1.姓名：

2.現(xiàn)住城市：

工作生活地方潮濕嗎：

3.年齡：

4.性別：

5.身高：

體重：

血壓：   

心跳：      

體溫：

6.主訴（求診最主要的原因和癥狀,，何時開始,，如何開始，病狀）：

7.既往病史及治療情況（如肝炎,、糖尿病,、高血壓、膽結(jié)石等等,，吃過什么藥）：

8.太陽?。河邢鄳?yīng)的癥狀，在（   ）內(nèi)寫有即可,，沒有空著,。

（  ）惡寒

（  ）惡風(fēng)

（  ）頸部不適

（  ）有汗

（  ）腰背酸疼

（  ）手腳酸疼

（  ）小腿抽筋

（  ）后腦病

（  ）咽喉癢

（  ）頭暈沉

（  ）頸后巴掌大地方冷

（  ）鼻塞

（  ）流清涕

（  ）遺尿

（  ）小便不暢

9.少陽病：有相應(yīng)的癥狀,，在（   ）內(nèi)寫有即可,，沒有空著。

（  ）忽冷忽熱

（  ）偏頭痛

（  ）反胃欲吐疼

（  ）耳鳴

（  ）耳重

（  ）兩耳難受

（  ）頭暈或眩

（  ）肋下微脹

（  ）肩膀酸

（  ）半夜喝水

（  ）晚上口苦

（  ）起床口干或口苦

（  ）喜獨處

（  ）郁悶或焦慮

10.陽明?。河邢鄳?yīng)的癥狀,，在（   ）內(nèi)寫有即可，沒有空著,。

（  ）怕熱

（  ）燥渴

（  ）咽干

（  ）有目疾

（  ）便秘

（  ）屁臭

（  ）屁多

（  ）屁響

（  ）腹痛

（  ）無汗

（  ）尿頻

（  ）易醒

（  ）喜冷飲

（  ）前額痛

（  ）鼻敏感

（  ）牙齦痛

（  ）食量大

（  ）便粘

（  ）便干

（  ）便不暢

（  ）便粒狀

（  ）微微出汗

（  ）身體發(fā)熱

（  ）白天口苦

（  ）臉上油垢

（  ）黃鼻涕

（  ）黃或青痰

（  ）睡覺磨牙

（  ）胸悶或痛

（  ）食道燒灼感

（  ）晚間煩躁

（  ）繞臍痛

（  ）頭頸汗多

（  ）手足掌心出汗

（  ）身體騷癢

11.太陰?。河邢鄳?yīng)的癥狀，在（   ）內(nèi)寫有即可,，沒有空著,。

（  ）怕冷

（  ）畏風(fēng)

（  ）便溏（大便不成形）

（  ）泄瀉

（  ）腹脹

（  ）心悸

（  ）容易饑餓

（  ）喜溫飲

（  ）四肢乏力

（  ）飯后腹脹

（  ）刷牙流血

（  ）眼瞼乏力

（  ）餓了發(fā)抖

（  ）小便泡沫

（  ）口腔饋瘍

（  ）昏昏欲睡

（  ）上肢水腫

12.少陰病：有相應(yīng)的癥狀,，在（   ）內(nèi)寫有即可,，沒有空著。

（  ）白天犯困

（  ）咽疼

（  ）盜汗（睡著了出汗）

（  ）白痰

（  ）健忘

（  ）下肢水腫

（  ）徹夜不眠

（  ）腰酸冷

（  ）手足寒

13.厥陰病：有相應(yīng)的癥狀,，在（   ）內(nèi)寫有即可,，沒有空著。

（  ）頭頂痛

（  ）身體冰冷

（  ）吐冷沫

（  ）少腹（小腹）冷痛

（  ）心慌

（  ）手冷過肘

（  ）腳冷過膝

14.婦科?。河邢鄳?yīng)的癥狀,，在（   ）內(nèi)寫有即可，沒有空著,。

（  ）痛經(jīng)

（  ）白帶

（  ）黃帶

（  ）赤帶

（  ）月經(jīng)血塊少

（  ）月經(jīng)血塊多

（  ）是否閉經(jīng)

（  ）月經(jīng)遲

（  ）月經(jīng)早

（  ）月經(jīng)量多

（  ）月經(jīng)量少

15.月經(jīng)周期（   ）天,，有規(guī)律否：

16.舌象的照片2張（關(guān)掉美顏功能，自然光,，能看清是濕潤還是干燥,，能看到喉嚨。1張正面,，1張舌下）：