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目前,，我國幽門螺桿菌（Hp）感染率約 50%,，Hp 與慢性胃炎、消化性潰瘍,、胃癌等消化系統(tǒng)疾病密切相關 1,。在循證醫(yī)學的指引下，國內外的指南不斷更新,，Hp 根除指征從最初的消化性潰瘍逐步擴大到證實有 Hp 感染 1,2,，使患者更多獲益。 1999 年至今,，我國先后進行 Hp 感染相關處理共識的更新,，Hp 經(jīng)驗性治療的根除方案也隨之更迭。 二十載路漫漫,，Hp 經(jīng)驗性治療的根除方案究竟如何變遷的,？您是否了解這變遷背后的故事？為了提高 Hp 的根除率，我們還有哪些對策,？ 回首過去,，正視現(xiàn)在，其實我們探索根除 Hp 方案的腳步從未停止…… Hp 根除率：根治方案變遷的推動力 ? 從 1999 年首部《幽門螺桿菌若干問題的共識意見》（簡稱第一次共識）發(fā)表開始 3,； ? 我國先后在 2003 年（《幽門螺桿菌共識意見》,，簡稱第二次共識）4； ? 2007 年（《第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告》,，簡稱第三次共識）5,； ? 2012 年（《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》，簡稱第四次共識）6,； ? 2017 年（《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》,，簡稱第五次共識）1； 進行了共識更新,，每次推薦的 Hp 經(jīng)驗性治療的根除方案也有所不同,，總結見表 1。  表 1 20 年中國 Hp 經(jīng)驗性治療根除方案變化 （點擊圖片可查看大圖） 總的來看,，Hp 根除方案的變化表現(xiàn)在于藥物聯(lián)合的種類越來越多,、藥量（包括抗酸藥和抗生素的用量）越來越大和療程越來越長，根除方案由三聯(lián) 7 天,、三聯(lián) 10～14 天變化為如今的含鉍劑 10～14 天四聯(lián)療法,。 第五次共識在第四次共識的基礎上，以循證醫(yī)學為依據(jù),，新增了阿莫西林＋甲硝唑,、阿莫西林＋四環(huán)素兩個抗生素組合。 除含左氧氟沙星方案外,，根除方案不分一線,、二線 1。變遷的推動力在于抗菌藥物耐藥率的不斷上升,，Hp 根除率的下降,，例如標準三聯(lián)療法（質子泵抑制劑聯(lián)合兩種抗生素）根除率已低于或遠低于 80% 6。 在這種背景下,，鉍劑四聯(lián)療法再次受到共識的重視和推薦,。我國多項根除 Hp 的臨床研究證實，含鉍劑四聯(lián)方案無論作為初次治療還是補救治療,，均顯示了較高的根除率 7,。 其中質子泵抑制劑（PPI） 阿莫西林 克拉霉素加入鉍劑的四聯(lián)療法治療 14 天，仍能提高 Hp 根除率,，根除率＞90% 1,。抑制胃酸分泌,、提高胃內 pH，可增強抗生素的作用,，包括降低最小抑菌濃度,、增加抗生素化學穩(wěn)定性和提高胃液內抗生素濃度。根除方案應選擇作用穩(wěn)定,、療效高的 PPI 1,。 規(guī)范根除，更多探索 在我國 Hp 相關共識推廣后,，Hp 根除率多波動在 70%～85%,，仍很難達到 85% 以上的滿意要求 8。這與 Hp 對抗生素的較高耐藥率有關,，甲硝唑的原發(fā)耐藥率甚至高達 40%～70% 1,，耐藥顯著影響根除率 6。因此目前迫切需要規(guī)范根除 Hp,，探索更多有效創(chuàng)新方案,，提高 Hp 根除率。 以國內共識為治療「藍本」,，是規(guī)范根除 Hp 的基礎,。我國相關研究拓展了經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案，較大程度上解決了克拉霉素,、左氧氟沙星耐藥問題,，維持了經(jīng)驗治療相對較高的根除率。這些方案的療效得到國際同行驗證,，《幽門螺桿菌感染處理的 Maastricht-5 共識》共識多次引用中國第四次共識報告中推薦的鉍劑四聯(lián)方案和中國的相關研究 9。 因此,，如無鉍劑禁忌,，經(jīng)驗治療應首選鉍劑四聯(lián)方案，但是注意,，不推薦含左氧氟沙星的方案用于初次治療 1,。在療程上，盡可能保證 14 天,。 國內第五次共識推薦的 7 種經(jīng)驗治療方案的臨床試驗均采用了 14 天療程,，根除率> 90%，因此盡可能將療程延長至 14 天應該是合適的選擇 1,。如果能夠證實當?shù)啬承┓桨?10 天療程的根除率接近或達到 90%,，則仍可選擇 10 天療程 1。 精準醫(yī)學時代已經(jīng)來臨,，根除 Hp 同樣呼喚探索更多有效創(chuàng)新的方案,，進而實現(xiàn)「精準」治療,。 比如，有條件者可進行藥敏試驗,，可根據(jù)藥敏試驗結果進行抗菌藥物的精確選擇,；如無法進行藥敏試驗，可采取經(jīng)驗性治療,，也能獲得與基于藥敏試驗治療同樣的療效 10,。 對于初治患者，已有國內研究表明,，經(jīng)驗性方案中含阿莫西林和克拉霉素的鉍劑四聯(lián)療法對 Hp 的根除率為 88.2%（按意向原則分析）和 89.1%（按符合方案分析）,，根除治療 1 年后的總體復發(fā)率為 2.4%，且安全性高,，依從性好,，故可推薦作為 Hp 初次治療的標準方案，特別是過去未曾反復或長期使用大環(huán)內酯類抗生素的患者 11,。 總結 我國 Hp 的感染率高,，Hp 與多種消化系統(tǒng)疾病相關，根除 Hp 勢在必行,。近 20 年,，面對抗菌藥物耐藥率升高的挑戰(zhàn)，探索根除 Hp 方案的腳步從未停止,。國內最新共識推薦,，足療程的鉍劑四聯(lián)療法應作為主要的經(jīng)驗性治療根除 Hp 方案，克拉霉素作為根除 Hp 方案中的經(jīng)典用藥,，仍發(fā)揮著重要作用,。 參考文獻 1. 中華醫(yī)學會消化病學分會幽門螺桿菌和消化性潰瘍學組. 第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告 [J]. 中國實用內科雜志, 2017(06):38-53. 2. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease[J]. NIH Consens Statement, 1994, 12(1):1-23． 3. 張萬岱, 蕭樹東, 胡伏蓮, 等. 幽門螺桿菌若干問題的共識意見 [J]. 廣東醫(yī)學, 2000, 39(6):357-358． 4. 張萬岱, 蕭樹東, 胡伏蓮, 等. 幽門螺桿菌共識意見（2003·安徽桐城）[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2004, 9(1):59-60. 5. 中華醫(yī)學會消化病學分會幽門螺桿菌學組. 第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告 (2007 年 8 月·廬山)[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2008, 13(1):73-76． 6. 中華醫(yī)學會消化病學分會幽門螺桿菌學組. 第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告 [J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2012, 17(6):358-363． 7. 呂農華, 謝川. 第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告的背景與亮點 [J]. 上海醫(yī)學, 2017, 40(12):717-719. 8. 張建中. 中國幽門螺桿菌治療低根除率現(xiàn)狀及應對策略 [J]. 胃腸病學和肝病學雜志, 2017, 26(6):637-639 9. P Malfertheiner, F Megraud, CAO『Morain, et al. Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht V/Florence Consensus Report[J]. Gut, 2016, 0:1–25. 10. Qi Chen, Xiaohua Long, Yingjie Ji, et al. Randomised controlled trial: susceptibility‐guided therapy versus empiric bismuth quadruple therapy for first‐line Helicobacter pylori treatment[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2019:1-10. 11. 郭濤, 王強, 吳晰, 等. 阿莫西林和克拉霉素的鉍劑四聯(lián)方案作為初次根除幽門螺桿菌治療的 1 年隨訪結果 [J]. 中國醫(yī)學科學院學報, 2019, 41(01):81-85. 責任編輯 | 夏蓮 |
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