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本文原載于《中華創(chuàng)傷骨科雜志》2019年第6期 骨盆與髖臼骨折常繼發(fā)于高能量損傷,，一旦合并多系統(tǒng)損傷將危及患者生命。由于骨盆與髖臼骨折類型多樣,，且周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜,，其治療一直是臨床研究的熱點。近年來,，國內(nèi)關(guān)于骨盆,、髖臼骨折的研究逐漸增多，許多學者從臨床診斷,、治療方法及基礎(chǔ)研究等方面進行了系統(tǒng)闡述,，本期共有8篇相關(guān)文章，其中骨盆骨折3篇，髖臼骨折4篇,，骨盆與髖臼骨折1篇,，對臨床工作具有重要的指導作用。
一,、骨盆骨折 （一）開放性骨盆骨折 開放性骨盆骨折是創(chuàng)傷骨科的急,、重性損傷，致殘率和病死率很高,。近年來隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展,，雖然患者病死率有所下降，但其預(yù)后仍然較差,。本期王鄭浩等撰寫的'開放性骨盆骨折區(qū)域損傷分型的提出與救治特點'一文,，對開放性骨盆骨折的診療提出了新的觀點和建議，為骨盆骨折合并復(fù)合損傷患者的搶救提供了新的見解和思考,。1．開放性骨盆骨折的評估： 開放性骨盆骨折患者1 h內(nèi)死亡多由嚴重的腦外傷和心血管損傷所致,，1~4 h死亡則多由大出血造成，因此,，急診的評估和處置十分重要,。由于目前我國醫(yī)療資源分布不均，許多基層醫(yī)院的搶救設(shè)備和能力有限,，不具備初步的救治能力,，部分患者在轉(zhuǎn)診過程中病情可能進一步加重，因此如何提高患者第一時間的救治效果十分必要,。首先,，首診骨科醫(yī)生應(yīng)具備初步的病情評估能力，如根據(jù)Faringer分區(qū)對軟組織進行評估,，通過影像學檢查對骨與韌帶損傷情況進行判定等,。此外，開放性骨盆骨折致傷因素復(fù)雜多樣,，患者常潛在其他系統(tǒng)損傷,，骨科醫(yī)生還應(yīng)及時聯(lián)合多學科會診，以免延誤搶救時機,。2．開放性骨盆骨折的治療： 在完成評估后,，開放性骨盆骨折的治療首先是搶救患者生命，最重要的是維持血流動力學穩(wěn)定,。對于補液反應(yīng)不良且排除實質(zhì)器官出血的患者,，應(yīng)早期行造影檢查，栓塞損傷的血管,。急診常用的搶救技術(shù)還包括外固定支架和骨盆填塞技術(shù),，前者有助于穩(wěn)定骨折,，減少出血；后者則主要適用于血流動力學不穩(wěn)和頑固的出血性休克患者,，常常要求搶救團隊（小組）集體參與,。其次是開放傷口的處理，根據(jù)開放傷口涉及的部位,，經(jīng)常需要普外科、泌尿外科,、婦產(chǎn)科,、血管科等科室參與，共同制定最佳方案,，以確?；颊呱踩㈤_放傷處理恰當,，為后期骨盆骨折重建打好基礎(chǔ),。（二）骨盆骨折的早期全面手術(shù)（early total care, ETC） 20世紀80年代，Stone等針對嚴重創(chuàng)傷患者率先提出損傷控制性手術(shù)的概念,，其基本理論是根據(jù)患者耐受程度分階段進行治療,。骨盆骨折由于創(chuàng)傷大、合并傷多,，常需多科室協(xié)同救治,，因此是骨科損傷控制（damage control orthopaedics, DCO）的主要應(yīng)用領(lǐng)域。目前多數(shù)研究表明利用DCO理論治療不穩(wěn)定型骨盆骨折能夠迅速,、有效地完成救治,，降低患者病死率，減少醫(yī)源性損傷,。但DCO也存在缺點,，如治療時間過長，可能錯過最終的手術(shù)時機,，使骨折變?yōu)殛惻f性,，并影響最終的手術(shù)療效。基于DCO的不足,，部分學者近期開始嘗試早期全面治療不穩(wěn)定型骨盆骨折,，即在患者受傷早期（24~48 h）完成骨折的最終手術(shù)。本期?？恼聸]有涉及到此類問題,。我們近期對ETC和DCO治療骨盆骨折進行了初步對比研究，結(jié)果顯示：與傳統(tǒng)DCO相比,，ETC患者的總體并發(fā)癥發(fā)生率,、病死率并沒有明顯差異,，但ETC能夠有效減少患者術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間和住院時間,，且有助于患者早期活動,。這對減少患者住院費用、住院時間及精神壓力,，促進患者早期康復(fù)無疑是有利的,；但ETC也存在一定缺陷，如增加全身炎癥反應(yīng),、急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生風險,，加重醫(yī)源性損傷，創(chuàng)傷后解剖結(jié)構(gòu)變化引起術(shù)中意外大出血等,。因此,，在開展ETC時應(yīng)由高年資或經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成，若醫(yī)院不具備相應(yīng)的搶救水平,，則不建議急診行骨盆骨折內(nèi)固定術(shù),。（三）骨盆骨折的微創(chuàng)復(fù)位與固定 對于不穩(wěn)定型骨盆骨折，傳統(tǒng)的治療方法是切開復(fù)位內(nèi)固定,。但切開復(fù)位手術(shù)本身造成的損傷就很大,，而且即使切開復(fù)位，術(shù)中也很難判斷復(fù)位質(zhì)量,，還是要借助術(shù)中影像設(shè)備來判斷骨折復(fù)位質(zhì)量,，所以對于骨盆骨折，最理想的手術(shù)方法是微創(chuàng),。微創(chuàng)治療骨盆骨折的2個關(guān)鍵環(huán)節(jié)是：閉合（小切口）復(fù)位和經(jīng)皮固定,。1．骨盆骨折的閉合復(fù)位： 與髖臼骨折不同，骨盆骨折不強調(diào)解剖復(fù)位,。Matta等認為骨盆骨折復(fù)位的影像學標準為：移位≤4 mm為優(yōu),，移位5~10 mm為良，移位11~20 mm為可,，移位>20 mm為差,。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，如何在閉合或小切口條件下提高骨折的復(fù)位質(zhì)量成為骨盆骨折微創(chuàng)治療新的挑戰(zhàn),。目前骨盆骨折的復(fù)位主要依賴C型臂X線機透視和術(shù)者的經(jīng)驗,，正確判斷移位骨折的三維立體空間及復(fù)位后結(jié)果是手術(shù)療效的重要保證。但是如果醫(yī)生的經(jīng)驗不足導致復(fù)位判斷失誤或X線下置釘偏差,，就有可能導致手術(shù)失敗或療效欠佳,。近年來，國內(nèi)外學者開始利用復(fù)位框復(fù)位骨盆骨折,，取得了良好的療效,。與傳統(tǒng)復(fù)位技術(shù)相比,，復(fù)位框復(fù)位技術(shù)具有復(fù)位簡單、復(fù)位后易于維持,、能夠減少醫(yī)務(wù)人員的放射線暴露等優(yōu)點,。2．經(jīng)皮固定： 微創(chuàng)固定常用的技術(shù)包括鋼板固定、螺釘固定和支架固定等,。鋼板固定主要應(yīng)用于恥骨聯(lián)合及骶髂關(guān)節(jié),，可以經(jīng)小切口完成。螺釘固定,、尤其是骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定被認為是骨盆骨折微創(chuàng)治療的最重要手段,，但是其對技術(shù)的要求高，首先應(yīng)該獲得良好的復(fù)位,，其次是維持復(fù)位，最后在術(shù)中影像設(shè)備的輔助下完成螺釘固定,。通常選用空心螺釘固定,，在螺釘置入前需在骨盆正位、入口位,、出口位及側(cè)位上確保導針的位置準確,。外固定支架在骨盆骨折的治療中多用于急診搶救階段。對于粉碎的骨盆前環(huán)部分損傷患者,，也可將外固定支架作為最終治療,，但是外固定支架對骨盆骨折垂直方向的移位控制較差，所以用外固定支架作為前環(huán)的最終治療時,，一定要確保后環(huán)已經(jīng)獲得穩(wěn)定固定,。近年來內(nèi)置外架的應(yīng)用也越來越多，但一定要掌握其適應(yīng)證,，術(shù)中仔細操作和牢靠安裝,，且一般需在骨折愈合后及早取出。總之,，微創(chuàng)技術(shù)治療骨盆骨折是趨勢,，也應(yīng)該作為首選，但一定要掌握好2個重要環(huán)節(jié),，即閉合復(fù)位和經(jīng)皮固定,。二、髖臼骨折 本期共有5篇文章涉及到髖臼骨折的治療,。髖臼骨折雖然也常由高能量損傷導致,，但與骨盆骨折相比，其總體傷情相對較輕,。由于髖臼形狀不規(guī)則,、周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜,，骨折后治療難度較大。目前髖臼骨折的治療仍然遵循雙柱理論,，要求醫(yī)生對骨折分型,、局部解剖、不同手術(shù)入路有清晰的認識,，因此學習曲線較長,，能夠熟練進行手術(shù)操作的醫(yī)生并不多。髖臼骨折治療的難點在于手術(shù)入路的選擇和滿意的復(fù)位,、固定,，不同醫(yī)生對髖臼骨折的理解和認識存在差異，因此手術(shù)效果也不盡相同,。（一）手術(shù)入路 由于髖臼骨折臨床分型復(fù)雜,，沒有一種手術(shù)入路能夠適用于所有類型骨折，因此醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的骨折類型,、身體狀況,、復(fù)位固定的需要及個人手術(shù)經(jīng)驗選擇適宜的手術(shù)入路。目前常用的手術(shù)入路包括Kocher-Langenbeck入路,、髂腹股溝入路,、Stoppa入路、腹直肌旁入路及前后聯(lián)合入路等,。髂腹股溝入路適用于多數(shù)前方骨折,、尤其是新鮮的雙柱骨折，但操作復(fù)雜,，學習曲線長,。后方Kocher-Langenbeck入路最常用，但并發(fā)癥多,，需要仔細操作,，以減少額外損傷。近年來,，由于Stoppa入路顯露充分,、解剖簡單、并發(fā)癥相對較少,，臨床應(yīng)用逐漸增多,，但Stoppa入路暴露范圍有限，對于復(fù)雜的髖臼骨折需要聯(lián)合其他入路,，所以選擇Stoppa入路時要掌握好其適應(yīng)證,。腹直肌旁入路近年來文獻報道增多，主要與髖臼骨折患者的年齡變化有關(guān),，大部分中老年髖臼骨折的類型為涉及方形區(qū)的前柱骨折,，且常常伴有股骨頭向前內(nèi)方向移位,，選擇腹直肌旁入路效果良好。手術(shù)入路的選擇一定要以骨折分型為基礎(chǔ),，熟悉每種入路的解剖要點及并發(fā)癥,，另外還要熟練掌握各種入路之間的關(guān)系，力爭做到精準治療,。（二）髖臼骨折的復(fù)位與固定 髖臼骨折的治療目標是修復(fù)臼頂,，恢復(fù)頭臼匹配關(guān)系，牢固固定,，重建穩(wěn)定,、無痛的髖關(guān)節(jié)。早期Matta等發(fā)現(xiàn)復(fù)位后骨折移位<3 mm的患者手術(shù)優(yōu)良率約為91%,，明顯高于移位>3 mm的患者,。因此，近年來有學者將髖臼骨折的復(fù)位標準提高到移位或臺階<1 mm,。要提高髖臼骨折的療效,，良好的復(fù)位是前提。要提高復(fù)位質(zhì)量,，首先要掌握復(fù)位技術(shù)和技巧，這需要手術(shù)經(jīng)驗的積累,；其次也是最重要的是判斷復(fù)位質(zhì)量,，由于髖臼的不規(guī)則特點，使術(shù)者術(shù)中很難根據(jù)視野內(nèi)的復(fù)位來判斷整體復(fù)位情況,，所以要求有整體觀念,，術(shù)中要借助手指、影像設(shè)備等全面判斷是否獲得了解剖復(fù)位,。對于復(fù)雜型髖臼骨折,，復(fù)位順序也很重要，一般而言是先復(fù)位柱,，再復(fù)位壁,，就像蓋房子一樣，先打好地基再蓋屋頂,。總之,，復(fù)位和固定是髖臼骨折治療成功與否的關(guān)鍵。骨科醫(yī)生應(yīng)珍惜每一次手術(shù)機會,，不斷總結(jié)經(jīng)驗,，提高髖臼骨折的治療水平。三,、骨盆與髖臼骨折治療的新技術(shù)及展望 微創(chuàng)手術(shù)是近年來創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的新興熱點,，尤其是隨著3D打印,、導航及機器人技術(shù)的發(fā)展，骨盆骨折的微創(chuàng)手術(shù)日趨成熟,，目前國內(nèi)外多家醫(yī)院已經(jīng)開展了這項技術(shù)并取得了良好的療效,。雖然微創(chuàng)手術(shù)的前景令人期待，但也應(yīng)該認識到微創(chuàng)技術(shù)仍然是建立在開放手術(shù)基礎(chǔ)之上的,，沒有基本的理論知識和操作技術(shù),，切忌為開展新技術(shù)而盲目采用微創(chuàng)方法治療骨盆與髖臼骨折。3D打印在制定術(shù)前計劃,、模擬術(shù)中操作等方面的優(yōu)勢已經(jīng)得到了多數(shù)醫(yī)生的認可,。本期姚升等報道的'3D打印個性化體外導板輔助經(jīng)皮微創(chuàng)置釘治療骨盆髖臼骨折'一文，是將3D打印技術(shù)與臨床相結(jié)合的又一實例,。但醫(yī)生在工作中不能過度依賴3D打印模型,，因為在模型上進行復(fù)位、固定等模擬操作相對簡單,，但在實際手術(shù)過程中,，手術(shù)操作經(jīng)常受到切口選擇、軟組織暴露等因素的影響,，往往需要進行反復(fù)修正,，從而增加了手術(shù)難度。本期8篇?？恼率菍陙砉桥枧c髖臼骨折治療新技術(shù)的總結(jié)介紹,，讀者不僅可以了解手術(shù)入路、內(nèi)固定器械和新的復(fù)位技術(shù),，而且對微創(chuàng),、3D打印等新興技術(shù)也會有更清晰的理解。相信本期?？峁┑呐R床經(jīng)驗和研究結(jié)果一定能給廣大骨科醫(yī)生提供幫助,。展望未來，隨著骨科新器械的不斷推出,、新理念和新技術(shù)的不斷開發(fā)及智能化治療的不斷發(fā)展,，骨盆與髖臼骨折的診療水平和治療效果一定會不斷提高。“參考文獻略”
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