圍手術(shù)期出血是手術(shù)常見的并發(fā)癥,嚴(yán)重者足以危及生命。除了手術(shù)無法徹底止血或止血不及時(shí)的原因外,機(jī)體凝血,、纖溶功能障礙也是出血的重要原因,。正常的止血機(jī)制有賴于凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng),、纖維蛋白溶解(纖溶)系統(tǒng),、血管壁、血小板和血液流變學(xué)等結(jié)構(gòu)與功能的完整性及它們之間的生理性調(diào)節(jié)和平衡,。任一環(huán)節(jié)的作用增強(qiáng)或減弱,都會(huì)破壞這種平衡,容易造成血栓形成或出血的發(fā)生,。
1、圍手術(shù)期患者凝血,、抗凝狀態(tài)的變化   
    圍手術(shù)期間機(jī)體生理?xiàng)l件下的止血,、凝血和抗凝、纖溶功能的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)常受到破壞,任何一方加強(qiáng)或減弱均易導(dǎo)致血栓形成,。對(duì)50名人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者體內(nèi)的研究表明,患者圍手術(shù)期存在凝血活性增強(qiáng),抗凝活性減低,、纖溶活性增強(qiáng)的失動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài),導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換后靜脈血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。同種異體肝移植術(shù)患者手術(shù)后,其凝血功能逐漸惡化,凝血酶原時(shí)間(PT)和活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)逐漸延長(zhǎng),血小板(PLT)和纖維蛋白原(FIB)逐漸減少,。至新肝期,這種惡化情況逐漸達(dá)到高峰,以后除PLT外均逐漸好轉(zhuǎn),術(shù)后72ｈ基本恢復(fù)至術(shù)前水平,。法洛四聯(lián)征患者圍手術(shù)期凝血功能變化,結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后7ｄ患者血紅蛋白(Hb)和APTT均低于術(shù)前,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2),凝血因子Ⅷ、Ⅸ含量均高于術(shù)前,而ＰＴ變化不明顯,。有研究表明,外科手術(shù)期間血漿纖溶活性增高,術(shù)后的纖溶活性可能處于“關(guān)閉狀態(tài)”,。手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷后,血漿纖溶酶原激活物抑制劑(PAI)活性可能迅速增加,PAI1與組織型纖溶酶原激活物(tPA)快速結(jié)合后使tPA激活,血液中PAI 1的活性占優(yōu)勢(shì),故機(jī)體纖溶活性降低。另外,反應(yīng)性血小板增多和多種凝血因子含量增加,血液呈暫時(shí)性高凝狀態(tài),在手術(shù)后1～3ｄ尤為明顯。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn),外科手術(shù)可使血液的凝血酶原片段(Ｆ1+2)和凝血因子Ⅸ激活肽的水平明顯增加,。因此,手術(shù)創(chuàng)傷可能也是血液處于高凝狀態(tài)的重要原因之一,手術(shù)創(chuàng)傷越大,引起的血液內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡越嚴(yán)重,。
   圍手術(shù)期患者除非有出凝血功能障礙,術(shù)后1～2ｄ內(nèi)常處于高凝狀態(tài),加之術(shù)后患者活動(dòng)減少,止血藥的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)慎微處理,否則可能引起肺血栓、腦血栓及下肢靜脈血栓等嚴(yán)重不良反應(yīng),。尤其對(duì)于下肢靜脈血栓,術(shù)后應(yīng)用止血藥是其形成的獨(dú)立影響因素之一,術(shù)后盡可能不用止血藥,對(duì)靜脈血栓高?；颊邞?yīng)采取適當(dāng)預(yù)防措施,監(jiān)測(cè)凝血因子,同時(shí)皮下注射肝素,有利于減少血栓形成。因此,臨床醫(yī)生應(yīng)慎重對(duì)待圍手術(shù)期止血藥的應(yīng)用,合理規(guī)范地使用,。
2,、　圍手術(shù)期臨床常用止血藥的特點(diǎn)及注意事項(xiàng)  
2.1　促進(jìn)凝血系統(tǒng)功能的藥物　它們能促進(jìn)肝臟合成凝血因子,提高凝血因子活性,促進(jìn)凝血因子從貯存部位釋放,進(jìn)而加速血液凝固,主要用于手術(shù)前、后的預(yù)防出血和止血,。
2.1.1　血凝酶　血凝酶又稱蛇凝血素酶或巴曲酶,其凝血酶樣作用能促進(jìn)出血部位的血小板聚集,釋放一系列凝血因子,包括血小板因子3,能促進(jìn)纖維蛋白原降解生成纖維蛋白Ⅰ單體,進(jìn)而耦聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白,促進(jìn)出血部位的血栓形成和止血；其類凝血激酶樣作用是由于釋放的血小板因子3引起,凝血激酶被激活后,可加速凝血酶的生成,而促進(jìn)凝血過程,?？捎糜谥委熀头乐味喾N原因的出血。注射用血凝酶僅促進(jìn)出血部位的血小板凝集,并不使血液處于高凝狀態(tài),。
  血凝酶用于各類外科手術(shù)預(yù)防出血時(shí)應(yīng)于手術(shù)前1ｈ肌注或手術(shù)前15靜注1ku,。DIC導(dǎo)致的出血和有血栓或栓塞史的患者、妊娠初3個(gè)月婦女不應(yīng)使用,。缺乏血小板或凝血因子(如纖維蛋白原等)的出血患者宜在補(bǔ)充所缺成分的基礎(chǔ)上應(yīng)用,。原發(fā)纖溶亢進(jìn)的出血患者宜配合應(yīng)用抗纖溶藥物;新生兒的出血宜配合應(yīng)用維生素Ｋ。在用藥期間,應(yīng)注意觀察患者的出血和凝血時(shí)間,。本品雖無血栓形成風(fēng)險(xiǎn),但仍應(yīng)防止用藥過量,否則療效會(huì)下降,。
2.1.2　維生素Ｋ　維生素Ｋ作為羧化酶的輔酶參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ,、Ⅸ,、Ｘ的合成,主要用于維生素Ｋ缺乏癥及低凝血酶原血癥。通過實(shí)驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn),多見濫用,除非預(yù)防用于小兒維生素Ｋ缺乏性出血的發(fā)生等,。維生素Ｋ1迅速靜注可出現(xiàn)面部潮紅,、出汗、胸悶等,甚至可致血壓劇降而死亡,。新生兒應(yīng)用維生素Ｋ1后可能出現(xiàn)高膽紅素血癥,、黃疸和溶血性貧血。對(duì)紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖 6 磷酸脫氫酶的特異質(zhì)患者,維生素Ｋ2,、Ｋ3,、Ｋ4可誘發(fā)溶血性貧血。
2.1.3　酚磺乙胺　作用于血管的止血藥,能增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力,降低毛細(xì)血管通透性,并能增強(qiáng)血小板黏附功能,。預(yù)防手術(shù)后出血應(yīng)于術(shù)前15～30min靜滴或肌注0.25～0.5ｇ,必要時(shí)2ｈ后再注射0.25ｇ,。此藥不良反應(yīng)少,使用較多,但效果不甚確切。但要注意的是,有血栓形成史者慎用。此外,不要在使用前應(yīng)用高分子量的血漿擴(kuò)充劑,也不要與氨基己酸混合注射,。
2.1.4　去氨加壓素　靜脈或皮下注射本品,可增加血漿內(nèi)促凝血因子Ⅷ的活性2～4倍,也可增加血管中血友病抗原因子,并釋出纖維蛋白溶酶原激活物,從而增強(qiáng)手術(shù)患者的凝血功能,減少術(shù)中出血量,。本品對(duì)某些疾病如肝硬化、尿毒癥,、藥物所致血小板功能障礙導(dǎo)致的出血有效,，但對(duì)血小板減少而致的出血無效。應(yīng)注意其不良反應(yīng),，如尿量減少,少數(shù)病例可出現(xiàn)輕度血壓升高,長(zhǎng)時(shí)間使用應(yīng)注意水,、鈉潴留情況,偶見短暫血壓下降、心率加快,、頭痛,、惡心。
2.2　抗纖維蛋白溶解藥　主要通過抑制纖溶酶原各種激活因子,使纖溶酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶,或者直接抑制纖維蛋白溶解,達(dá)到止血作用,。該類藥物主要用于治療婦產(chǎn)科出血,、肝硬化引起的消化道大出血、外科手術(shù)引起的出血或術(shù)后滲血,、原發(fā)性纖溶癥出血,、晚期彌散性血管內(nèi)凝血等出血傾向。本類藥物主要有氨甲苯酸,、氨甲環(huán)酸,、凝血酸、抗血纖溶環(huán)酸,、6 氨基己酸,、二乙酰氨乙酸乙二胺等。本類藥物對(duì)嚴(yán)重大出血,如癌癥引發(fā)的出血無效,也不適用于非纖維蛋白溶解引起的出血性疾病,。過量應(yīng)用會(huì)誘發(fā)血栓形成,甚至造成心肌梗死,；腎功能不良者進(jìn)行泌尿科手術(shù)后出現(xiàn)血尿及有血栓形成傾向的患者應(yīng)禁用或慎用此類藥物。不良反應(yīng)有頭痛,、頭暈,、惡心、嘔吐,、胸悶,、嗜睡等。此外,6 氨基己酸由于在人體內(nèi)排泄較快,且止血效果弱,、作用持續(xù)的時(shí)間短而毒性反應(yīng)較多,故臨床上現(xiàn)已很少使用,。
2.3　降低毛細(xì)血管通透性藥　直接作用于血管平滑肌,增強(qiáng)小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管收縮力,降低毛細(xì)血管通透性,從而產(chǎn)生止血效果,主要用于毛細(xì)血管出血,對(duì)凝血過程無明顯影響,。本類藥物主要有卡絡(luò)磺鈉和腦垂體后葉素,。(1)卡絡(luò)磺鈉主要作用機(jī)制:增加毛細(xì)血管彈性,降低通透性,增加血管收縮力;促進(jìn)凝血因子的活性,主要是促進(jìn)凝血酶的活性和纖維蛋白原的溶解,進(jìn)而使出血部位形成血栓而達(dá)到止血作用,，主要用于治療小血管破裂出血、咯血,、鼻出血,、視網(wǎng)膜出血等。另外,該藥對(duì)痔瘡引起的出血,、產(chǎn)后出血,、女性月經(jīng)血量過多等也有很好的止血作用。(2)腦垂體后葉素是一種縮血管作用較強(qiáng)的止血藥,可直接作用于血管平滑肌,收縮毛細(xì)血管,、小動(dòng)脈,、小靜脈,減少內(nèi)臟血流量,促進(jìn)血管破損處的血凝過程并形成凝塊,從而起到止血作用，主要用于治療肺血管破裂所致的咯血,、門靜脈高壓引起的消化道出血等急癥,還可用于治療產(chǎn)后出血,、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全、不完全流產(chǎn)等引起的出血癥狀,。本藥應(yīng)緩慢靜脈滴注,。用藥后,如果出現(xiàn)面色蒼白、出汗,、心悸、胸悶,、腹痛,、過敏性休克等不良反應(yīng),應(yīng)立即停藥?；加泄谛牟?、心力衰竭、肺心病,、高血壓及動(dòng)脈硬化的患者應(yīng)禁用此類藥物,。
2.4　凝血因子制劑　該類制劑含有各種凝血因子,常作為替代和補(bǔ)充療法,防治因凝血因子不足所致的出血。該類藥物包括:人凝血因子Ⅷ,、凝血酶原復(fù)合物,、凝血酶、人纖維蛋白原,、重組因子Ⅶ激活物等,。
2.5　其他外用止血藥　包括可吸收創(chuàng)面的止血封固劑、明膠海綿,、吸收性止血綾,、小蘗胺、云南白藥,、止血粉8號(hào),、止血消炎貼等,。
3　圍手術(shù)期止血藥的合理應(yīng)用   圍手術(shù)期應(yīng)用止血藥物必須要有明確的凝血功能障礙實(shí)驗(yàn)室依據(jù)或臨床依據(jù),不提倡圍手術(shù)期長(zhǎng)期應(yīng)用止血藥物,應(yīng)用時(shí)須遵循以下幾點(diǎn)。
3.1　必須要有用藥指征　除凝血功能障礙外,止血藥的適應(yīng)癥:(1)已知凝血因子缺乏,；(2)有易出血病史,患者本人訴經(jīng)常出現(xiàn)瘀斑,出血后凝血慢,或者術(shù)前檢查凝血指標(biāo)延長(zhǎng)1倍以上,；(3)年老體虛,有手術(shù)病史或出血病史者,而無血栓性疾病史者；(4)飲食長(zhǎng)期不良,嚴(yán)重貧血,術(shù)前中西醫(yī)調(diào)整不能恢復(fù),甚至輸血亦不能糾正出血者,；(5)大量出血,入院后大量輸入不新鮮血者,經(jīng)輸入新鮮血仍見傷口滲血較多者,；(6)術(shù)中發(fā)現(xiàn)有明顯的廣泛性滲血、明確的凝血功能障礙者,；(7)出血800mL以上,經(jīng)補(bǔ)液使血液稀釋者,。對(duì)處于高凝狀態(tài)的患者,圍手術(shù)期一般不需應(yīng)用止血藥；對(duì)于深靜脈血栓,、肺栓塞高發(fā)的手術(shù),應(yīng)考慮預(yù)防血栓形成;術(shù)前多有房顫,甚至有些有腦梗死,左心房血栓的患者,止血藥的應(yīng)用當(dāng)屬禁忌,。圍手術(shù)期是否應(yīng)用止血藥物應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì),病情,凝血功能,手術(shù)大小、部位,術(shù)中具體情況而行個(gè)體化處理,。
3.2　提倡術(shù)前,、術(shù)中用,術(shù)后原則上不用　預(yù)防術(shù)間出血,使手術(shù)野更加清晰,避免血腫產(chǎn)生等,應(yīng)在術(shù)前用藥。防止術(shù)后出血最關(guān)鍵的是術(shù)中徹底止血,。對(duì)于術(shù)前凝血功能正常的患者,只要不是術(shù)中失血太多,其術(shù)后凝血功能沒有太大變化,甚至有的患者因手術(shù)的應(yīng)激造成凝血因子的釋放,造成術(shù)后凝血機(jī)制更高,。此外,圍手術(shù)期患者臥床休息活動(dòng)少,容易誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。手術(shù)后患者臥床期間使用止血藥物就更加容易導(dǎo)致深靜脈血栓形成,造成肺栓塞等,。對(duì)于某些手術(shù),如心臟病患者的手術(shù),術(shù)后一般不需應(yīng)用止血藥,而要加用低分子肝素鈣抗凝,。術(shù)后引流較多的手術(shù)一般用止血藥效果不佳。因此,提倡術(shù)前,、術(shù)中應(yīng)用止血藥,術(shù)后原則上不用藥,在排除手術(shù)止血不徹底的因素后根據(jù)藥物的藥理性質(zhì),嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,合理使用止血藥,。
3.3　嚴(yán)格掌握止血藥的劑量,避免因劑量不當(dāng)帶來不良事件　過量應(yīng)用抗纖維蛋白溶解藥會(huì)誘發(fā)下肢靜脈、腦及肺部血栓形成,甚至造成心肌梗死,。過量應(yīng)用蛇毒血凝酶會(huì)導(dǎo)致止血作用降低,。有學(xué)者認(rèn)為,重型顱腦損傷的患者,尤其是手術(shù)治療的患者,大多數(shù)在手術(shù)中或手術(shù)后不同程度地應(yīng)用止血藥,在一定程度上促進(jìn)腦梗死形成,提示臨床使用止血藥時(shí)應(yīng)加以考慮。
4　結(jié)語  綜上所述,圍手術(shù)期合理選用止血藥,應(yīng)明確患者的凝血狀態(tài),嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,合理使用止血藥,。我們不但要了解止血藥的促凝血作用,而且要認(rèn)識(shí)到一些止血藥可能誘導(dǎo)血管內(nèi)血栓形成,同時(shí)還要了解止血藥與其他藥物的相互作用,。