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次級(jí)肺小葉的解剖及其組成 了解次級(jí)小葉的解剖和小葉結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)是HRCT解釋中的關(guān)鍵(圖2-10，圖2-11和圖?2-18?圖2-24),。在正常和異常肺中HRCT可以顯示次級(jí)肺小葉的許多征象,，多種肺部病變，尤其是間質(zhì)性病變可在肺小葉結(jié)構(gòu)上發(fā)生特征性的改變。為了HRCT解釋的目的,，最適宜把次級(jí)小葉概念化為3個(gè)主要部分或組成： 1. 小葉間隔和相連的胸膜下間質(zhì),。 2. 小葉中心結(jié)構(gòu)。 3. 小葉實(shí)質(zhì)和腺泡,。 ■小葉間隔 解剖上,，次級(jí)小葉是以從胸膜面向肺內(nèi)延伸的結(jié)締組織小葉間隔為界(圖2-10，圖2-11和圖?2-18?圖2-24),。小葉間隔是Weibel描述的周?chē)蚤g質(zhì)纖維系統(tǒng)中的一部分(圖2-1),，含有肺靜脈和淋巴管。 肺周?chē)康姆涡∪~較大,，作為邊緣的小葉間隔較厚,，比其他部位更清楚。周?chē)啃∪~傾向于表現(xiàn)較均勻,，常呈立方形或錐形,。在肺中央部，肺小葉較周?chē)啃?，且不?guī)則,，邊緣的小葉間隔更薄，也不清晰,。當(dāng)能見(jiàn)到肺中央部的肺小葉時(shí),，呈六邊形或多邊形。但要記得,，HRCT上見(jiàn)到肺小葉的大小,、形態(tài)和表現(xiàn)明顯受到它們的方向與掃描層面關(guān)系的影響。 小葉間隔在肺尖部,、前肺部和上葉的外側(cè)面,、中葉和舌葉的前部和外側(cè)面、下葉的前部和膈面及沿縱隔胸膜面等處較厚,，也最多,，因此次級(jí)小葉在這些部位最明確。位于胸膜下小葉間隔的厚度約100um(0.1mm),。 正如在第1章中討論的,，正常小葉結(jié)構(gòu)在?HRCT上的可見(jiàn)度和它們的大小及與掃描層面的方向有關(guān)，大小是最重要的(圖2-11),。一般,，HRCT?上見(jiàn)到的最小結(jié)構(gòu)的厚度范圍為0.3?0.5mm，雖然偶爾可見(jiàn)到薄如0.1?0.2mm的結(jié)構(gòu),。因此,，周?chē)康男∪~間隔是在HRCT分辨率的下限,，在離體肺HRCT上，?？梢?jiàn)到小葉間隔,。常表現(xiàn)為非常細(xì)、厚度均勻的直線,，長(zhǎng)1?2.5cm,垂直于胸膜面(圖2-11和圖2-18),。幾個(gè)相連的小葉間隔可呈長(zhǎng)達(dá)4cm的線狀致密影(圖2-19)。 在正常人的臨床掃描中,，小葉間隔不常見(jiàn),，不如離體肺研究中的清楚。正常人常在肺周?chē)靠梢?jiàn)少許小葉間隔,，但傾向于是不明顯的(圖2-20?和圖2-21);正常小葉間隔最常見(jiàn)于發(fā)育最好的部位(即肺尖,、前部、沿縱隔胸膜面),。當(dāng)可見(jiàn)時(shí),，它們常延伸至胸膜面。在肺中央部的間隔較周?chē)勘?，在正常人中少?jiàn)(圖2-19);在這些區(qū)域能清晰顯示的小葉間隔常是異常增厚的?(圖2-22),。偶爾，當(dāng)小葉間隔不能清晰可見(jiàn)時(shí),，它們的位置可以用位于小葉間隔內(nèi)的直徑約0.5cm?的肺靜脈分支來(lái)判斷,。靜脈有時(shí)呈線狀、弓狀或分支狀結(jié)構(gòu)(圖2-20B和圖2-21),或呈1排或1條逗點(diǎn)狀,，圍繞著相距5?10mm的小葉中心動(dòng)脈,。肺靜脈也可由它們的分支形態(tài)來(lái)辨認(rèn)，小靜脈常呈近于直角狀起自較大的主支(圖2-20B),。 小葉間隔在老年人中較年輕人常見(jiàn),，吸煙者，并傾向于隨時(shí)間增加可見(jiàn)度也增加,。?在Copley等的研究中,，40例大于70歲者與較年輕(小于55歲)者，無(wú)己知肺病者做了俯臥位HRCT比較,。18%老年組可見(jiàn)小葉間隔增厚,，而較年輕組未見(jiàn),。2例可見(jiàn)限于一葉的間隔增厚,，5例可見(jiàn)廣泛(兩葉或更多肺葉)的增厚。 ■小葉中心區(qū)和小葉中心結(jié)構(gòu) 小葉的中心部分是指小葉中心區(qū)或小葉核心,，?含有供應(yīng)小葉的肺動(dòng)脈和細(xì)支氣管分支,、淋巴管?和一些支持性的結(jié)締組織,。很難精確地明確小葉和支氣管或動(dòng)脈樹(shù)之間的關(guān)系，因?yàn)樾∪~并非起于細(xì)支氣管或動(dòng)脈分支的特定分支級(jí)別或特定類型,。 小葉細(xì)支氣管和動(dòng)脈分支呈不規(guī)則雙分支狀,。分支時(shí)，一般分為2支分支,。更常見(jiàn)的是,，分出兩支大小不等的分支(一個(gè)分支幾乎和從其?發(fā)出者的大小一樣，另一分支稍小些)(圖2-10B?和圖2-11),。因此,，在支氣管造影、血管造影或?HRCT上,，常表現(xiàn)為小葉中心有一個(gè)主要的細(xì)支氣管或動(dòng)脈,，并在一定間距后發(fā)出較小的分支。 小葉中心結(jié)構(gòu)的HRCT的影像表現(xiàn)和可見(jiàn)性主要決定于它們的大小(圖2-11),。次級(jí)小葉由直徑約1mm的動(dòng)脈和細(xì)支氣管供應(yīng),，而小葉內(nèi)的終末細(xì)支氣管和動(dòng)脈直徑約0.7mm，腺泡細(xì)支氣管和動(dòng)脈直徑范圍0.3?0.5mm,。這樣大小的動(dòng)脈用HRCT技術(shù)是容易分辨的,。 在臨床掃描上，于小葉中心或距胸膜面內(nèi)lcm處?？梢?jiàn)線狀,、分支狀和逗點(diǎn)狀的致密影，代表小葉內(nèi)動(dòng)脈分支或其分支(圖2-20C?圖?2-24),。供應(yīng)次級(jí)肺小葉的,、直徑約1mm的肺動(dòng)脈分支的壁內(nèi)含有很多平行的彈力膜，稱為彈力性血管,。直徑小于1mm和大于0.1mm的動(dòng)脈壁一般含有平滑肌,，稱為肌性動(dòng)脈。血管直徑小于0.1mm的稱為肺小動(dòng)脈,。?HRCT能分辨的最小的動(dòng)脈距胸膜面或小葉邊緣?3?5mm,，直徑可小至0.2mm，因此肺小動(dòng)脈在HRCT上不可見(jiàn),。在無(wú)肺不張時(shí),，HRCT上見(jiàn)到的小葉中心動(dòng)脈是不向胸膜面延伸的(圖?2-20??圖?2-24)。 正常人細(xì)支氣管的可見(jiàn)性取決于細(xì)支氣管管壁厚度,，比細(xì)支氣管的直徑更重要,。供應(yīng)次級(jí)小葉的直徑約1mm的細(xì)支氣管，管壁厚度約0.15mm,，己達(dá)HRCT分辨率的低限,。終末細(xì)支氣管的管壁厚度僅0.1mm,，腺泡細(xì)支氣管的管壁厚度僅0.05mm，兩者均低于在HRCT技術(shù)對(duì)管狀結(jié)構(gòu)的分辨率(圖2-21),。在一項(xiàng)離體研究中,，僅當(dāng)細(xì)支氣管的直徑2mm或以上或管壁厚度超過(guò)?100um?(0.1mm)時(shí)用HRCT可見(jiàn)到，但在臨床掃描上的分辨率肯定的要低于此,。重要的是要記得,，在臨床HRCT中，正常時(shí)是見(jiàn)不到小葉內(nèi)細(xì)支氣管的,，大部分胸膜下lcm內(nèi)很少能見(jiàn)到支氣管或細(xì)支氣管(圖2-20和圖2-24),。 ■小葉(肺)實(shí)質(zhì)和肺腺泡 次級(jí)小葉實(shí)質(zhì)圍繞著小葉中心區(qū)并被包含在小葉間隔內(nèi)，包括名為功能性肺實(shí)質(zhì)的肺泡和肺毛細(xì)血管床,，由小氣道和肺動(dòng)脈,、肺靜脈的分支供應(yīng)。這種肺實(shí)質(zhì),，由在肺泡間隔內(nèi)的非常細(xì)的纖維組成的細(xì)網(wǎng)絡(luò)狀的結(jié)締組織基質(zhì)支持,，稱為小葉內(nèi)間質(zhì)?(圖2-1)，正常時(shí)是見(jiàn)不到的,。在HRCT上,，小葉實(shí)質(zhì)較空氣致密，但隨窗設(shè)置不同而異(見(jiàn)第?1章),。?？梢?jiàn)到一些小的小葉內(nèi)血管分支。 要強(qiáng)調(diào)的是,，由Weibel描述的所有3類間質(zhì)纖維系統(tǒng)(軸狀,、周?chē)浴⑿∪~間隔性)在肺小葉水平上均可見(jiàn)到(圖2-1),任何異常都可以產(chǎn)生HRCT可認(rèn)識(shí)的小葉異常,。軸狀(小葉中心)纖維包圍小葉核心中的動(dòng)脈和細(xì)支氣管,，周?chē)岳w維形成肺小葉邊緣的小葉間隔，間隔纖維(小葉內(nèi)間質(zhì))延伸至與肺泡壁有關(guān)的整個(gè)小葉實(shí)質(zhì),。 在HRCT上不能見(jiàn)到肺腺泡,。但供應(yīng)肺腺泡的動(dòng)脈分支約0.5mm，足以見(jiàn)到(圖2-11),。?Murata等曾顯示在HRCT上能看到小至0.2mm的伴隨呼吸細(xì)支氣管的腺泡內(nèi)肺動(dòng)脈分支,，延伸到小葉邊緣或距胸膜面3?5mm處,。像小葉細(xì)支氣管一樣,，供應(yīng)腺泡的一級(jí)呼吸細(xì)支氣管太細(xì),，不能顯示,。 圖文編輯：小新 校正：tenyis
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