冠心病指冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔出現(xiàn)狹窄或阻塞，或冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血,、缺氧而引起的心臟病,。是常見心血管疾病之一，最典型癥狀就是“心絞痛”,，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇,。“胸痹”病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,，東漢張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中提出“夫脈當(dāng)取太過不及,，陽微陰弦,，即胸痹而痛……所以胸痹、心痛者,，以其陰弦故也”,，總結(jié)其病機為“陽微陰弦”，上焦陽虛,，陰邪上乘,，邪正相搏而成。其創(chuàng)制的瓜蔞薤白白酒湯,、瓜蔞薤白半夏湯,、瓜蔞薤白桂枝湯仍為后代中醫(yī)治療胸痹心痛的基本方。明清時期,，受《證治準(zhǔn)繩·諸痛門》和《醫(yī)林改錯》胸痹心痛之影響,，活血化瘀法成為近代中醫(yī)治療冠心病（胸痹心痛）的主流方法,。

西醫(yī)學(xué)對冠心病的診療有完整的體系和標(biāo)準(zhǔn),，通過各種相關(guān)檢查，明確診斷及分型,，盡管各種治療指南更新迭出,，介入手段、外科搭橋手術(shù)也在不斷改進,，但中醫(yī)藥在冠心病防治中的作用越來越被廣大醫(yī)患所推崇,。在近30年中西醫(yī)結(jié)合的心血管專科臨床實踐中,，在多位明師指導(dǎo)下,，筆者對中醫(yī)藥辨治冠心病體會頗深。

“正氣存內(nèi),，邪不可干”“邪之所湊,，其氣必虛”，筆者認(rèn)為冠心病的發(fā)生與發(fā)展始終屬于虛實夾雜,，只不過正虛邪實力量存在動態(tài)變化而已,。正虛包括氣虛、陽虛,、陰虛,、血虛，邪實包含氣滯,、寒凝,、痰濁、血瘀。即使無明顯癥狀,，舌,、脈正常，缺乏宏觀辨證依據(jù),，只要有冠脈狹窄或阻塞或痙攣導(dǎo)致的心肌缺血缺氧病理改變,，局部虛實夾雜之氣虛、痰瘀絡(luò)阻就是存在的,。痰瘀絡(luò)阻影響氣機之通暢,，且冠心病乃心身疾病，與情志不暢,、肝氣郁結(jié)緊密相關(guān),，故存在輕重不一的氣滯。其病位在心,，涉及肝,、肺、脾,、腎等臟,，病機主要為心脈痹阻、心失所養(yǎng),。

胸痹心痛是以胸部悶痛,，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病,。結(jié)合西醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查，診斷與鑒別診斷均不困難,，故辨病很容易,。

首辨輕重緩急

病情輕緩者可無任何不適，或悶痛不甚,，持續(xù)時間短,，勞累或情緒激動時易發(fā)作，休息或含服藥物后可緩解,；重急者胸痛劇烈,，伴冷汗出，痛及肩背,，持續(xù)時間長,，靜息狀態(tài)下亦可發(fā)作，含服藥物后難以緩解,。輕緩者予中藥緩圖長效,，重急者當(dāng)中西結(jié)合，快速緩解疼痛,，解救心肌,，保持心功能,。

次辨虛實多少

依據(jù)癥、舌,、脈表現(xiàn),，辨其正虛為哪般（氣虛、陽虛,、陰虛,、血虛），邪實為何物（氣滯,、寒凝,、痰濁、血瘀）,，以正虛邪實之動態(tài)變化辨證,、處方用藥之依據(jù)。氣虛多見氣短,、心悸,，舌淡苔薄白，脈弱,，勞則易發(fā)之特點,；陽虛多見心悸而有胸中怕冷空虛感，形寒怕冷或肢末發(fā)涼不溫,，舌淡苔薄滑,，脈沉細(xì)微；陰虛多見悸煩驚惕,，寐少夢多,，手足心熱，舌紅少苔,，脈細(xì)數(shù)少力,；血虛多見心悸怔忡，健忘,、寐少夢多,，頭暈面白乏力，舌淡,，脈細(xì)弱或結(jié)代,。氣滯多見胸脅郁結(jié)不暢，喜嘆息,，常因暴怒而發(fā)病,，脈弦；寒凝多見素體氣虛或陽虛之人，因氣候寒冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重,，伴惡寒,、甚則手足不溫，面色青白,，脈沉緊或遲細(xì),；痰濁多見于肢體沉重、肥胖之人,，胸悶重而痛微,，舌體胖大邊有齒痕，苔濁膩或白滑,，脈滑或弦滑,；血瘀多見胸痛如針刺或絞榨樣，入夜尤甚,，可因勞累,、暴怒而加重，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,，脈弦澀,。臨床所見大多為兼夾證候，少有單純見證,。如無明顯癥狀,，則按氣虛瘀痰阻絡(luò)輕證處置。

治則治法

冠心病是虛實夾雜之證,，扶正祛邪乃其基本治則；扶正包括益氣,、溫陽,、養(yǎng)陰、補血,，驅(qū)邪不外理氣,、散寒,、活血,、化痰。因動脈粥樣硬化是冠心病的病理基礎(chǔ),，結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)對“痰瘀互結(jié)證”與“高脂血癥,、動脈粥樣硬化”相關(guān)性研究結(jié)果，益氣活血化痰法當(dāng)貫穿所有冠心病防治過程,。

處方用藥

筆者治療冠心病基本方：黃芪15~60克,，性味甘、溫，可益氣行氣,；蒲黃10~15克,，性甘、平,，可活血化瘀,；蘇木10~15克，性甘,、平,，可行血祛瘀；瓜蔞10~30克,，性甘,、寒，可寬胸滌痰,。諸藥配合,，性味平和，具有益氣活血化痰功效,，可為他證之基礎(chǔ)方,。

加減：氣虛證加人參10~15克、白術(shù)10~15克等健脾補氣,、斂氣,。陽虛證加肉桂5~10克、制附片5~10克,、干姜5~10克,、桂枝10~15克、仙靈脾10~15克等溫補心腎之陽,，炒白術(shù)10~15克,、茯苓15~30克、大腹皮10~15克等健脾行氣利水以防陽虛水泛,。陰虛證加麥冬10~15克,、石斛15~30克、玉竹10~15克,、琥珀3~6克等養(yǎng)陰寧心安神,。血虛證加白芍、生/熟地15~30克,、龍眼肉,、酸棗仁10~15克、制遠(yuǎn)志10克等養(yǎng)血寧心,。氣滯證加降香10克,、川芎6~10克,、玄胡10~15克、三七粉5~10克等行氣活血,。血瘀證加丹參15~30克,、紅花5~10克、赤芍10~15克,、桃仁10克活血化瘀,。寒凝證加薤白10~15克、桂枝15~30克,、細(xì)辛3~6克等辛溫散寒,。痛劇急作者，予蘇合香丸或麝香保心丸舌下含服,。痰濁證可加半夏6~10克,、地龍10克、竹茹10~30克,、陳皮6~10克等寬胸化痰,。

臨證之時，因病證虛實兼夾變化多端,，輕重不一,，盡可在自由組合隨證加減、權(quán)宜用藥,。

病案舉例

劉某,，男，43歲,，2018年11月10日就診,，因胸悶隱痛反復(fù)3年，加重2天就診,?；颊?年前駕車途中突發(fā)胸前區(qū)悶痛不適伴瀕死感，持續(xù)2小時不解,，急送醫(yī)院,，經(jīng)冠脈造影等相關(guān)檢查明確診斷為冠心病、急性心梗給予溶栓,、球囊擴張后植入支架2支,，術(shù)后心痛明顯緩解，出院后一直按醫(yī)囑服藥,，但胸前區(qū)悶痛時有反復(fù),，2天前因與人爭執(zhí)而發(fā)病,?？滔乱姡盒貝炿[痛,，手足欠溫，喜嘆息,，口干苦,，大便溏稀，舌淡紅,，邊有齒痕,，苔薄白，脈沉微,。血壓：135/90mmHg,，屬陽虛氣滯血瘀、兼氣郁化火證,，治以溫陽寬胸,、化瘀通絡(luò)，同時理氣泄火,。

處方：黃芪30克,，人參10克，蘇木10克,，蒲黃15克,，瓜蔞皮10克，玄胡15克,，桂枝10克,，制附片先煎10克，干姜6克,，炒白術(shù)10克,，茯苓30克，紅景天15克,，葛根45克,，郁金10克，炒山梔10克,。服藥7劑后復(fù)診,，諸癥較前好轉(zhuǎn)，情緒激動時仍有胸悶隱痛,，口干苦減,，舌淡紅，苔薄白有裂縫,，左脈細(xì)微,， 血壓：130/85mmHg,原方改瓜蔞皮15克、加薤白10克,。繼服7劑后,，口干苦消失,，大便已成形，胸悶痛一周內(nèi)僅發(fā)作1次,。上方去炒山梔,、干姜，改茯苓15克,、玄胡10克,，繼服15劑后，諸癥消失,，日常作息已無不適,。

按：患者診斷明確，素體陽虛,，長期勞神積久成疾,，因焦慮而氣滯不舒，故胸悶痛時作,，遇情緒刺激而誘發(fā),。氣郁日久化火，故用郁金,、炒山梔以疏肝氣,、泄肝火，溫補脾腎當(dāng)輕用以防助火,，炒白術(shù),、茯苓健脾利水實大便。因血壓偏高,，故取現(xiàn)代藥理研究證明有較好降壓作用,、又能改善心腦循環(huán)障礙及耐缺血缺氧能力的紅景天、葛根,。