膽囊癌是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤,，因其早期癥狀隱匿，診斷時往往處于進(jìn)展期,，預(yù)后極差,，5年生存率僅為5%~14%。近年來,，隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展,，臨床上腹腔鏡膽囊切除術(shù)得到廣泛普及，術(shù)中或術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌的情況也明顯增加,。目前對于意外膽囊癌尚無統(tǒng)一的診治指南,。

一般認(rèn)為意外膽囊癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者因膽囊良性疾病（如膽囊結(jié)石、膽囊息肉,、膽囊腺肌癥,、急性膽囊炎等）而接受膽囊切除術(shù)，術(shù)前相關(guān)檢查（包括腫瘤標(biāo)志物,、腹部超聲,、CT和MRI等）未提示任何惡性腫瘤的可能，而在術(shù)中行冰凍切片發(fā)現(xiàn)惡性膽囊腫瘤,，或在術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查時被發(fā)現(xiàn),。

據(jù)相關(guān)報道，膽囊切除術(shù)后意外膽囊癌的發(fā)生率為0.25%~3%,。目前,，腹腔鏡根治性手術(shù)在胃癌、結(jié)直腸癌等消化系統(tǒng)惡性腫瘤治療中已逐步推廣,，在肝癌中也有一定報道,。但在膽囊癌方面，微創(chuàng)手段是否適合進(jìn)行根治性的切除尚存在爭議,。

（一）極早期意外膽囊癌的治療

意外膽囊癌患者往往術(shù)前未被懷疑患有惡性腫瘤，而因良性膽囊疾病接受治療,，因而選擇了腹腔鏡手術(shù)治療,。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開展，意外膽囊癌的發(fā)生率日益增長,。

對于T1b期及以上的意外膽囊癌,，一般建議中轉(zhuǎn)開腹行根治性手術(shù)。但對于Tis期和T1a期的意外膽囊癌,，在保證切緣陰性的情況下,，單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)后幾乎都可以獲得滿意的5年生存率，并不需要再追加根治性手術(shù),。

（二）分期腹腔鏡檢查

膽囊癌患者在接受手術(shù)之前均需進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查評估,，以排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括增強(qiáng)CT,、增強(qiáng)MRI或PET-CT等,。但即便聯(lián)合以上多項檢查,，也存在遺漏微小轉(zhuǎn)移病灶的風(fēng)險,，導(dǎo)致晚期患者接受了不必要的開腹手術(shù)。分期腹腔鏡檢查指在膽囊癌患者進(jìn)行開腹根治性手術(shù)之前,，進(jìn)行腹腔鏡探查以明確有無轉(zhuǎn)移,，并明確分期。

一般認(rèn)為腹腔鏡探查能夠辨別出影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)的微小的播散病灶。Agarwal等進(jìn)行的旨在評估分期腹腔鏡檢查作用的前瞻性研究肯定了這一結(jié)果,，該研究納入了409例診斷為原發(fā)性膽囊癌的患者,，結(jié)果顯示，腹腔鏡下治療局部進(jìn)展期膽囊癌患者的作用大于早期病例（25.2%比10.7%,，P=0.02）,；而在局部晚期腫瘤中發(fā)現(xiàn)不可切除疾病和可檢測病變的準(zhǔn)確性與早期腫瘤相似。采用分期腹腔鏡探查可有效避免55.9%的不可切除膽囊癌患者接受不必要的開腹探查手術(shù),。

結(jié)合腹腔鏡下超聲探查可進(jìn)一步提高腹腔鏡探查的診斷效率,。NCCN指南推薦對于術(shù)前確診膽囊癌但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶的患者，或發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移病灶但又不適合穿刺活檢的患者,，均建議在開腹手術(shù)前行腹腔鏡探查,。而對于意外膽囊癌患者，分期腹腔鏡探查的價值較普通膽囊癌似乎更低,。因為意外膽囊癌往往處于相對早期,，發(fā)生播散轉(zhuǎn)移的可能性很小。

但意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌中也存在相當(dāng)一部分可能發(fā)生腹腔播散轉(zhuǎn)移的高?；颊?，如在第一次膽囊切除術(shù)中發(fā)生膽囊破裂或穿孔的患者，以及膽囊切除后病理學(xué)檢查結(jié)果提示局部浸潤深度為T3期,、分化程度為低分化或切緣陽性的患者,。對于這部分患者，在二次根治性手術(shù)之前進(jìn)行腹腔鏡探查具有臨床價值,。

（三）腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的探索

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及微創(chuàng)理念的普及,，很多疾病的治療方式也在逐漸發(fā)生改變，腹腔鏡手術(shù)似乎不再是膽囊癌治療的絕對禁忌,，成為治療早期腫瘤病例的一種可選擇的方法,。越來越多的中心在進(jìn)行相關(guān)的嘗試，Shirobe和Maruyama的一項研究納入了11例T1b期和T2期膽囊癌患者,，其中4例術(shù)前確診,，7例為意外膽囊癌，11例患者均接受了腹腔鏡膽囊癌根治術(shù),；結(jié)果顯示,，T1b期患者5年生存率達(dá)到了100%，T2期患者的5年生存率也達(dá)到了83.3%,，而且其中1例還是因非腫瘤原因死亡,，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)顯示了良好的手術(shù)安全性和腫瘤治療效果。

Itano等的研究納入了30例T2期膽囊癌患者,，其中16例行腹腔鏡根治術(shù),，14例行傳統(tǒng)開腹根治手術(shù),；結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者均未出現(xiàn)需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的情況,，腹腔鏡組與開腹組相比,，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量,、淋巴結(jié)清掃數(shù)量等方面均無差異,，而腹腔鏡組在術(shù)后住院時間方面較開腹組有明顯優(yōu)勢（9.1 d比21.6 d，P=0.002）,，且平均隨訪37個月后所有患者均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā),。另一項研究報道了18例行腹腔鏡膽囊癌根治的病例資料，患者均獲得了R0切除且無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例,，平均隨訪59個月后,，5年生存率達(dá)到80.7%。

Piccolo和Piozzi的一項系統(tǒng)性綜述納入了9項研究共129例膽囊癌患者,，其中大部分為T2期,；結(jié)果顯示，所有研究均無圍手術(shù)期死亡病例,，也未報道嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥,，5年生存率為68.75%~90.7%。雖然以上研究獲得了看似令人滿意的結(jié)果,，但這些研究均不是隨機(jī)對照研究,，納入的病例數(shù)較少，所得結(jié)論說服力較低,，尚不足以論證腹腔鏡技術(shù)在膽囊癌根治中的優(yōu)勢,。

（未完待續(xù)【接下文】）