【152】太陽中風(fēng),，下利嘔逆，表解者,，乃可攻之,。其人漐漐汗出，發(fā)作有時,，頭痛,，心下痞鞕滿，引脅下痛,，干嘔短氣,，汗出不惡寒者，此表解里未和也,，十棗湯主之,。方十六。

芫花熬     甘遂     大戟

上三味等分,，各別搗為散,，以水一升半，先煮大棗肥者十枚,，取八合,，去滓，內(nèi)藥末,。強(qiáng)人服一錢匕,，羸人服半錢，溫服之,，平旦服,。

陳修園：痞證間有風(fēng)激水氣而成者，自當(dāng)分別而觀,。太陽中風(fēng),，動其寒水之氣，水氣淫于下則下利,，水氣淫于上則嘔逆,。然風(fēng)邪在表，須待表解者,，仍可從里攻之,。若其人內(nèi)水滲溢，則漐漐汗出,；水有潮汐,，則汗出亦發(fā)作有時。水搏過顙,，水激則在山,，故為頭痛。水飲填塞于胸脅,，則心下痞而硬滿,，又引脅下而作痛。水邪在中,，阻其升降之氣,，上不能下，則干嘔,；下不能上,，則短氣，歷歷驗(yàn)之,，知里證之未和,。惟此汗出之，不惡寒之另一證者,，即于不惡寒中知表證之已解,，因從解而斷之曰：如表解里未知也，以十棗湯主之,。

此一節(jié),，于痞證外論及太陽中風(fēng)激動其寒水之氣而為痞也,。漐，因蟄,，汗出如小雨不輟貌,。

黃元御：太陽中風(fēng)，下利嘔逆,，是有水濕在內(nèi),，于法可攻，然必表邪外解,，乃可攻之,。其人內(nèi)有水氣，格陽于外,，氣蒸竅泄,，漐漐汗出者，而陰陽勝復(fù),，發(fā)作有時,。水飲阻格，濁氣不降,，頭為之痛,。陰邪上填，心下痞結(jié)硬滿,，而引脅下疼痛,。胃氣上逆，而生干嘔,。肺氣上逆,，而苦短氣。使非水飲郁格,，何以至此,！若其漐漐汗出而不復(fù)惡寒者，是表邪已解而里氣未和也,，宜十棗湯,，大棗保其脾精，蕪,、遂,、大戟，瀉其水飲也,。

劉世禎：此示風(fēng)水相搏,，成痞痛嘔利之變，蓋實(shí)痞之一例也（痞證亦可兼痛,，則知結(jié)胸,、痞證之分,，亦未可專就痛與不痛為辨，凡斷證當(dāng)以平脈為主）,。日“太陽中風(fēng),，下利嘔逆,，表解者乃可攻之”,，按中風(fēng)不見嘔利之證，由其人宿有水飲,，蓄水為因,，外風(fēng)為緣．兩邪相召，風(fēng)水搏激,，水為風(fēng)鼓,，因致泛濫，遂令上逆為嘔,，下注為利,。所以然者，以外風(fēng)內(nèi)襲,，里氣外拒,，水隨氣越（凡病機(jī)上焦有熱則吸水上行，皮膚發(fā)熱則引津外泄）,，外不得泄于皮毛（以中風(fēng)雖有汗,，仍汗出不澈故也），內(nèi)不得周于經(jīng)隧（周流經(jīng)隧,，則水道通調(diào),，自無水蓄之患），停留膈膜之間,，否隔升降之路,，凡此諸變，皆由是生,。但證屬實(shí)邪,，所嘔必水飲痰涎，雖利必暴注奔迫（當(dāng)嘔利后,，其人反快,，外證當(dāng)面有熱色，聲壯氣粗,，與虛寒吐利,，神色病情大有逕庭之異）。病以外因引發(fā),，表未解時,，脈當(dāng)浮而動數(shù),，必先和其外,，續(xù)治其水,，乃無邪陷之變，故曰：表解者,，乃可攻之,。下舉“其人漐漐汗出，至不惡寒”一節(jié),，示表解后水邪上下分攻之象,。漐漐形容汗出如小雨不輟之意。汗出不惡寒,，即表邪已解,；發(fā)作有時，賅頭痛,、汗出,、脅下痛、干嘔,、短氣,、下利諸證，其發(fā)作必如期而至（又非平旦日哺定時之謂）,。因水停有定處,，氣至則發(fā)，氣去則止,，凡病有休作者皆然,，頭痛、干嘔,、短氣者,，水邪之上泛也（水郁而濁氣上沖，必頭為痛脹而郁冒）,；脅下痛而利者,，水邪之下奔也。惟心下痞硬之證常在,，痛滿牽引兩脅,，知水邪停蓄，舍于胸脅隔膜之內(nèi),。水結(jié)而氣痞不通故痛,，中阻而升降皆失，故嘔利頻作，水結(jié)膈膜,，致絡(luò)郁而濁氣內(nèi)積（膈中有絡(luò)而無經(jīng)）,，故肝為脹滿，肝脹令濁氣上乘于肺,，故脅下痛而短氣,。表解后脈當(dāng)陰陽俱弦，按之滑實(shí),。得嘔利則水邪稍泄,，證必暫緩，移時而氣水相爭,，輒又復(fù)發(fā),，故見發(fā)作有時之象（后賢有釋發(fā)作有時為發(fā)熱有時者，果爾,，便屬風(fēng)瘧，非水邪之證也）,。此與大陷胸證,，同為水留膈膜之變，所以異者,，若胸中素有熱,，得水則結(jié)，便作結(jié)胸,；無熱者,，專為水蓄，即成本證（無熱指無大熱,，與結(jié)胸對待言之,。但仍屬陽邪，不可以無熱便為寒結(jié)）,。方以十棗名湯者,，示攻邪必顧胃氣之旨。甘遂,、大戟,、芫花，皆苦寒瀉水之品,，芫花味苦且辛,，經(jīng)走肺胃，破水飲痰結(jié),，力峻偏入氣分,；甘遂入胃與膀胱，蕩心脅膈膜痰水之結(jié)，亦走氣分,；大戟功同甘遂,，兼行瘀破血之長，可消癰腫,。三物合用,，使水飲無潛蓄之所，水邪去而痞結(jié)自通,，升降復(fù)則嘔利止,。君大棗，取緩急不傷中府,。藥峻劑輕,，加以漸進(jìn)。凡邪實(shí)可攻之證,，病去必真氣旋復(fù),，無須峻補(bǔ)，故曰“得快利后,，糜粥自養(yǎng)”而已,。設(shè)因下而藏氣遂傷，奪人長命,，又兇兇者之過也,。大抵水邪為患，舍有深淺,，以水滯三焦者為輕（三焦即油膜之體,，水道所行之處），水留膈膜者為重,；水停脂膏,，再流膈膜，上溢于肺腑者更重,。其在三焦膈膜者,，證有虛實(shí)；其水停脂膏者,，病因不責(zé)中州,，而責(zé)陽不足于下，小便雖利而水不消,，用溫腎之品使陽根王,，與心火相接．四支溫而水行于脾，利之則濕從大便出,，反自下水,。假令下陽不虛,，水在三焦，法應(yīng)五苓而用溫腎之品,，必小便難,，甚則赤痛。亦有肺燥下移,，口燥渴而水道不行者,，宜豬苓湯進(jìn)退治之。平脈制方,，本無定法,，但水在氣分者易治，水入血分者難醫(yī),，又一貫之定例也,。

【153】若下少，病不除者,，明日更服,，加半錢，得快下利后,，糜粥自養(yǎng),。太陽病，醫(yī)發(fā)汗,，遂發(fā)熱惡寒，因復(fù)下之,，心下痞,，表里俱虛，陰陽氣并竭,。無陽則陰獨(dú),，復(fù)加燒針，因胸?zé)?，面色青黃,，膚瞤者，難治,；今色微黃,，手足溫者，易愈,。

陳修園：痞證間有汗下虛其陰陽而成者,，亦當(dāng)分別而觀。太陽病,，在肌腠者宜桂枝湯以解肌,。醫(yī)者誤以麻黃湯發(fā)汗，徒傷太陽之經(jīng)而虛其表，遂致發(fā)熱惡寒,，此前較甚,。若再用桂枝湯，啜熱稀粥法則愈矣,。醫(yī)者不知,，因復(fù)下之，更傷太陰之臟而虛其里,，心下作痞,。責(zé)之表里俱虛，陰氣與陽氣并竭,，并竭不交而為痞矣,。且夫陰陽之為義大矣哉！自其淺言之,，則氣陽也,，血陰也；自其深言之,，陽有陽氣,，而陰亦有陰氣。陰氣為無形之氣,，隨陽氣循行于內(nèi)外,，不同于有形之陰血獨(dú)行于經(jīng)脈之中也。陰血止謂之陰,，陰氣謂之為陰亦可謂之為陽,。此證無陽則陰獨(dú)，其理雖奧,，醫(yī)者不可以不明,。倘復(fù)加燒針，以強(qiáng)助其陽,，火氣因攻于胸而為煩,。土敗而為木賊之色，其面色青黃,，脾傷而失貞靜之體,，其肌膚瞤動而不安者，難治,；今面色不青而微黃,，是土不失其本色也。手足溫者,，猶見土氣光灌溉于四旁也,，病尚易愈,。

此一節(jié)，言汗下傷陰陽之氣而成痞者,，不可更用燒針也,。

黃元御：太陽病，醫(yī)發(fā)其汗,，營衛(wèi)俱虛,，衛(wèi)氣內(nèi)陷則發(fā)熱，營血外束則惡寒,。醫(yī)見汗之不愈,，因復(fù)下之，陽亡土敗,，心下痞結(jié),。汗泄其表，下泄其里,，表里俱虛,，內(nèi)外之氣并竭。表里陽亡,，但有獨(dú)陰,，復(fù)加燒針，以瀉心肺之氣,，因而胸膈生煩,。若面色青黃，皮膚瞤動者,，是土敗木賊,，風(fēng)動而經(jīng)郁也，其病難治,。若色微黃而不青，手足溫暖而不冷,，是土氣續(xù)復(fù)而無木邪,，四末陽回而非獨(dú)陰，其病易愈也,。

劉世禎：此示衛(wèi)微榮寒,，誤下因成虛痞之證，蓋氣弱血痹之為變也,。病在太陽,，凡氣弱血虛之秉，每中風(fēng)外亦無汗,，脈當(dāng)浮濡而緊（濡為衛(wèi)氣微,，緊為榮中寒）,；氣弱則不能布津，榮虛因無以化汗,，雖中風(fēng)而皮毛致密,，證似傷寒（此中風(fēng)之變例，故但冠太陽病,，而不曰太陽中風(fēng)）,，醫(yī)工不解見病之源，誤為表實(shí),，竟發(fā)其汗,，汗后衛(wèi)陽益衰，榮陰更竭,，初感惡風(fēng)者,，轉(zhuǎn)而惡寒，故曰遂發(fā)熱惡寒也,。血虛生熱,，轉(zhuǎn)似燥化，醫(yī)又不辨虛實(shí),，因復(fù)下之,，表邪再陷，心陽內(nèi)微,，氣傷血痹,，心下為痞。蓋以表實(shí)俱虛,，陰精陽氣并竭,，無陽則陰凝化，氣竭而血痹不流,，此經(jīng)虛絡(luò)郁致痞,，非氣實(shí)形結(jié)之為病也。陰主液而陽主津,，陰為血而陽為氣,，既陰陽血?dú)饩悴蛔悖南绿撈?，脈當(dāng)轉(zhuǎn)緊而微,，宜桂枝人參湯主之。醫(yī)見心下痞,，謂陰凝寒結(jié),，復(fù)加燒針，意在溫經(jīng)通陽,，不悟血虛禁火,，逐實(shí)追虛,，邪循絡(luò)陷，氣灼而上迫心肺,，則胸中虛煩,。血痹而下郁肝脾，則面青膚瞤,。青黃者,，肝邪乘脾之色；膚瞤者,，微風(fēng)動肌之象,。經(jīng)曰：肌肉蠕動，命曰微風(fēng)是也,。一火之逆,，而邪氣散漫，陰陽兩傷,，故為難治,。脈當(dāng)變微而數(shù)澀。宜當(dāng)歸,、阿膠,、桂枝、人參,、半夏,、茯苓、棗仁,、甘草之屬,，進(jìn)退以施救逆之治（若心下痞甚，蒄仁,、薤白皆可參入）,。下舉“今色微黃，手足溫為易愈”者,，此示病隨體異,，或不為逆。色微黃為脾之正色,，手足溫知脾陽尚王，不兼青則榮氣未傷,，津液不竭,，用理中之屬溫之則愈，故曰易愈（且此云手足溫,，知上為難治者,，更當(dāng)手足清冷,，陽陷于里故也）。

【154】心下痞,，按之濡,，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之,。方十七,。

陳修園：痞發(fā)于陰，實(shí)感少陰君火之氣而成,，故其病心下不通而痞,，以手按之，卻不硬而濡,，此病在無形之氣也,。診其脈卻不同誤下入里之緊。關(guān)脈之上浮者,，以關(guān)上為寸,，浮為上升。此少陰君火亢盛之象,，以大黃黃連瀉心湯主之,，瀉少陰亢盛之火而交于下，則痞結(jié)矣,。

此一節(jié),，言痞感少陰君火之氣而成，出其正治之方也,。此外各瀉心法,，皆因兼證而為加減也。

黃元御：若按之心下自濡,，診之關(guān)上脈浮者,，是下寒未 生，但是陽氣痞塞,，郁生上熱,，宜用大黃黃連瀉其上熱，無用溫藥也,。若下寒已生,， 則心下不濡而關(guān)上不浮，其上熱逼蒸,，別無去路,，是必開其皮毛，泄而為汗,。

劉世禎：此示胃熱并心,，純熱實(shí)痞之證,。曰“心下痞，按之濡,，其脈關(guān)上浮大者,，大黃黃連瀉心湯主之”，痞而按濡者,，當(dāng)為氣結(jié),；關(guān)上獨(dú)浮者，此非表證（凡一部浮,，且無表證,，不得曰浮為在表）。關(guān)浮大,，即大且外鼓之象,。由熱氣結(jié)于上，胃中亦有燥邪（大與洪皆為心氣實(shí)）,，心氣實(shí)而胃熱并之,，濁氣上乘，遂成熱痞,。君大黃以蕩胃熱,，佐黃連而瀉心火；瀉心而必用黃芩者,，以瀉心必兼涼膽,，心氣實(shí)則膽陽自盛；君大黃而不以調(diào)胃名湯者,，明心下結(jié),，非中焦燥實(shí)之證，心下痞而按濡,，所阻在脈道血?dú)庵畬?shí),，故曰瀉心云爾。