mellitus）是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平升高為特征的代謝疾病群,。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)全球有2億糖尿病患者，我國有3000多萬，居世界第2位,。預(yù)計(jì)今后將以每年100萬的數(shù)量增加,。中醫(yī)防治糖尿病已有數(shù)千年的歷史，尤其是慢性并發(fā)癥的防治,，祖國醫(yī)學(xué)已積累了非常豐富的經(jīng)驗(yàn),，達(dá)到了許多西醫(yī)無法取得的效果，正日益受到國內(nèi)外學(xué)者的高度重視?，F(xiàn)將糖尿病中醫(yī)藥治療概述如下,。

1.中醫(yī)對糖尿病的認(rèn)識

糖尿病屬祖國醫(yī)學(xué)“消渴”或“消癉”范疇。消渴之名首見于《內(nèi)經(jīng)》,，是世界醫(yī)學(xué)史上對糖尿病最早的記載,，從原文描述來看，脾癉類似于糖尿病的隱匿期,，消渴類似于臨床糖尿病期,，消癉類似于糖尿病并發(fā)癥期。唐朝初年,，甄立言就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了消渴病的尿甜現(xiàn)象,，并給消渴定義為“渴而飲水多，小便數(shù),，無脂似麩片甜者,，皆是消渴病也?！贝硕x直到現(xiàn)在還是我們診斷消渴病即糖尿病的最有力證據(jù),。可見中醫(yī)對糖尿病病因,、病機(jī),、癥狀及防治的認(rèn)識和記載，是有著悠久的歷史和積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),。這對于中醫(yī)藥防治糖尿病來說,，提供了可靠的歷史淵源和堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，搭建了良好的防治平臺,。

現(xiàn)代研究認(rèn)為,中藥通過調(diào)節(jié)糖尿病人的內(nèi)分泌代謝,改善胰島功能,增加胰島素水平,抑制胰高血糖素等途徑達(dá)到降血糖之目的,。同時(shí)具有降血脂、改善血液流變學(xué),、微循環(huán),、改善腎功能、清除自由基,、改善性激素水平,、保護(hù)營養(yǎng)神經(jīng)及調(diào)節(jié)微量元素等作用,對防治糖尿病及其并發(fā)癥起著積極作用,。

2.糖尿病中醫(yī)辨證論治

2.1從肝論治

糖尿病的病因病機(jī)與肝密切相關(guān)。肝主疏泄, 調(diào)暢情志, 為厥陰之臟, 以血為本, 以氣為用, 情志刺激首必犯肝,而精神因素是糖尿病主要病因, 歷代中醫(yī)醫(yī)籍也有所論述, 如《靈樞·五變篇》曰“怒則氣上逆, 胸中蓄積, 血?dú)饽媪? 髖皮充肌, 血脈不行, 轉(zhuǎn)而為熱, 熱則消肌膚, 故為消癉”,?！度彘T事親·劉河間三消》所說:“消渴者……耗亂精神, 過違其度, 而燥熱郁盛之所成也?！鼻濉と~天士《臨證指南醫(yī)案·三消》云:“心境愁郁, 內(nèi)火自燃, 乃消癥大病”,。均指出糖尿病發(fā)病與肝密切相關(guān)。

2.1.1疏肝解郁法

　肝為風(fēng)木之臟, 主疏泄, 喜柔喜暢,畏抑郁怫逆, 凡人體氣機(jī)的升降出入, 水液的敷布,、轉(zhuǎn)輸,無不有賴于肝之疏泄調(diào)達(dá),。口渴多飲多尿多食等癥可不明顯 ,但伴乏力 ,脅脹 ,情志抑郁 ,心煩 ,口黏 ,舌質(zhì)淡紅或偏紅 ,脈弦 ,血糖高,。治法:疏肝理氣,。方藥:逍遙散加減:柴胡、白芍,、當(dāng)歸,、佛手、香附之類,。

2.1.2 清泄肝火法　

肝為剛臟,內(nèi)寓風(fēng)火,每易激動升騰, 情志不暢, 郁怒傷肝或肝郁日久化火,火性炎上,反侮肺金, 消灼肺陰, 擾亂中宮,胃燥津虧,亢陽耗液, 下?lián)p腎陰,故多飲多食多尿之消渴隨之而起,。臨床表現(xiàn)為胸中煩悶,口苦咽干, 口渴多飲,頭暈?zāi)垦? 失眠, 多夢, 舌質(zhì)紅、苔黃, 脈弦數(shù), 治法為清肝泄火, 方用《沈氏尊生書》清肝湯加減：丹皮,、山梔子、菊花,、柴胡等,。

2.1.3 滋補(bǔ)肝腎法

適用于肝腎陰虧之證。癥見頭暈?zāi)垦?腰膝酸軟,耳鳴脅痛,口躁咽干,五心煩熱,夜寐盜汗,皮膚干燥,全身瘙癢,便干尿頻,量多渾濁,舌紅少津,脈細(xì)數(shù),?；痉綖?一貫煎和二至丸加減：生熟地、沙參,、麥冬,、女貞子、旱蓮草等.

2.1.4 養(yǎng)血柔肝法　

肝藏血,津液是血液的重要組成部分,肝血不足,肝失所養(yǎng),陰液亦虧,可致消渴,臨床癥見口燥咽干,脅肋隱痛, 煩躁,失眠,腳拘攣而痛,眼睛干澀, 視物模糊或成雀盲,大便干,小便數(shù)或短少,四肢麻木,皮膚干燥,瘙癢,舌質(zhì)淡, 脈細(xì),治宜養(yǎng)血柔肝,方用《醫(yī)宗金鑒》之補(bǔ)肝湯加減：熟地,、白芍,、當(dāng)歸、川芎,、棗仁,、炙甘草。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),補(bǔ)肝藥對糖尿病中肝功能損害患者或?qū)δ承┙堤俏魉幵斐傻母喂δ軗p害有預(yù)防作用,?？纱龠M(jìn)肝臟對糖,、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝,促進(jìn)肝臟對糖原的合成和儲存,減輕胰島負(fù)擔(dān),。

2.2 從脾論治

臨床上糖尿病患者多數(shù)“三多一少”癥狀并不典型, 卻常見少氣乏力,神疲懶言, 肢節(jié)酸軟等脾虛癥狀,。遵循祖國醫(yī)學(xué)辨證論治的原則, 本著從臨床實(shí)際出發(fā), 孫維峰⁽¹⁾認(rèn)為應(yīng)該打破消渴病傳統(tǒng)“三消”辨證的局限性, 而應(yīng)重視從脾論治。許成群⁽²⁾認(rèn)為從脾論治糖尿病病機(jī)主要是,脾胃積熱,、脾虛濕阻,、脾虛津虧、脾虛致瘀,、脾氣下脫,、脾虛及腎。治脾當(dāng)分脾虛,、脾實(shí) ,同時(shí)必須重視運(yùn)脾⁽³⁾. 兼顧治肝,、治腎,尤宜綜合運(yùn)用八綱辨證、臟腑辨證,、氣血津液辨證等辨證方法 ,整體認(rèn)識 ,全面分析,。在藥物治療的同時(shí),禁食辛辣、醇酒,、肥甘之品,以顧護(hù)中州,強(qiáng)健脾胃,令脾健津生,熱除糖消,。

2.3 從腎論治

歷代醫(yī)家關(guān)于消渴與腎之間關(guān)系的論述頗為豐富。大多數(shù)認(rèn)為 ,消渴基本病機(jī)是腎水不足,。張仲景首創(chuàng)腎氣丸治療消渴,趙獻(xiàn)可提倡治三消當(dāng)以治腎為主,。這些學(xué)說直至今日還對臨床具有影響和指導(dǎo)作用。因下元虛憊 ,無力約束膀胱 ,氣化失常致小便量多,飲一溲一,。腎失于封藏固攝,則水谷精微下注而尿中帶有甜味,。腎虛型糖尿病癥狀表現(xiàn)為小便頻數(shù),量多,或飲一溲一,夜間尿頻尤甚,消瘦乏力,腰膝酸軟,五心煩熱,盜汗,顏面潮紅,舌質(zhì)紅,苔少或薄黃,脈細(xì)數(shù)。此型臨床較常見,以Ⅱ型年老患者占多,病史長,血糖控制不理想,可伴多種并發(fā)癥,。亦可見于有家族史者,。治則以補(bǔ)腎為主。腎陰不足者宜滋陰補(bǔ)腎,多選用六味地黃丸加減,腎陽虛衰宜溫陽益腎,可用金匱腎氣丸加減 ,陰陽兩虛者宜滋陰補(bǔ)陽,可選用金匱腎氣九,、六味地黃丸合五子衍宗丸加減化裁,。

2.4 從瘀論治

自 1978 年祝諶予^（4）提出糖尿病患者存在瘀血, 報(bào)道了以活血化瘀為主治療糖尿病取得滿意療效, 此后20年來, 糖尿病瘀血研究及活血化瘀法的運(yùn)用一直是中醫(yī)藥治療糖尿病研究的熱點(diǎn)。糖尿病從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理解剖來看,多為胰島透明性變和纖維性變,動脈硬化,微血管病變.生化檢查可見,高血糖,高血脂,高血粘.這些病理改變使血流緩慢,影響血液變性,與祖國醫(yī)學(xué)“血不活,有瘀滯”的瘀血病機(jī)相似,為中醫(yī)采取活血化瘀治療提供了依據(jù).糖尿病治療時(shí),即便瘀血證不明顯,也應(yīng)防患于未然,活血化瘀法要貫穿治療的始終^{（5）（6）}?，F(xiàn)代臨床與動物實(shí)驗(yàn)研究表明,，中藥活血化瘀藥具有降低血液黏稠度, 改變血液流變^（7）,使增高的血液黏度得到明顯改及微循環(huán)，可降低血小板聚集性,，抑制凝血功能和促進(jìn)纖溶功能,，可降血脂,提高靜脈血含氧量^（8）。目前糖尿病治療中首選的活血化瘀藥以大黃,、丹參,、赤芍,、水蛭為多見。 

2.5外感論治

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,病毒感染亦可以導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生,它選擇性作用于易感個(gè)體 ,誘發(fā)自家免疫而發(fā)病,。主要表現(xiàn)在1型糖尿病,常突然發(fā)病,發(fā)病后既有嚴(yán)重的胰島素缺乏,因此臨床癥狀非常顯著,其發(fā)病有一定的季節(jié)性,以秋冬多見,并經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)證實(shí),柯薩奇B4 病毒,、腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒等可引起胰島細(xì)胞損害,發(fā)生糖尿病,。在目前中醫(yī)臨床上,經(jīng)常遇到的這種幼年消渴病,其發(fā)病原因亦很難用飲食,、情志、勞欲等因素予以解釋,所以探尋其真正發(fā)病原因,可能會對其進(jìn)行有效的預(yù)防和治療提供幫助,。

由于患者素體稟賦薄弱,腎氣不充,氣血兩虛,尤其是少年兒童,五臟柔弱,感受六淫之邪,正氣不足以抗拒外邪入侵,邪氣首先犯肺,化熱生燥,耗傷肺陰,邪熱內(nèi)蘊(yùn),進(jìn)一步傷及胃,、腎之陰,而導(dǎo)致一系列病理變化,故發(fā)為消渴之證,而且病情嚴(yán)重,發(fā)展迅速。這正是外感六淫導(dǎo)致消渴發(fā)生的病理機(jī)制?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已對早期發(fā)病的1 型糖尿病試行抗感染和免疫抑制劑治療,如果能中西醫(yī)相互借鑒,根據(jù)中醫(yī)基本理論,針對外感六淫的病因,進(jìn)行早期的辨證施治,或許能為這種外感發(fā)生消渴病的治療開拓一條新途徑,。

3.并發(fā)癥治療

對于糖尿病并發(fā)癥的治療，中醫(yī)藥具有不可替代的優(yōu)勢,，已有大量臨床資料及動物實(shí)驗(yàn)證實(shí),。（1）糖尿病腎病^[9]：糖尿病腎小球病變，通過中藥治療,，不僅可以降低血糖,、血脂，還可以改變腎病的病理過程,，減輕腎小球系膜基質(zhì)增生,、硬化和腎小球基底膜增厚，抑制腎小球基質(zhì)中膠原合成,，而且中草藥對腎小球細(xì)胞外基質(zhì)增生相關(guān)因子TGF-B的基因表達(dá)也有調(diào)節(jié)作用,，而起到保護(hù)腎功能作用。（2）癰：癰是糖尿病常見的并發(fā)癥,，在中醫(yī)辨證中主要以陰虛熱盛或氣血不足熱毒內(nèi)滯為主要病理特征，在其主法基礎(chǔ)上應(yīng)用托里散毒法治療,。（3）視網(wǎng)膜病變及白內(nèi)障：此合并癥中醫(yī)病名為視瞻昏渺,，在糖尿病的病理過程中視網(wǎng)膜及晶體病變表現(xiàn)尤為突出，且導(dǎo)致的后果也較為嚴(yán)重,，甚或失明,。（4）末梢神經(jīng)病變：末梢神經(jīng)病變是一個(gè)多發(fā)且較為難治的疾病，屬中醫(yī)痹證范疇,，臨床多見肢體麻木,、感覺減弱或消失，嚴(yán)重者可因劇烈疼痛而影響工作和生活質(zhì)量,。治療多在綜合治療基礎(chǔ)上加用通絡(luò)止痛之品,。(5)糖尿病足：糖尿病足是糖尿病患者致殘并發(fā)癥之一,它的發(fā)生是基于普遍的動脈壓降低,微血管病變,神經(jīng)病變異常的壓力負(fù)荷,容易感染等綜合因素.病理以微循環(huán)障礙為主,中醫(yī)病理以熱,、毒、瘀三者合而為特征.治療上以清熱解毒,活血化瘀為法,可采取內(nèi)調(diào)外治綜合治療.

4.中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病是依據(jù)中西醫(yī)各自的優(yōu)勢,，避各方面之短,充分發(fā)揮其長處,。中醫(yī)藥優(yōu)勢:改善癥狀明顯、作用持久,副作用小,，且中藥能與西藥有協(xié)同降糖的作用,，發(fā)揮了中藥調(diào)理治本的優(yōu)勢，保護(hù)了體內(nèi)的器官,，減少了西藥的副作用,。西藥優(yōu)勢:降糖效果好、起效快,易控性強(qiáng),。中西藥合用優(yōu)勢:既能促進(jìn)胰島素的分泌,、控制高血糖,又能抑制胰高血糖素的升高，增加肝糖原含量,，恢復(fù)胰島β細(xì)胞功能,，改善胰島素抵抗，改善臨床癥狀.預(yù)防或減緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展.這是純西藥或純中藥所不能達(dá)到的,，對于改善糖尿病患者胰島素分泌功能紊亂和降低血糖具有積極意義,。具體臨床中，對于血糖控制不理想的患者應(yīng)盡早應(yīng)用胰島素治療,，配合磺脲類,、雙胍類等口服降糖藥加以中醫(yī)藥辨證治療。陳艷^[10]將中醫(yī)辨證為氣陰兩虛,、內(nèi)熱津虧血瘀的糖尿病患者,，在原飲食和降糖西藥劑量不變的基礎(chǔ)上，加服糖君康口服液,，治療35例,，發(fā)現(xiàn)該方對血糖、尿糖,、氣陰兩虛癥狀的改善均有顯著效果,。樊冬香^[11]用口服達(dá)美康并辨證治療糖尿病，不但能很快改善癥狀,，而且血糖尿糖下降明顯,，并可長期穩(wěn)定血糖水平，部分病人血漿胰島素提高,，對心肌供血亦有明顯改善作用,。

5.中醫(yī)治療糖尿病的定位

中醫(yī)治療糖尿病的定位應(yīng)在以下幾個(gè)方面。1) 整體調(diào)節(jié)：中醫(yī)認(rèn)為糖尿病的發(fā)生與肝,、脾,、肺,、腎等多個(gè)臟腑功能失調(diào)有關(guān)。所以治療方面中醫(yī)認(rèn)為必須重視整體調(diào)節(jié),，旨在通過全身性調(diào)理,，達(dá)到治療糖尿病、防治并發(fā)癥的目的,。2 )有一定降糖作用：中藥的降糖可能有類似胰島素樣或胰島素刺激物作用,；改善胰島素抵抗，提高敏感性,；綜合靶效應(yīng),。中醫(yī)藥在這方面值得進(jìn)一步研究。3 ) 慢性并發(fā)癥防治：高血糖為糖尿病主要或唯一原因,，但并非是并發(fā)癥唯一原因,。有部分患者血糖控制好而并發(fā)癥仍然不降低，這歸于2型糖尿病是多因素疾病,，需要對血糖,、血壓、血脂,、血黏度四高進(jìn)行綜合控制^[12],，以減輕大血管病變的發(fā)生率。正符合中醫(yī)多渠道,、多靶點(diǎn)的整合作用,。4)  減輕癥狀：糖尿病的癥狀與指標(biāo)不成正比，血糖控制正常,，但乏力,、口干等癥狀并不消失，中藥能取得較好的療效,。5 )預(yù)防為主,重視糖耐量減低的干預(yù):祖國醫(yī)學(xué)十分重視上工治未病的思想:未病先防,防微杜漸. 在糖耐量減低無證可辯的階段,此時(shí)可采用微觀辨證法, 可通過一些補(bǔ)虛的中藥及氣功導(dǎo)引,食療等養(yǎng)生之道等早期干預(yù),對于糖尿病前期----糖耐量減低預(yù)防治療,一方面可避免轉(zhuǎn)化為糖尿病,另一方面養(yǎng)生保健.6) 科學(xué)評價(jià),合理對待,。中醫(yī)藥在糖尿病防治的中,發(fā)揮著重要作用,但是要合理的評價(jià),正確對待，抵制輿論的錯(cuò)誤引導(dǎo).

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