一,、經(jīng)皮穿刺125I粒子置入及其適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)

125I粒子的置入可通過(guò)手術(shù)直視下和在影像設(shè)備的引導(dǎo)下置入2種方法,。手術(shù)直視下放射性粒子置入因創(chuàng)傷大，一般是在行肝癌切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤較大或侵犯重要部位不能切除時(shí)使用,。但術(shù)中盲插粒子置入精確度不高,，粒子空間分布與術(shù)前治療計(jì)劃誤差較大，使得劑量分布和MPD發(fā)生變化,，直接影響著治療效果,，同時(shí)可能將粒子置入血管或膽管，導(dǎo)致粒子移位,。采用經(jīng)TPS計(jì)劃系統(tǒng)制定詳細(xì)的治療計(jì)劃后,，在超聲或CT的引導(dǎo)下穿刺粒子置入，可以清楚地了解粒子置入針的位置及周邊的解剖情況,，粒子置入的精度及安全性明顯提高,。但是由于針道需要避開(kāi)大的血管及膽管、粒子移位以及進(jìn)針路徑往往受到肋間隙的限制等原因,，在實(shí)際操作過(guò)程中還是會(huì)出現(xiàn)粒子分布過(guò)密 （間隔＜1.0 cm）或過(guò)疏（間隔＞1.5 cm）,，劑量分布出現(xiàn)過(guò)熱或過(guò)冷點(diǎn)的現(xiàn)象。經(jīng)皮穿刺125I粒子置入與TACE的適應(yīng)證【4]基本一致,，但適合125I粒子置入的患者肝內(nèi)病灶3個(gè)以下為宜,。較多的病灶必然會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,、增加穿刺的難度和并發(fā)癥的發(fā)生及加重患者的痛苦。此外嚴(yán)重的肝動(dòng)－靜脈瘺如果經(jīng)過(guò)栓塞治療仍然不能有效地堵塞瘺口,，應(yīng)該避免進(jìn)行125I粒子置入,。粒子置入治療肝臟腫瘤的主要優(yōu)點(diǎn)有：⑴對(duì)包括乏血供腫瘤在內(nèi)的各種肝臟腫瘤均有較好療效（乏血供肝癌行單純TACE治療療效較差[4]）；⑵粒子1次置入,，可以持續(xù)腫瘤內(nèi)照射治療達(dá)200 d,；⑶粒子中的放射性核素不會(huì)被人體吸收、參與代謝及污染環(huán)境,。粒子置入缺點(diǎn)是需要多點(diǎn),、多部位肝臟穿刺，增加了患者痛苦,，同時(shí)125I粒子在置入過(guò)程中及術(shù)后對(duì)患者本人,、手術(shù)者及病房醫(yī)護(hù)人員均存在一定程度的輻射損傷。江蘇省人民醫(yī)院普外科·肝膽中心宋進(jìn)華

二,、125I粒子置入治療肝癌的安全性

肝臟組織對(duì)射線的耐受量（約30Gy）遠(yuǎn)低于肝癌的治療劑量（至少60Gy）,，常規(guī)的外放射治療因?yàn)槿菀滓鸱派湫愿窝锥贿m于肝癌的治療[5]。125I粒子的有效射程約為1.7cm,，較短的射程使得其有效輻射主要聚集在粒子周邊的腫瘤組織,，對(duì)正常肝組織及全身影響較小，部分不能耐受化療的患者仍然可以進(jìn)行125I粒子內(nèi)照射治療,。觀察組患者粒子置入術(shù)后1周復(fù)查ALT,、AST有一過(guò)性升高，但在短期內(nèi)恢復(fù)正常,，WBC,、Hb、IgA,、IgG手術(shù)前后無(wú)明顯變化,，說(shuō)明125I粒子置入對(duì)患者的造血系統(tǒng)、肝功能及免疫系統(tǒng)無(wú)明顯影響,。由于肝腫瘤粒子置入一般需要多個(gè)穿刺點(diǎn)進(jìn)針,，患者術(shù)中和術(shù)后疼痛往往較嚴(yán)重，術(shù)前應(yīng)用芬太尼透皮貼劑結(jié)合術(shù)后止痛治療,，患者的疼痛癥狀得到有效控制,。先行肝動(dòng)脈造影可以了解腫瘤的血供，而通過(guò)栓塞治療后經(jīng)皮穿刺125I粒子置入,，可減少術(shù)中出血,，因而本組患者均在TACE 2周后進(jìn)行粒子置入。

三,、125I粒子聯(lián)合TACE治療肝癌的療效

同步放化療是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新的綜合治療形式,，射線和化療藥物在分子水平誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡的效果具有相乘作用[6-8]：一些化療藥物（如順鉑,、5-氟尿嘧啶等）具有放療增敏作用；動(dòng)脈栓塞使腫瘤細(xì)胞處于乏氧狀態(tài),，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞放射抗性降低，同時(shí)栓塞化療還可以對(duì)放射野外的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行治療,；125I粒子低劑量的持續(xù)照射可以改變腫瘤細(xì)胞周期的分布[9],，使細(xì)胞周期阻滯于G2-M期，從而增加這些腫瘤細(xì)胞對(duì)周期特異性化療藥物的敏感性,。聯(lián)合治療對(duì)肝癌的增殖有更明顯的抑制,。通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用125I粒子置入對(duì)乏血供的腫瘤持續(xù)的內(nèi)照射治療，有效率明顯提高,，說(shuō)明125I粒子置入聯(lián)合TACE對(duì)乏血供肝臟腫瘤較單純TACE具有優(yōu)勢(shì),。