慢性腎臟病的臨床表現(xiàn),，除了水腫、乏力,、畏寒怕冷等陽虛證癥狀外,。

因陽虛陰寒內(nèi)盛，格陽于外,，虛陽浮越,，還會出現(xiàn)口舌生瘡、 咽痛,、頭痛,、失眠等癥狀。

然而,，此類癥狀在慢性腎臟病的辨證過程中,，常被忽略或錯辨。

李建民教授在辨治慢性腎臟病的過程中,，對于浮陽癥狀辨識經(jīng)驗豐富,。

且十分注重臨床證候與舌象偶聯(lián)的辨識，臨床收效甚佳,。

定義：慢性腎臟病是年老久病后,，腎氣虧虛，氣化失司,，水濕痰濁等病理產(chǎn)物堆積于腎絡,。

導致腎絡瘀痹，氣虛久則涉陽,，腎陽虧虛,，水濕痰濁內(nèi)生，或見有形實邪,、無形毒熱循經(jīng)入腎絡,，與內(nèi)生水濕痰濁互結，致腎絡瘀痹,，從而導致慢性腎臟病,。

辨證：

若慢性腎臟病患者表現(xiàn)出下肢浮腫，膝下發(fā)涼,、怕冷,、夜尿增多等一派陽虛癥狀。

但是有部分患者還兼有心煩,、失眠,、口舌生瘡、 咽喉腫痛等熱象,。

此時這種熱象便是腎陽虛衰于里,，陰寒內(nèi)盛，不能潛陽,，虛弱的陽氣被隔拒于外,。

因為陽氣性溫質(zhì)輕，隔拒于外的虛陽便會趨于向上,，這部分向上的陽氣即浮陽,。

浮陽上擾上焦，便會有心煩,、面赤,、口干等虛熱之象。

浮陽辨證：慢性腎臟病浮陽證候的組成包含了--腎陽虛或脾腎陽虛證候及上焦陰傷或虛火之象,。

1.脾腎陽虛之本虛癥狀,。

主要表現(xiàn)：下肢浮腫，畏寒怕冷,，雙下肢發(fā)涼,、怕冷，腰酸膝軟,，性欲淡漠,，小便清長,、夜尿多，大便稀溏,。

2.上焦虛火或陰傷之象,。

主要表現(xiàn)：心煩胸悶，口干,，口舌生瘡,，咽痛、牙齦腫痛,，或有胸前背后汗出等,。

3.浮陽上擾心神，或肺,。

主要表現(xiàn)：心悸,、心煩、胸痛,，失眠,，或久咳不愈等。

4.浮陽上擾清竅,。

主要表現(xiàn)：頭痛,、頭暈、耳鳴等,。

5.舌脈表現(xiàn)：舌胖厚中有直溝,，邊有齒痕，苔白滑潤,，脈沉遲,，或細數(shù)，右側尺部尤甚,。

6.癥狀分析：

(1).肢體浮腫：脾腎陽虛,，腎失于氣化，脾失于運化,，水液不化,，內(nèi)生水濕，泛溢肌表則見肢體浮腫,。

(2).胸腔積液：至慢性腎臟病后期,，陽虛較甚，水濕外滲則可見胸腔積液,、腹腔積液或心包積液等,。

(3).肢體發(fā)涼：陽虛失于溫煦，則見怕冷，肢體發(fā)涼,，對于雙下肢發(fā)涼,、怕冷，越往上陽虛越重,。

(4).腹瀉便溏：脾腎陽虛,，火不暖土,，水谷不化,，便會有腹瀉便溏，甚則有五更作泄,，完谷不化,。

(5).浮陽上擾：脾腎陽衰，陰寒內(nèi)盛,，虛陽被格而上浮,，浮陽上擾胸膈。

氣機不暢則見胸悶,。

上擾心神則見心煩,、失眠或多夢。

上擾清竅則見頭暈,、耳鳴或頭痛等癥狀,。

(6).口舌生瘡：浮陽上犯，上焦陰液受損,，會出現(xiàn)口干,，口舌生瘡、咽痛,、牙齦痛等虛火癥狀,。

但需要注意的是，這里的口舌生瘡必然有創(chuàng)面色白,，疼痛不甚,，久不愈合的特點。

而且此時若口渴也是喜飲熱飲或不欲飲水,。

在《醫(yī)理真?zhèn)鳌肪硪谎裕邯毑凰急驹搓幨㈥柼?，今不扶其陽，而更滋其陰,，實不啻雪地加霜,，非醫(yī)中之庸手乎？

余亦每見虛火上沖等癥,，病人多喜飲熱湯,，冷物全不受者，即此更足證滋陰之誤矣,。

這里便是強調(diào)浮陽之火與陰虛火旺相鑒別的重要性,。

慢性腎臟病合并心力衰竭的患者,。

主要癥狀表現(xiàn)：咳嗽氣喘、不能平臥,、動則喘甚,，心慌氣短，全身水腫按之如泥,，腰膝冷痛,，精神萎靡，胸前汗出,。

舌體胖大齒痕,，可見陽虛溝，苔薄白或白膩,。

舌體滑潤有涎的時候,，便是陽虛內(nèi)寒，浮陽上越,，攜水上擾,，且脾腎陽虛，肺脾腎不能制約水濕,，導致水濕泛濫,，泛溢肌膚則見全身水腫，以下肢和腰骶部為重,。

浮陽攜水上擾心胸則見心悸氣短,、咳喘不得臥。

關于舌苔的辨識,，對于兼有濕熱證候時意義較大,。

李建民教授經(jīng)驗：

若見顆粒狀舌苔，或到舌尖散在紅點,，便可以辨證為濕熱證,。

若舌苔兩邊邊色白，中間偏黃,，是謂之有化熱傾向,，但是不管如何，這種情況下必然是濕重于熱的,。

患者某,，男，58歲,。

初診：2017年3月10日,。

主訴：四肢感覺異常半年余，患者于北京某三甲醫(yī)院腎內(nèi)科維持性血液透析1年。

近期半年出現(xiàn)四肢麻木,，如針刺樣改變,，以下肢為重，見風加重,，怕熱出汗,，汗出為上半身為重。

飲食欠佳,，睡眠差,，小便量少，大便每天1次,、出頭干,、頻頻如廁不得解,。

舌體胖厚,，舌尖稍紅，中有直溝,，邊有瘀斑,，苔白膩，脈沉細而弱,。

西醫(yī)診斷：尿毒癥性周圍神經(jīng)損害,。

中醫(yī)診斷：慢性腎衰竭并痹證。

辨證：脾腎陽虛,、虛陽浮越,、虛寒血凝。

處方：

以上均為中藥顆粒劑，每劑2包,，早晚各1包,，水沖服，每包200mL左右。

二診：2017年3月18日,。

患者下肢麻木感緩解,、大便得通，怕熱出汗,、睡眠等癥狀好轉(zhuǎn),。

予以制附子加量至20g、加白芍20g,，甘寒養(yǎng)陰,，取真武湯附子配白芍之義，藥性相濟,，而制約附子之燥性,，7劑繼續(xù)服用。

三診：2017年3月25日,，繼服上方7劑,。

四診：2017年 4月1日。

后患者即感肢體麻木癥狀明顯好轉(zhuǎn),，怕熱汗出不明顯,，大便通暢調(diào)和，甚是歡喜,。

該患者為老年男性,，本身陽氣虛衰，加之久病沉珂,，脾腎陽虛,，陰寒內(nèi)盛，失于陽氣推動則氣血運行不暢,，便會導致肢體麻木,，血行不暢。

瘀滯局部,，則見針刺樣改變,。

此時大便難解，但并不干,，甚至出頭干,、后續(xù)不成形，這是陽氣虛大腸傳導失去動力導致的,。

腎陽虛氣化失司,，小便不利。

汗出是由于脾腎陽衰,、 陰寒內(nèi)盛,，格陽于上,，浮陽上浮蒸騰津液的表現(xiàn)，故汗出主要見于上半身,，浮陽上擾心神則見失眠,。

同樣的，李建民教授十分重視舌診,。

該患者舌胖厚為氣虛之象,，邊有瘀斑及中有直溝均是陽虛之象。

且“陽虛溝”的特點是如刀背印成,，中間的直鉤一般沒有分叉,。

苔白膩是脾陽虛運化無力，水濕內(nèi)聚的反映,。

用藥分析：

李建民教授針對,，腎陽虛衰于下而無下肢浮腫者選方《傷寒雜病論》的天雄散。

在這里李建民教授將龍骨用鱉甲替代,，下潛之力更佳,。

符合葉天士手法：浮陽已候當以甲類潛之。

針對陽虛大腸傳導失司的大便難,，選方暖陽湯以溫陽通便,。

予以大劑量熟地填精益髓，取自張景岳：善補陰者,，必陽中求陰，陰得陽升而泉源不竭,。

補陽時除了使用溫腎助陽之藥外,，于陰中求陽，必使陽氣緩生有源,。

防風,、秦艽為風藥之潤劑，平和且通經(jīng)絡之風,。

在辨治浮陽的過程中要注意3點：

一,、注意浮陽與實火、陰火的區(qū)別,。

相同：

癥狀上面三者均可表現(xiàn)出口舌生瘡,，咽痛，頭痛,，頭暈,，頭重等，或有口鼻干等表現(xiàn),。

不同：

全身癥狀表現(xiàn)不同,。

浮陽下口瘡：瘡面色白無痛,，遷延日久，兼有下肢浮腫,，冷痛,，大便溏稀等。

實火的口瘡：多是紅腫熱痛明顯,，還可見頭脹痛,，或兼有發(fā)熱等。

陰火的瘡面：多是色暗紅微痛,，兼失眠心煩,，五心煩熱等癥狀。

李建民教授尤其注重舌象的辨識：

浮陽的舌象多表現(xiàn)為舌胖大,、齒痕,，邊有瘀斑，苔薄白或膩,，苔面水滑,。

實火的舌象多見舌紅，舌尖部位多見散在紅點,，苔黃或苔面干燥,。

陰火的舌象可見舌體瘦小，色紅,，苔少或光剝,。

在全身癥狀表現(xiàn)的基礎上，李建民教授多以舌象表現(xiàn)來確定核心病機,，再相應處方用藥,，效果顯著。

二,、注意浮陽兼有濕熱的時候多是濕重于熱,。

癥狀表現(xiàn)：為下肢浮腫，乏力,，困倦,，頭重，或有頭痛頭暈,，腹脹,，大便黏滯不爽，或有口瘡,、咽痛,。

舌象表現(xiàn)：舌胖大、齒痕,，邊有瘀斑,，苔白膩或呈顆粒狀,，或夾有黃色，或見舌尖部苔面偏干,。

病機本質(zhì)：其病機本質(zhì)為脾腎陽虛,，虛陽浮越，兼有濕熱,。

因濕熱在脾腎陽氣俱虛的基礎上產(chǎn)生的,，且熱是濕瘀而化，故其熱象不顯著,，從濕熱來看便是濕重于熱,。

三、注意梳理氣機,。

因為慢性腎臟病以脾腎虧虛為本,，屬于三陰病的范疇，腎為先天之本,，其所藏精氣化生為人體的元氣,。

脾胃為后天之本，其所化生的谷氣充養(yǎng)全身,，均是人體之氣的重要組成部分,。

故脾腎虧虛必導致氣的運動失調(diào)，若出現(xiàn)脅肋部或腹部脹痛,，或走竄疼痛,。

應重視梳理少陰氣機，合方四逆散,，因為三陰病梳理氣機選方首選四逆散,。

李建民教授臨床辨治疾病十分注意舌診.

舌質(zhì)反應全身氣血陰陽的盛衰，舌苔反映胃氣的盛衰,，是辨證論治的重要組成部分。

和李建民教授學習,，每次都會收獲不同的知識,，每次都會有不同的體會。