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　金華的章某,，今年已經(jīng)81歲,，前些天，他兒子打電話給我,，說老爺子沒力氣,，咳嗽已經(jīng)好多天了，想帶金華來看下,。我先令其查了胸部CT,，結果發(fā)現(xiàn)右肺下葉占位，所以收進入院并進一步檢查了胸部CT增強,，下面是其增強CT的圖像,，我們先業(yè)看一看：

以上各圖綠色箭頭示縱隔腫大淋巴結

紅色箭頭示右葉支氣管開口處占位并伴管腔狹窄，綠色箭頭示肺門及縱隔腫大淋巴結

以上各圖紅色箭頭示右肺下葉實性占位,，綠色箭頭示肺門及縱隔腫大淋巴結

　可見,，右肺下葉腫塊有4-5厘米許，邊緣相對比較平滑,，分葉不是特別明顯（收縮力較弱）,，但伴有肺門及縱隔多發(fā)腫大淋巴結，部分融合成團,。從影像上看,，首先考慮肺癌伴淋巴結轉移，沒有手術機會,。按貫例,，我們再往回找找患者有沒有在本院做過CT檢查，以對比之前是怎樣的情況,。這一找,，還真有，他于2019年8月曾在我院做過CT檢查,，下面是當時的圖像：

上圖示當時也有縱隔內(nèi)腫大淋巴結,，但因肺部無明顯占位，臨床意義相對較小些，也沒有行增強或PET等進一步檢查

黃色虛線區(qū)域示當時右肺下葉無明顯占位性病灶

以上各圖粉色箭頭示右下肺靜脈,，若一定回顧著去找到略有異常的地方,，大概是紅色箭頭所示處似乎與肺靜脈不一致的走行，局部有點低密度的感覺,，不過實在是太不明顯了,，或許也是腫大淋巴結

　我們考慮：患者從去年8月份到今年1月份,，只有短短的5個月時間,，右肺下葉病灶幾乎是從無到有，居然長到了約5厘米,，并縱隔多發(fā)腫大淋巴結并融合,，影像特征是惡性的，基本上對胸外科或呼吸內(nèi)科來講,，只有小細胞肺癌會進展這么快,，發(fā)展如此迅速！我與章某家屬講,，從臨床來判斷,，90%就是小細胞肺癌，而且預后極差,，惡性度極高,，治療效果有限！而且腫瘤指標也指向惡性：

　入院后的病情發(fā)展出乎意料,，先是預約了氣管鏡檢查,，因當天出現(xiàn)高熱，乏力,、精神差,，未能完成。于是次日預約了肺穿刺活檢,，也是在使用雙氯芬酸鈉退熱后行穿刺的,。當時是予以頭孢替安抗炎，并化痰及對癥支持等治療,。下面是其入院后的體溫單：

　因高燒不退,，天天需要用雙氯芬酸鈉退熱，且出汗很多,。雖然血白細胞不高（CRP很高）,，咳嗽不厲害，除發(fā)熱外其他感染表現(xiàn)均不顯著,，下面是其血常規(guī)情況：

　我們予以改為舒普深抗炎治療,，并繼續(xù)對癥處理：

　痰培養(yǎng)是陽性的，大腸埃希氏菌生長。但其實與臨床并不十分符合：

　關鍵是整體情況越來越來越差,，胃納極差,，乏力明顯，后來雖然不發(fā)熱了,，但情況反而進一步惡化,，血常規(guī)提示貧血明顯，血色素進行性下降：

上圖是2020.1.12血常規(guī)

上圖是2020.1.16血常規(guī)

　本來擬予以申請輸紅細胞,，但血抽出來后就凝集,，根本沒法配型，所以無法輸血??！這樣的情況我們胸外科其實根本沒怎么遇見過！之前發(fā)熱與感染感覺并不符合,，還可以用小細胞肺癌導致的肺外表現(xiàn)或癌熱來解釋,；納差與乏力也是與腫瘤惡性度高，進展迅速解釋,。但進行性貧血,，血色素甚至掉到僅3.4克/dl，又沒有明顯出血,，而且還血抽出來就凝掉,，真的十分奇怪。我們請血液科蔣志勇主任醫(yī)師會診,，蔣主任認為需考慮腫瘤轉移至骨髓,，若確診宜行骨髓穿刺活檢，另外LDH明顯高于正常,，PT異常,，進行性貧血，脾腫大（彩超示脾臟腫大）,，也需考慮血液系統(tǒng)的問題,。但后來與家屬商量后因為肺穿刺活檢已做，擬等其結果報告后再定是否骨髓穿刺,，下面示凝血功能異常：

　眼看著病人一天一天病情惡化下去,，又沒法輸血改善，也無針對性的有效方法,，我還一度與家屬討論考慮直接先按小細胞肺癌EP方案化療,，如果情況能有改善，也好為下一步治療爭取時間,。當然沒有病理依據(jù),，這也主要是想想而已,，況且整體情況也不一定能耐受化療，即使減少劑量,。

　病理結果太出乎意料了,！是淋巴瘤！??！

　彌漫性大B細胞淋巴瘤！

　其實這樣,，章某的發(fā)熱,、貧血、脾腫大都能解釋了,。只是這樣以肺實質(zhì)占位并伴縱隔及肺門淋巴結腫大為影像表現(xiàn)（極符合肺癌）的淋巴瘤,，太讓人難以診斷了,！

　因為無法輸血,，后來血液科同事幫忙聯(lián)系了章某到省城行血漿置換治療，然后再從長計議是否能有機會針對淋巴瘤的治療,。但愿其還有后續(xù)治療的機會,！

小貼士：彌漫性大B細胞淋巴瘤

　彌漫性大B細胞淋巴瘤是最常見的非霍奇金淋巴瘤，在我國,，其占所有惡性淋巴瘤的比例超過40%,。它多發(fā)于中老年人，40~50歲多見,。在臨床上,，患者常表現(xiàn)為迅速增大的淋巴結，10%~15%患者有骨髓侵犯,，40%~50%患者有淋巴結外病變,，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗,、進行性消瘦等全身癥狀,。彌漫性大B細胞淋巴瘤是一種侵襲性強,進展迅速,易于播散,并具有顯著臨床異質(zhì)性的中度-高度惡性淋巴瘤。