分析誤診漏診原因從中吸取教訓(xùn)，對提高臨床診斷水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高有益,，因此認(rèn)真尋找其原因很有必要,。這些原因常被疏忽，臨床工作中,，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí),，對其常見原因初步歸納如下。
   1.不重視病史的采集
    隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展輔助檢查的廣泛應(yīng)用,，過分依賴實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查資料,，不重視詢問病史：病史問得、寫得簡單,、空洞。從病史中根本得不到有關(guān)起病誘因,、發(fā)病形式,、主要病情和病程的演變、診斷,、鑒別診斷,、治療反應(yīng)等情況，因而無法進(jìn)行深入細(xì)致的分析,。特別是在臨床實(shí)踐過程中,，不將詢問和書寫病史當(dāng)做技術(shù)鍛煉的好機(jī)會，而看成是負(fù)擔(dān),，因而草率從事,；忽視對以往和本次發(fā)病有關(guān)的病史及不典型的癥狀的詢問；忽視對流行病學(xué),、遺傳因素,、營養(yǎng)與保健、精神情緒等方面的詢問,；忽視女性患者的月經(jīng)及有關(guān)婦科病史的詢問,。對危重急診,，詢問時則抓不住重點(diǎn)，關(guān)鍵問題往往被主癥掩蓋因而誤診,。對疑難復(fù)雜病例,，詢問病史缺乏廣度與深度。還有缺乏采問病史的知識和藝術(shù)等,。諸如此類的問題,。使原始資料不全，難以作深入細(xì)致的分析與討論,，造成誤診漏診,。在現(xiàn)代高科技的檢查手段，如CT,、核磁,、彩超、電子內(nèi)窺鏡以及生化檢驗(yàn)的今天,。在相當(dāng)時期內(nèi)病史仍然是門診,、急診與日常查房的最基本資料，可能永遠(yuǎn)也難以為其他方法所替代,。任何醫(yī)院都不應(yīng)該忽視,。病史材料是醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)的指標(biāo),，是臨床科研的依據(jù),，是醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的反映，對其采集與書寫更是培訓(xùn)青年醫(yī)生的主要項(xiàng)目,，是青年醫(yī)生的基本功,，是中年醫(yī)生為提高診斷水平的手段，也是老年醫(yī)生要充實(shí)探索的課題,。有人統(tǒng)計(jì),，臨床上約半數(shù)以上的疾病，通過詳細(xì)詢問病史就能初步得出正確的診斷,。1958年Malney氏再次強(qiáng)調(diào)一句老的格言：“診斷70%依靠病史,，20%依靠物理檢查，僅10%依靠特殊檢查,?！蹦承┘膊〉脑缙冢颊邇H有自覺癥狀而缺乏客觀體征,，這時體檢,、實(shí)驗(yàn)室檢查，甚至器械檢查都可能一無所獲，而詢問病史?？商峁┰\斷線索,。故制止草率應(yīng)付而內(nèi)容空洞徒有形式的病歷，對防止誤診至關(guān)重要,。

2.不重視按正規(guī)要求操作進(jìn)行體格檢查
    常常遺漏重要體征,，造成誤診漏診。有的醫(yī)生道理上懂得體檢對診斷的重要性,，但在臨床實(shí)際工作中卻并未引起足夠重視,。如體檢不認(rèn)真，只滿足于1～2個陽性體征發(fā)現(xiàn),，就草率地停止對其他部位進(jìn)行檢查,；臨床上對腹痛的檢查，腹股溝區(qū)及陰囊部位的檢查常易疏忽和遺漏,；不堅(jiān)持望,、觸、叩,、聽的的檢查程序,；不按正規(guī)的要求操作，即沒有按體檢的規(guī)程順序,，沒有變換體位等進(jìn)行體檢,，致使檢查混亂，遺漏陽性體征,。一些必須做的檢查沒有做,，致使漏診。如有一例女性患者,，20歲,，粘液性大便，按痢疾治療8個月之久,，醫(yī)生忽視了肛門檢查，終因確診為直腸癌晚期,，失去了手術(shù)治療機(jī)會,。由此可見，由于體檢的失誤會耽誤患者的治療或危及患者的生命,，必須引起重視,。另外1例男性56歲，因車禍肇事傷及胸部,，當(dāng)時檢查只注意了局部檢查,，而忽視了腹部檢查。后因發(fā)現(xiàn)失血性休克血性腹膜炎，而行急診手術(shù),，挽救了患者的生命,。體檢是診斷疾病不可缺少的步驟，是病史的驗(yàn)證與補(bǔ)充,，這項(xiàng)基本功的掌握對提高醫(yī)療質(zhì)量有十分重要的意義,。既要從頭到足系統(tǒng)地檢查，更要圍繞病史與體檢所見進(jìn)行重點(diǎn)與追蹤檢查,。為使檢查準(zhǔn)確,、細(xì)致與全面，為防止失誤,，可以系統(tǒng)地反復(fù)地檢查,，以排除因體位、空腹,、飽餐,、排便、排尿前后等因素的影響,，也可以參照器械或輔助檢查的結(jié)果,，再行檢查，還可以在別人檢查所見后自己再去檢查以比較結(jié)果,，更需要在病情變化時反復(fù)系統(tǒng)檢查,，這樣，不僅可以大大減少誤診的可能,，這也是鍛煉和提高體檢基本功的一個很好的方法,。

3.沒有正確地對待輔助檢查及其結(jié)果
    不恰當(dāng)?shù)剡x擇輔助檢查項(xiàng)目及檢查時間，沒有反映出關(guān)鍵性病情,，因而影響病情分析,，造成誤診漏診。有的醫(yī)生但憑經(jīng)驗(yàn)看病,，提倡少化驗(yàn),、少檢查，不僅未能充分及時地利用輔助檢查,，就是必要的輔助檢查也常被忽視,。如對懷疑腦血管疾病或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時，忽視了慎重地做腰穿腦脊液檢查,，因此缺乏正面證實(shí)與反面否定的兩手資料,，影響確診。有的醫(yī)生診斷的思維能力與掌握輔助檢查的知識欠缺,，對輔助檢查一次陰性就否定診斷,。對實(shí)驗(yàn)室、心電圖、X線及超聲波等檢查不作必要復(fù)查,，因而缺乏動態(tài)觀察,，造成誤診漏診。如傷寒早期,，檢查一次肥達(dá)氏反應(yīng)呈陰性就放棄診斷,；對肝膿腫早期，一次超聲波檢查未發(fā)現(xiàn)液平就否定診斷,。過分相信輔助檢查,，依賴輔助檢查確定診斷，片面強(qiáng)調(diào)個別項(xiàng)目的檢查結(jié)果而確定診斷,。如具有瘧疾典型的臨床表現(xiàn)的病例,，只因起初的血涂片未找到瘧原蟲而不予抗瘧，直到以后檢查到瘧原蟲才開始投藥,，延長了病程,。還有實(shí)為急性闌尾炎、宮外孕病例,，只因大便檢查有膿細(xì)胞而片面強(qiáng)調(diào)和相信大便檢查結(jié)果,，診斷為急性菌痢而誤診。沒有考慮大便鏡檢有膿球還會受其他因素的影響,。對于各項(xiàng)輔助檢查的資料,，忽視其同臨床表現(xiàn)的聯(lián)系，僅局限于某種檢查的陽性或陰性結(jié)果,，因而難以作出全面合理的分析,。自己作出的診斷不能完全解釋檢查所得的資料時，不深究,，也不采用其他特殊的檢查,，僅根據(jù)陰性或陽性結(jié)果來確定。如腹部發(fā)現(xiàn)包塊,，X線提示有腫塊即認(rèn)為是腹腔腫瘤,，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腹腔結(jié)核性粘連包塊而誤診。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,，實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查項(xiàng)目日益增多,，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院輔助科室的具體條件、檢查費(fèi)用,、診斷價(jià)值與患者的癥狀作全面考慮，選擇應(yīng)該檢查的項(xiàng)目,，作為印證與核實(shí)診斷的材料,。一方面要避免無視實(shí)際病情，只憑片面的經(jīng)驗(yàn)而主張不做檢查的傾向，同時也必須避免盲目依靠輔助檢查而采取濫開化驗(yàn)單,、隨意作其他檢查的不負(fù)責(zé)任的態(tài)度,。對每一項(xiàng)檢查結(jié)果都要列為分析病情的重要內(nèi)容，切忌偏信檢查結(jié)果而不結(jié)合臨床表現(xiàn),。對檢查所得的陰性或陽性結(jié)果分析,，要結(jié)合病情除外可能有的干擾因素的影響（包括檢查技術(shù)本身在內(nèi)的因素）?？傊?，以正確的態(tài)度對待輔助檢查及其結(jié)果，對減少誤診漏診是大有益處的,。

4.對疾病的認(rèn)識不足
    因?qū)υ\斷標(biāo)準(zhǔn)不熟悉,，可將確已具備條件的病例誤診；疾病的早期主要癥狀及體征尚未出現(xiàn),，臨床表現(xiàn)常與其他疾病相混淆,，此時對其沒有足夠的警惕；剛發(fā)病就給予不適當(dāng)?shù)闹委?，因而干擾病情發(fā)展,，使癥狀相對較輕，這些都容易誤診,。另外對疾病各種不典型表現(xiàn)認(rèn)識不足,，或?qū)δ承┘膊〕霈F(xiàn)的少見癥狀及特殊臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足也易造成誤診。對于少見病而臨床表現(xiàn)又較為復(fù)雜者或雖是常見病因臨床表現(xiàn)多樣而缺乏特征性者,，也往往容易誤診漏診,。例如我們將1例因不規(guī)則發(fā)熱伴有乏力、食欲不振,、肝臟腫大,、血膽紅素及血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的金黃色葡萄球菌敗血癥患者（經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)），誤診為急性無黃疸型肝炎長達(dá)10天,。結(jié)合本病誤診,，以下教訓(xùn)是值得記取的；片面的將本病早期的臨床表現(xiàn),、化驗(yàn)結(jié)果,，簡單地同急性無黃疸型肝炎的表現(xiàn)聯(lián)系在一起；對金葡菌敗血癥的可能發(fā)生缺乏警惕,；不正規(guī)治療使毒血癥狀相對減輕,，致使診斷困難；金葡菌敗血癥所致的不典型表現(xiàn)認(rèn)識不足,，沒有考慮到金葡菌敗血癥時肝臟損害并非罕見,，血膽紅素和血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶均可增高,。此外，還有1例隱球菌性腦膜炎被誤診為結(jié)核性腦膜炎,，就是因?yàn)殡[球菌腦膜炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜,，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。兩者起病,、臨床癥狀,、體征和腦脊液改變非常相似，加上本病又比較少見因而造成誤診,。我們認(rèn)識到,，廣泛地閱讀文獻(xiàn)，掌握必要的知識以提高認(rèn)識水平,，才能敏銳地偵察病情,，積極尋找關(guān)鍵性征象，作到早期診斷,。臨床醫(yī)生還應(yīng)該具備多學(xué)科理論知識,。除熟悉本專業(yè)理論知識外，也要對其他學(xué)科常見病的特點(diǎn)有所了解,。只有這樣,，在診斷疾病的過程中才能思路開闊，而不局限于本科疾病,。因此,，外科醫(yī)生掌握其他科常見病的知識是減少誤診漏診的另一個關(guān)鍵，否則心中無數(shù),，即使是典型病例也可能被長期誤診,。

5.對病情缺乏系統(tǒng)觀察
    沒有全面地了解病情，僅依某個階段性表現(xiàn)確定診斷,，亦可致誤診漏診,。因此，充分掌握病情,，嚴(yán)密觀察病程非常重要,，這可以幫助我們發(fā)現(xiàn)暫時隱匿的重要病癥和體征，還能發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)的極期病情,，有利于診斷,。觀察的內(nèi)容除常規(guī)病程改變外，還要觀察每種疾病的重點(diǎn)變化,，同時也要系統(tǒng)復(fù)查各項(xiàng)輔助檢查指標(biāo)的動態(tài)變化,，追蹤觀察。

6.醫(yī)生的主觀臆斷和對病情缺乏全面的分析
    由于主診醫(yī)生的思維方法主觀片面,，先入為主,，過份強(qiáng)調(diào)或滿足于某些個別癥狀與體征,，以之作為診斷依據(jù)，而忽略了其他重要病史和檢查結(jié)果而誤診,。有的主診醫(yī)生不愿聽取其他醫(yī)生相反的診斷意見；或?qū)λ说囊庖姴蛔髡J(rèn)真思考,；或不以發(fā)展的眼光來看待病情變化,，對原來的診斷未作重新的估計(jì)和修正，致使診斷一誤再誤,。主診醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足,，分析片面，滿足于個別醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的引證,，以之作為診斷證據(jù),，而忽視了在一般情況下要從絕大多數(shù)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道中引證以之作為診斷依據(jù)，因而誤診,。另外對所獲的資料,，缺乏結(jié)合臨床的綜合分析與討論，而常偏重于表面現(xiàn)象,，機(jī)械地按圖索驥,，作出了錯誤診斷。臨床醫(yī)生除加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療知識學(xué)習(xí)和廣泛閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)外,，必須培養(yǎng)唯物辯證的臨床思維方法,，加強(qiáng)對工作的責(zé)任心。這是減少誤診漏診和提高醫(yī)療質(zhì)量的基本條件,。只要對于臨床上出現(xiàn)的任何可疑現(xiàn)象都作認(rèn)真的分析研究,，態(tài)度科學(xué)，處事嚴(yán)謹(jǐn),，再結(jié)合治療試驗(yàn),，誤診漏診情況就一定會大大減少。

7.固步自封和盲從
    自認(rèn)為有一定的臨床經(jīng)驗(yàn),，對診斷常見病掉以輕心,，有手到病除、不在話下的思想,，忽視了不少疾病存在著許多亞臨床或變異性臨床表現(xiàn)和解剖位置的變異,，致使誤診漏診。對有些長期慢性擬診病例,，不愿意去思考與診斷不符合的臨床問題,，對以往的診斷不發(fā)生疑問，因而長期誤診,。還有自己未去進(jìn)一步詢問,、檢查,、分析，盲目相信其他醫(yī)院的診斷與誤診,。臨床上被誤診漏診的疾病,，從資料上看絕大多數(shù)是常見病，即所謂的“簡單”病,，而特殊少見的病例畢竟只占及少數(shù),，故進(jìn)一步加強(qiáng)對常見病的學(xué)習(xí)和研究是十分必要的。即使經(jīng)驗(yàn)比較多的醫(yī)生對常見病的診斷也不能固步自封,，應(yīng)該不斷總結(jié)工作,，以豐富自己臨床經(jīng)驗(yàn)。對臨床表現(xiàn)不典型,、經(jīng)過觀察與治療而效果不佳者,，應(yīng)考慮是否有其他疾病的可能，以免延誤診斷,。