如何應(yīng)對(duì)老年人異常血壓波動(dòng),,是臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到的問(wèn)題,。老年人血壓異常波動(dòng)會(huì)引起死亡率升高,、心腦血管事件發(fā)生增加,并導(dǎo)致靶器官結(jié)構(gòu)與功能的損害,。研究顯示,,血壓變異是卒中風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。 異常血壓波動(dòng)在臨床上可表現(xiàn)如下:① 晝夜節(jié)律異常,;② 體位性血壓異常,;③ 晨峰血壓增高;④ 餐后低血壓,;⑤ 白大衣性高血壓,;⑥ 隱蔽性高血壓等。 生理狀態(tài)下,,人體血壓晝夜變化表現(xiàn)為晝高夜低,,血壓在清晨覺(jué)醒后由較低水平迅速升高,于上午10:00~12:00達(dá)到峰值,,此后血壓逐漸降低,,但仍舊維持在較高水平;夜間,,血壓水平逐步下降,,于凌晨03:00~05:00達(dá)到谷值,其后血壓逐漸升高,,并于清晨覺(jué)醒時(shí)再度迅速升高,。其中夜間收縮壓下降率10%~20%為杓型。 根據(jù)夜間血壓較白天血壓的下降率,,把血壓的晝夜節(jié)律分為杓型(血壓下降10%~20%),、非杓型(血壓下降<10%)、超杓型(血壓下降>20%),,夜間血壓高于白天則為反杓型,。 研究顯示,隨著年齡的升高,,血壓節(jié)律異常的幾率增大,,可能與慢波睡眠減少、夜間睡眠減少,、睡眠時(shí)破碎睡眠增加,,以及腎臟排鈉功能減退、交感神經(jīng)激活等相關(guān),。 血壓晝夜節(jié)律異常的治療較為困難,,主要策略是根據(jù)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)情況,判斷患者屬于非杓型,、反杓型還是超杓型血壓異常,,并采取相應(yīng)的治療措施,,具體治療流程如下圖所示。 與體位相關(guān)的異常血壓波動(dòng)包括體位性低血壓,、體位性高血壓,、體位性低血壓合并臥位高血壓三種類型。1. 體位性低血壓 體位性低血壓是指由臥位變?yōu)橹绷Ⅲw位的3分鐘內(nèi),,收縮壓下降≥20 mmHg或舒張壓下降≥10 mmHg,。老年人更容易發(fā)生體位性低血壓,其機(jī)制如下圖所示,。老年高血壓合并體位性低血壓主要以平穩(wěn)緩慢降壓,、減少體位性低血壓發(fā)生、預(yù)防跌倒為治療目標(biāo),,具體治療策略如下圖所示,。 體位性高血壓是指由臥位轉(zhuǎn)為直立位后的3分鐘內(nèi),收縮壓升高超過(guò)20 mmHg,。體位性高血壓的發(fā)生與體位改變相關(guān)的交感神經(jīng)高度激活以及血管α受體高反應(yīng)性有關(guān),,一般無(wú)需特殊處理。 體位性低血壓合并臥位高血壓是一種特殊類型的血壓波動(dòng),,指有體位性低血壓,,且臥位時(shí)收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg,多發(fā)生于自主神經(jīng)功能障礙或多系統(tǒng)萎縮患者,。 體位性低血壓與臥位高血壓患者的治療互為矛盾,,個(gè)體化治療尤為關(guān)鍵。 · 應(yīng)在夜間盡量抬高床頭10°~15°,,避免在白天仰臥,避免在睡前1小時(shí)內(nèi)飲水,。 · 去除體位性低血壓的可逆病因,,首先嘗試非藥物干預(yù); · 日間體位性低血壓癥狀明顯的患者,,可在清晨使用米多君或氟氫可的松,; · 應(yīng)根據(jù)臥位血壓水平進(jìn)行降壓治療,推薦在夜間睡前使用小劑量,、短效降壓藥,,如卡托普利或氯沙坦,并避免使用中長(zhǎng)效降壓藥物或利尿劑,。常用降壓藥物的選擇如下所示,。 晨峰血壓增高定義為,,起床后2小時(shí)內(nèi)收縮壓平均值減去夜間睡眠時(shí)收縮壓最低值≥35 mmHg,。我國(guó)老年人群晨峰血壓過(guò)高的發(fā)生率為21.6%,。 老年人晨峰血壓增高的治療包括生活方式干預(yù)、使用長(zhǎng)效降壓藥物,、調(diào)整服藥時(shí)間,、聯(lián)合用藥或復(fù)方制劑、監(jiān)測(cè)血壓并進(jìn)行教育和管理等,,具體治療策略如下圖所示,。 白大衣高血壓表現(xiàn)為診室血壓≥140/90 mmHg,,但診室外血壓不高的現(xiàn)象,。在接受治療的高血壓患者中診室血壓≥140/90 mmHg,但診室外血壓不高的現(xiàn)象,,定義為白大衣未控制高血壓,。 白大衣高血壓以非藥物治療為主,包括健康宣教和生活方式干預(yù),,并做好血壓監(jiān)測(cè)和定期隨訪,,同時(shí)進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)和靶器官損害的評(píng)估。對(duì)于心血管病風(fēng)險(xiǎn)高?;虬橛邪衅鞴贀p害的患者,,可給予相應(yīng)的藥物治療,包括服用降壓藥物,、調(diào)脂和降糖等,。 隱蔽性高血壓指患者在診室內(nèi)血壓正常,動(dòng)態(tài)血壓或家中自測(cè)血壓升高的現(xiàn)象,。在接受治療的高血壓患者中,,診室內(nèi)血壓正常,動(dòng)態(tài)血壓或家中自測(cè)血壓升高的現(xiàn)象定義為隱蔽性未控制高血壓,。 隨著年齡的增長(zhǎng),,隱蔽性高血壓患病率也明顯增加。其具有較高的心血管事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn),,對(duì)預(yù)后的影響與持續(xù)性高血壓相近,。 隱匿性高血壓的危害與持續(xù)性高血壓類似,治療也與持續(xù)性高血壓相同,,尤其注意隱匿性未控制高血壓的識(shí)別,。治療方面,在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上服用長(zhǎng)效降壓藥物,,保證血壓達(dá)標(biāo),。 餐后低血壓指餐后2小時(shí)內(nèi)收縮壓較餐前下降20 mmHg以上,或餐前收縮壓≥100 mmHg,而餐后收縮壓<90 mmHg,;或餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),,但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀。 餐后低血壓可顯著增加暈厥,、跌倒,、全因死亡、冠脈事件,、卒中風(fēng)險(xiǎn),。老年人餐后低血壓的治療以基礎(chǔ)疾病治療、飲食相關(guān)誘因處理為主,,具體治療流程如下圖所示,。總之,我國(guó)老年高血壓治療和控制工作面臨的形勢(shì)非常嚴(yán)峻,。老年高血壓患者血壓變異性較大,,對(duì)于異常血壓波動(dòng)的治療,應(yīng)重視基礎(chǔ)疾病防治,,積極糾正可能的誘因,,充分了解患者的特點(diǎn),糾正不良生活方式和不利于身心健康的行為及習(xí)慣,,并根據(jù)合并疾病選擇合理的降壓藥物,,降低血壓波動(dòng),進(jìn)一步減少心血管事件,。 來(lái)源 陳曉平. 老年波動(dòng)性高血壓的治療策略. 長(zhǎng)城會(huì)2019.
|