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急性腎損傷(acute kidney injury, AKI),，是指腎功能急性下降導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率(GFR)降低,，進(jìn)而引起尿素及其他含氮廢物潴留,，以及體液,、電解質(zhì)和酸堿調(diào)節(jié)功能喪失。AKI是危重癥新生兒發(fā)生并發(fā)癥和死亡的重要促成因素,。 定義 AKI通常是指GFR降低,，一般指血清肌酐的升高或比基線水平高。臨床中,，新生兒AKI往往是指血清肌酐＞1.5mg/dL(133μmol/L),，或每日增長(zhǎng)至少0.2-0.3mg/dL(17-27μmol/L)。需注意,，出生時(shí)的血清肌酐值反映的是母體血清肌酐水平,，正常情況下會(huì)逐漸降低。 不過此定義可能會(huì)低估新生兒AKI的患病率,，因?yàn)镚FR會(huì)受胎齡和出生后年齡的影響,。尤其是在胎齡＜32周的極早產(chǎn)兒的數(shù)據(jù)缺乏，無法做到很精確,。 目前研究中采用的新生兒AKI包括： （1）KDIGO： - 1期–48小時(shí)內(nèi),，血清肌酐至少升高0.3mg/dL(26.5μmol/L)
- 2期–血清肌酐較既往低值升高150%-200%(不含200%)
- 3期–血清肌酐較既往低值升高200%-300%(不含300%),，或血清肌酐≥2.5mg/dL(221μmol/L)
（2）AWAKEN： 對(duì)于胎齡≤29周的嬰兒，血清肌酐升高的絕對(duì)值≥0.3mg/dL(≥26.5μmol/L)比升高≥50%更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)其出生后首周的死亡情況,。但這兩項(xiàng)指標(biāo)的特異性均較差,。對(duì)于發(fā)育更成熟的嬰兒(胎齡＞29周)，這兩項(xiàng)指標(biāo)在預(yù)測(cè)死亡方面的特異性良好,，但敏感性均較差,。 （3）對(duì)于早產(chǎn)兒，血清肌酐超出臨界值即為AKI： 正常新生兒GFR水平 新生兒比年齡較大個(gè)體更易出現(xiàn)AKI,，因?yàn)樾律鷥耗I臟功能和發(fā)育不成熟會(huì)影響其腎小球?yàn)V過和腎小管功能(如濃縮功能),、分娩時(shí)發(fā)生了血流動(dòng)力學(xué)改變，及大量不顯性失水可能引發(fā)血容量不足,。 出生時(shí),，胎齡越小GFR越低。極早產(chǎn)兒(胎齡＜32周)的GFR很低,，因?yàn)槟I臟的胚胎形成在妊娠35周時(shí)才會(huì)完成,。所有嬰兒的GFR都會(huì)在出生后升高，但相比早產(chǎn)兒(尤其是極早產(chǎn)兒),，足月兒GFR的變化速度更快,。如下表所示：（單位：mL/(min·1.73m2)）
| 出生時(shí)/ 出生后3日內(nèi) | 出生后2周 | 胎齡27周 | 13.4 | 16.2 | 胎齡28周 | 16.2 | 19.1 | 胎齡29周 | 19.1 | 21.9 | 胎齡30周 | 21.9 | 24.8 | 胎齡31周 | 24.9 | 27.6 | 足月兒 | 26 | 54 |
正常血清肌酐變化 臨床上用血清肌酐值來估算GFR最為方便。與GFR類似,，血清肌酐通常也會(huì)因胎齡和出生后年齡不同而有所差異,。嬰兒出生時(shí)的血清肌酐水平與母親體內(nèi)相等，約為1mg/dL(88μmol/L),。足月兒的血清肌酐濃度會(huì)在出生后1-2周迅速下降至最低值,，即0.2-0.4mg/dL(18-35μmol/L)，并在出生后首年內(nèi)保持穩(wěn)定,，而早產(chǎn)兒血清肌酐的下降速度較慢,，在出生后經(jīng)歷1-2個(gè)月才會(huì)降至最低值。而極早產(chǎn)兒(胎齡＜32周)的血清肌酐濃度可能會(huì)在出生后升高,，之后2個(gè)月緩慢下降,。極早產(chǎn)兒的胎齡越小，出生后首月內(nèi)的血清肌酐值就越高,。因此,，極早產(chǎn)兒出生后首月內(nèi)的血清肌酐值高于足月兒。首次排尿時(shí)間及尿量 雖然新生兒首次排尿的時(shí)間各不相同,，但至少50%會(huì)在出生后8小時(shí)內(nèi)排尿,，且?guī)缀跛行律鷥壕诔錾?4小時(shí)內(nèi)排尿。出生后首周內(nèi),，嬰兒的尿量不受胎齡或出生后年齡影響,，平均為3-4mL/(kg·h),。與年齡較大的AKI患者相似，新生兒AKI可能為少尿型[尿量<1mL/(kg·h)]或非少尿型,，取決于GFR下降的嚴(yán)重程度和腎小管重吸收的程度,。腎小管功能 尿濃縮：與年齡較大的個(gè)體相比，新生兒的尿濃縮能力有限,。最大尿液濃度可從出生后前幾日的400mOsmol/kg增加至1歲時(shí)的1200mOsmol/kg,。嬰兒尿濃縮能力較差的原因包括：皮質(zhì)延髓溶質(zhì)梯度較低、抗利尿激素刺激后的cAMP形成減少,、Henle袢較短以及前列腺素的干擾,。鈉的重吸收：低于年齡較大的個(gè)體，且受胎齡和出生后年齡影響,。尤其是極早產(chǎn)兒(胎齡＜32周),，其腎小管功能不成熟，胎齡越小,，對(duì)鈉的重吸收能力就越低,。因此，采用鈉排泄分?jǐn)?shù)來鑒別極早產(chǎn)兒腎前性和腎性AKI的效果并不好,。碳酸氫鹽的重吸收：新生兒近端腎小管重吸收碳酸氫鹽的閾值較低,，導(dǎo)致濾過的碳酸氫鹽被重吸收的比例低于更大年齡兒童和成人。因此,，嬰兒正常的血清/血漿碳酸氫鹽(HCO3-)濃度低于更大年齡兒童和成人(20 vs 24mEq/L),。酸排泄量：新生兒(尤其是早產(chǎn)兒)的遠(yuǎn)端腎單位最大凈酸排泄量較低。發(fā)病率 NICU的嬰兒中,，AKI的發(fā)病率約為26%-57%,。胎齡＜28周的超早產(chǎn)兒AKI的發(fā)病率似乎更高。胎齡較小和圍產(chǎn)期窒息與AKI風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),。其他新生兒高危因素包括圍產(chǎn)期窒息,、先天性膈疝、心臟手術(shù)或ECMO的使用,。發(fā)病機(jī)制和病因 新生兒AKI的病因可根據(jù)初始病變的解剖位置進(jìn)行病理生理學(xué)分類：腎灌注不足所致腎前性AKI占85% 腎內(nèi)病變所致腎性AKI占11% 尿流受阻所致腎后性AKI占3%
新生兒低血容量風(fēng)險(xiǎn)增加的原因：不顯性失水量增加、尿濃縮能力有限,，以及伴有以下情況導(dǎo)致體液丟失過量：出血,、腹瀉、蒸發(fā)性體液丟失增加（使用輻射保暖器,、光照療法,、皮膚完整性受損、超低出生體重兒的皮膚很?。?。可導(dǎo)致新生兒有效循環(huán)血容量減少的疾病包括：心輸出量受損,，如心肌損傷(圍產(chǎn)期窒息)、重大先天性心臟缺陷以及完全性心臟傳導(dǎo)阻滯 膿毒癥 壞死性小腸結(jié)腸炎等急性腸損傷所致第三間隙,、腎病綜合征或肝衰竭所致低白蛋白血癥,、毛細(xì)血管滲漏(如圍產(chǎn)期窒息和胎兒水腫)
新生兒比年齡較大的患者更易出現(xiàn)腎前性AKI。腎小管和/或間質(zhì)損傷：急性腎小管壞死是新生兒腎性AKI最常見的病因,。如長(zhǎng)期灌注不足可直接導(dǎo)致缺血性及炎癥性腎小管內(nèi)皮及上皮細(xì)胞損傷,，圍產(chǎn)期窒息圍產(chǎn)期窒息，母體用藥,，出生后腎毒性暴露 腎血管疾?。?/span>雙側(cè)腎血管血栓形成可導(dǎo)致腎性腎衰竭，不太嚴(yán)重的腎血管血栓形成常表現(xiàn)為高血壓,。 腎小球疾?。?/span>十分罕見，常見于先天性腎臟及尿路畸形,、遺傳病(多囊腎)及先天性腎病綜合征引起的慢性腎病,，臨床表現(xiàn)可與AKI相似。
腎后性AKI：病因通常為解剖性膀胱梗阻(如后尿道瓣膜癥),，或雙側(cè)腎盂或輸尿管畸形,。對(duì)新生兒血清肌酐的監(jiān)測(cè) 有風(fēng)險(xiǎn)的無癥狀患者：對(duì)于有風(fēng)險(xiǎn)的新生兒，利用血清肌酐常規(guī)檢測(cè)腎功能,，是最常發(fā)現(xiàn)新生兒AKI的途徑,。對(duì)所有進(jìn)入NICU的患兒進(jìn)行血清肌酐檢測(cè)，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)符合以下臨床情況的新生兒：常見水腫,。其可由腎功能障礙引起的液體過剩導(dǎo)致,，其他共存疾病也可引起水腫，如毛細(xì)血管滲漏,、心力衰竭或低白蛋白血癥,。 少尿或無尿是指出生后48小時(shí)內(nèi)未見尿液排出，或尿量減少,，即<1mL/(kg·h),。但排尿并不能排除AKI，因?yàn)椴糠謰雰簽榉巧倌蛐虯KI,。 部分AKI患兒可能出現(xiàn)高血壓
除血清肌酐變化以外,，AKI可能還伴有很多其他實(shí)驗(yàn)室異常，包括低鈉血癥,、高鉀血癥,、高磷血癥、低鈣血癥(不常見)和代謝性酸中毒,。多數(shù)情況下,，這些異常結(jié)果會(huì)與血清肌酐異常升高同時(shí)出現(xiàn),。晚發(fā)型AKI ：新生兒晚發(fā)型AKI見于7日齡以上的嬰兒。晚發(fā)型AKI嬰兒的實(shí)際發(fā)作時(shí)間往往較早(28%),。相比無晚發(fā)型AKI的嬰兒,，其出生時(shí)住院時(shí)間更長(zhǎng)、死亡率更高且更容易存在其他疾病,，如先天性心臟病,、腎臟畸形和壞死性小腸結(jié)腸炎。診斷 對(duì)于出生后48小時(shí)內(nèi)無尿液排出,、尿量減少[<1ml/(kg·h)],、水腫或血壓升高的新生兒，應(yīng)臨床疑診AKI,。若血清肌酐相對(duì)胎齡和出生后年齡參考值異常升高,、或較先前測(cè)量值持續(xù)升高時(shí)，可確診新生兒AKI,。尚處于研究階段的尿液標(biāo)志物：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL),、尿白細(xì)胞介素-18、腎損傷分子-1(KIM-1)和胱抑素C,，還無法在臨床有效應(yīng)用,。資料來源
Jennifer G Jetton, et al. Incidence and outcomes of neonatal acute kidney injury (AWAKEN): a multicentre, multinational, observational cohort study. Lancet Child Adolesc Health 2017.
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