親愛的家長(zhǎng):
您好,！我們是青少年和家庭社會(huì)工作專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì),。在全國(guó)新型冠狀病毒盛行之際,，我們關(guān)注更關(guān)心您的生活現(xiàn)狀和家庭支持需求，因此特制此問卷進(jìn)行廣泛的調(diào)查,，以為接下來的服務(wù)提供參考,。本份問卷分為家長(zhǎng)版和青少年版，請(qǐng)您按照提示進(jìn)行填答,，青少年年齡較小的家長(zhǎng)請(qǐng)您協(xié)助孩子填寫,。本問卷調(diào)查為匿名形式，結(jié)果僅作為科學(xué)研究和服務(wù)參考使用,，請(qǐng)您認(rèn)真填答,，感謝您的支持！

1,、您的性別：*

2,、您的年齡是：*

3,、您目前的婚姻狀況：*

4,、您目前育有幾名子女,？*

5、您目前的所在地是:*

6,、您的職業(yè)是*

1,、您目前的身體狀況*

2、目前與您共同居住的家人有幾名,？*

3,、目前與您共同居住的家人的身體狀況*

4,、您對(duì)新型冠狀病毒的傳播和預(yù)防知識(shí)的了解程度是*

5,、您的家庭目前所儲(chǔ)存的居家生活必備物資的儲(chǔ)備狀況*

6、您的家庭目前所需的醫(yī)療物資(口罩,、藥品等)的儲(chǔ)備狀況*

7,、在最近兩周,，您的外出情況是*

8,、當(dāng)您外出時(shí)，佩戴口罩的情況是*

9、最近的兩周內(nèi),，您的心理狀況是*

10、面對(duì)新型冠狀病毒疫情,，您最擔(dān)心的是* 【多選題】

11,、請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下每個(gè)條目，并根據(jù)過去一周的情況,，在每個(gè)條目中選擇適用于你情況的程度選項(xiàng),。請(qǐng)回答每個(gè)條目，選擇沒有對(duì)錯(cuò)之分,。
評(píng)價(jià)程度：
0 ——不符合,；1 ——有時(shí)符合；2——常常符合,；3——總是符合* 

0	1	2	3
1. 我覺得很難讓自己安靜下來,。
2. 我感到口干舌燥。
3. 我好像一點(diǎn)都沒有感覺到任何愉快,、舒暢,。
4. 我感到呼吸困難（例如：氣喘或透不過氣來）。
0	1	2	3
5. 我感到很難主動(dòng)去開始工作,。
6.我對(duì)事情往往做出過敏反應(yīng),。
7. 我感到顫抖（例如，手抖）,。
8. 我覺得自己消耗了很多精力,。
0	1	2	3
9. 我擔(dān)心一些可能讓自己恐慌或出丑的場(chǎng)合。
10. 我覺得自己對(duì)不久的將來沒有什么可期盼的,。
11. 我感到忐忑不安,。
12. 我感到很難放松自己。
0	1	2	3
13. 我感到憂郁沮喪,。
14. 我無法容忍任何阻礙我繼續(xù)工作的事情,。
15. 我感到快要崩潰了,。
16. 我對(duì)任何事情都不能產(chǎn)生熱情。
0	1	2	3
17. 我覺得自己不怎么配做人,。
18. 我發(fā)覺自己很容易被觸怒,。
19.即使在沒有明顯的體力活動(dòng)時(shí)，我也感到心律不正常,。
20. 我無緣無故地感到害怕,。
21. 我感到生命毫無意義。

１,、您目前是否需要志愿者,、社工、心理咨詢師或其他專業(yè)人士的幫助,？* 

非常需要	比較需要	不確定	比較不需要	完全不需要
醫(yī)護(hù)人員
家庭保姆
社區(qū)志愿者
社會(huì)工作者
非常需要	比較需要	不確定	比較不需要	完全不需要
學(xué)校教師
心理咨詢師
家教人員

2,、您認(rèn)為您及您的家庭目前所需的服務(wù)類型有* 【多選題】

3,、您認(rèn)為您的孩子目前所需要的支持有* 【多選題】

4,、目前影響您和您的家庭成員心理狀況的主要因素有* 【多選題】

5、您認(rèn)為您及您的家庭亟待解決的問題是

6,、您認(rèn)為您及您的家庭目前最迫切的需求是

親愛的青少年朋友們:
你們好,！我們是青少年和家庭社會(huì)工作專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)的大朋友。相信你們已經(jīng)感覺到了今年新年的與眾不同了,，這是因?yàn)樽鎳?guó)暫時(shí)生病了,，一種新型冠狀病毒引起的嚴(yán)重肺炎正在我國(guó)很多地方影響著我國(guó)人民，這種病毒非常厲害,，對(duì)我們的健康有著嚴(yán)重影響,，所以你們一定要聽爸爸媽媽的話，乖乖待在家里,，注意保護(hù)自己哦,！為了了解最近你們的現(xiàn)狀和需求，更好幫助你和你們的家人健康快樂有意義的度過每一天,，我們制作了一份問卷邀你來填答哦,！本問卷為匿名填寫，答案沒有對(duì)錯(cuò)之分,，請(qǐng)根據(jù)自己的實(shí)際想法填寫,，有任何不懂得可以尋求爸爸媽媽或其他家人的幫助哦！讓我們一起齊心協(xié)力攻堅(jiān)克難,，共渡特殊時(shí)期,，為自己和祖國(guó)加油吧！

1,、你的性別：*

2,、你的年齡是*

3,、你的年級(jí)是：*

4、你目前的所在地是*

1,、你目前的身體狀況*

2,、你對(duì)新型冠狀病毒的傳播,、預(yù)防知識(shí)的了解程度是*

3,、在最近兩周，你的外出情況是*

4、當(dāng)你外出時(shí),，佩戴口罩的情況是*

5,、最近兩周內(nèi)，你的感覺是*

6、面對(duì)新型冠狀病毒疫情,，你最擔(dān)心的是* 【多選題】

7,、請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下每個(gè)條目,，并根據(jù)過去一周的情況，在每個(gè)條目中選擇適用于你情況的程度選項(xiàng),。請(qǐng)回答每個(gè)條目,，選擇沒有對(duì)錯(cuò)之分。
評(píng)價(jià)程度：
0 ——不符合,；1 ——有時(shí)符合,；2——常常符合；3——總是符合* 

0	1	2	3
1. 我覺得很難讓自己安靜下來,。
2. 我感到口干舌燥,。
3. 我好像一點(diǎn)都沒有感覺到任何愉快、舒暢,。
4. 我感到呼吸困難（例如：氣喘或透不過氣來）,。
0	1	2	3
5. 我感到很難主動(dòng)去開始工作。
6.我對(duì)事情往往做出過敏反應(yīng),。
7. 我感到顫抖（例如,，手抖）。
8. 我覺得自己消耗了很多精力,。
0	1	2	3
9. 我擔(dān)心一些可能讓自己恐慌或出丑的場(chǎng)合,。
10. 我覺得自己對(duì)不久的將來沒有什么可期盼的。
11. 我感到忐忑不安,。
12. 我感到很難放松自己,。
0	1	2	3
13. 我感到憂郁沮喪。
14. 我無法容忍任何阻礙我繼續(xù)工作的事情,。
15. 我感到快要崩潰了,。
16. 我對(duì)任何事情都不能產(chǎn)生熱情。
0	1	2	3
17. 我覺得自己不怎么配做人,。
18. 我發(fā)覺自己很容易被觸怒,。
19.即使在沒有明顯的體力活動(dòng)時(shí)，我也感到心律不正常,。
20. 我無緣無故地感到害怕,。
21. 我感到生命毫無意義。

1,、你目前最想做的事情是* 【多選題】

2,、你目前與父母家人的相處狀況是*

3,、你是否需要志愿服務(wù)或愛心人士的幫助*

4,、如開展服務(wù)，你認(rèn)為你需要哪些類型的服務(wù)* 【多選題】

5,、目前影響你心情的主要因素有* 【多選題】

6、你認(rèn)為你目前急需解決的問題是

7,、你目前需要哪些方面的幫助