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　金華的季某，今年55歲,，前些天在醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)左肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié),，其主要的病灶在上葉舌段，是較為典型的早期肺癌,，而且考慮浸潤性腺癌可能性大,。尖后段另有一微小結(jié)節(jié)，考慮原位腺癌可能,。下面是她的CT圖像：

上圖示舌段磨玻璃結(jié)節(jié),，密度偏高，有胸膜牽拉,，病灶內(nèi)密度不均，考慮是較為典型的浸潤性腺癌表現(xiàn)

上圖示尖后段微小結(jié)節(jié),，考慮原位腺癌可能性大

　我在剛接觸病人時,，因為是外院的片子，只見到舌段這病灶,，但收住入院擬手術(shù)后,，查了靶掃描發(fā)現(xiàn)尖后段的微小結(jié)節(jié),。其實在她的前段還有另外一處異常，下面是其前段感染異常的地方：

上圖示前段異常病灶,，雖然還不能認為是腫瘤性質(zhì),，但感覺上有些傾向囊腔型腺癌的形態(tài)，只是磨玻璃成份還不太明顯,，需要警惕的

　只是不同于正常,，目前還說不上腫瘤性質(zhì)，但我非常懷疑,，以后可能會進展到貼壁生長型的囊腔型腺癌,。我們暫且把這三處病灶，分別記為A（舌段）,、B（尖后段）,、C（前段），下面來分析下到底采取什么手術(shù)方式為妥,。

　方案一：病灶A(yù)與病灶B均局部楔形切除,，病灶C暫時不予以處理。這樣做的好處是手術(shù)簡單,，目前肺功能損失少,，但當病灶A(yù)為浸潤性腺癌時，僅行楔形切除不太符合腫瘤原則,。病灶C若進展后可能需第二次手術(shù),。

　方案二：病灶A(yù)術(shù)中先行楔形切除，送快速切片,，若為浸潤性腺癌,，則接下去行上葉切除及淋巴結(jié)清掃。這樣做最符合目前治療指南與原則,，更何況尖后段還有病灶B,，且有病灶C可能會在一段時間后進展至腫瘤性質(zhì)。但一來切除肺組織較多,，二來病灶C也不一定會是腫瘤,。而且即使像病灶A(yù)這么光景的浸潤性腺癌，其他亞肺葉切除與肺葉切除的實際治療效果可能相差并不大,。但這個方案應(yīng)該是一般胸外科醫(yī)生最容易采取的方案,。

　方案三：病灶A(yù)直接行舌段切除，尖后段病灶B同時帶進去或另行楔形切除,，縱隔淋巴結(jié)采樣活檢,。此方案的好處是肺功能損失相對較小，根治程度介于楔形切除與肺葉之間,，因為近年發(fā)現(xiàn)多原發(fā)肺癌比例非常高,，她本身也是多發(fā)癌（病灶B考慮為原位腺癌）,，從長遠來看，還是要多留些肺組織,，誰知道她會不會三五年或十來看后右肺或左肺下葉又長肺癌呢,？目前切少點，為以后留個再能外科根治處理的機會,。但此方案的缺點是前段的病灶C沒有處理,，存在以后再次手術(shù)的可能性。

　決定手術(shù)前,，我們醫(yī)療組內(nèi)也討論分析,，真的挺難抉擇。話雖然說各種方案均告知患方,，知情同意下由患方選擇,。但實際工作中，即使我們專業(yè)的醫(yī)生也對不同手術(shù)方案的利弊很難權(quán)衡,，更何況不懂醫(yī)療的患者呢,？多數(shù)情況下最后還是由醫(yī)生建議其如何治療。這位患者,，我真的有些拿不定主意,，有點傾向方案三，這樣的方案肺功能損失較少,，也解決了主病灶,，但如果患方對幾年后可能要再次手術(shù)不能接受，那么此方案就不能先,。次選的方案是方案二,，因為這最符合原則，而且一次解決病灶A(yù)BC,，但心中卻仍有點不舍,，主要是感覺目前病灶A(yù)也并不厲害，病灶B還考慮是原位癌,，若沒有A的存在,，它都不需要干預(yù)，只需隨訪觀察,，病灶C甚至還談不上是腫瘤,，也許AAH（癌前病變，腺瘤樣不典型增生）都不是,，預(yù)先去處理它感覺有點過于積極,。最主要還是當心本身就是多發(fā)癌的病人，以后再新發(fā)現(xiàn)早期肺癌的機會很大,，肺葉切除后可能會導致以后再長肺癌時沒有機會再手術(shù),。也許這方案是合法但并不是最合理或最有益患者的。我將自己的想法與顧慮都充分如實與患者及家屬溝通后,，患方選擇方案三,，這樣已經(jīng)長的肺癌能夠完整切除，也為以后留了條路,，真的病灶C在3,、5年后若進展到考慮肺癌，那么寧愿再開一次刀,，屆時再行肺葉切除,。而方案一，患方也不是很放心,。所以最后我們給她進行了“單孔胸腔鏡下左肺上葉舌段切除加尖后段楔形切除,，并縱隔淋巴結(jié)采樣活檢。下面是其大體標本：

上圖為病灶A(yù)

上圖為病灶B

　術(shù)后石蠟病理切片提示病灶A(yù)確實是浸潤性腺癌,，而病灶B已經(jīng)比原位腺癌更進一步了,，是微浸潤性腺癌。

　各位老師及朋友們,，你覺得我們的考慮與采取的手術(shù)方式是不是對患者最有利,，最合理的呢？我覺得一切從病人出發(fā),，一切為了病人,，不是一句口號，而是真的從心里為她們著想,，怎樣對他們更加有利,。有時也許并不一定符合所謂的原則，但臨床許多在做的事都是從怎樣防范出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時打官司怎樣保護自己而做了大量的檢查,、簽字,、談話，許多時候檢查治療也是從立于官司不輸來考慮,，而沒有將患者作為朋友,，作為一個整體，用感情,、用真情去考慮治病的過程該如何,。事實上，充分的溝通非常重要,，而且我想,，我們真正為病人考慮，即使有點沒嚴格按原則辦事,，出發(fā)點是為了病人好,，他們也是會理解的,，當然話要講清楚，利弊優(yōu)劣都充分告知,。

　肺結(jié)節(jié)的微創(chuàng)手術(shù)治療,，我們一直在努力，與你在一起,！