陳修遠(yuǎn)　楊帆

｛北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科｝

盡管治療手段日益更新，肺癌仍然是目前世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤,，2018 GLOBOCAN的數(shù)據(jù)顯示,，全球新發(fā)肺癌患者約209萬例，死亡176萬例^[1],。中國作為肺癌大國之一,，2015年肺癌新發(fā)與死亡患者分別約73.3萬和61.0萬^[2]。在肺癌患者中,，早期和部分局部晚期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,，NSCLC）的治療以根治性手術(shù)為主。手術(shù)雖能帶來最優(yōu)的局部控制,，但遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率較高^[3],，距離實(shí)現(xiàn)早期NSCLC治愈的目標(biāo)還有很大的差距，因此,，大量學(xué)者致力于探索圍手術(shù)期系統(tǒng)治療的應(yīng)用,。

目前，輔助化療已被NCCN,、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)學(xué)會,、中國臨床腫瘤學(xué)會等指南推薦用于Ⅱ期和Ⅲ期及部分腫瘤最大徑>4 cm的ⅠB期NSCLC患者的術(shù)后治療以減少術(shù)后的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，而新輔助治療也因可使腫瘤縮小,，提高完全切除率和消除微轉(zhuǎn)移灶而有諸多相關(guān)探索,。早年Faber等^[4]的研究結(jié)果顯示，新輔助化療可以使多數(shù)患者獲得腫瘤完全切除,，長期生存結(jié)果似乎優(yōu)于單純手術(shù),。在隨后的大型隨機(jī)對照研究中，Rosell等^[5],、Roth等^[6],、Pisters等^[7]、Felip等^[8]及Scagliotti等^[9]分別對比了新輔助化療和單純手術(shù)的效果,，結(jié)果均顯示前者有更好的生存獲益,。目前，新輔助化療的生存獲益與術(shù)后輔助化療的獲益相當(dāng),，均可將5年生存率提高5%左右^[10,11,12],，其獲益程度并不令人滿意，這使研究者們致力于探索新的治療方案,。

近年來,，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）在腫瘤治療中的作用日益凸顯,，并極大改變了多種腫瘤的晚期治療模式,。在晚期NSCLC中已有多個研究結(jié)果證實(shí),，包括納武利尤單抗（簡稱納武利尤單抗）、帕博利珠單抗（簡稱帕博利珠單抗）和atezolizumab在內(nèi)的程序性死亡分子受體1（programmed cell death receptor-1,，PD-1）或其配體（programmed death ligand 1,，PD-L1）抑制劑在晚期NSCLC中顯示出比化療更好的療效和更低的毒性。CheckMate 003研究的5年生存分析結(jié)果顯示,，經(jīng)納武利尤單抗治療的晚期NSCLC患者的5年生存率達(dá)16%^[13],，2019年帕博利珠單抗的5年生存隨訪數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)治的NSCLC患者生存率也有15.5%^[14],?；陂L期生存數(shù)據(jù)的明顯改善，上述PD-1/PD-L1抑制劑獲準(zhǔn)用于晚期NSCLC二線,、一線治療,，如durvalumab被證實(shí)可用于不可切除的局部晚期NSCLC患者接受同步放化療后的鞏固治療。對于圍手術(shù)期免疫治療的探索,，一項(xiàng)一B期研究和一項(xiàng)二期研究的結(jié)果分別顯示,，在黑色素瘤和神經(jīng)膠質(zhì)瘤中，相比輔助治療,，新輔助免疫治療可以帶來更明顯的總生存獲益^[15,16],。而在早期可切除的NSCLC中，有研究結(jié)果顯示新輔助免疫治療帶來了高達(dá)43%的主要病理緩解^[17],。以上結(jié)果使新輔助免疫治療的應(yīng)用前景備受矚目,。

免疫檢查點(diǎn)是在人體免疫系統(tǒng)中起保護(hù)作用的分子,，類似于T細(xì)胞的'剎車',，可防止T細(xì)胞過度激活導(dǎo)致對正常健康組織的損傷。腫瘤細(xì)胞可利用這一特性,，通過過度表達(dá)免疫檢查點(diǎn)分子而實(shí)現(xiàn)免疫抑制,，以此達(dá)到免疫逃逸^[18,19]。

事實(shí)上,，免疫抑制的微環(huán)境在腫瘤早期就已形成,。近期一項(xiàng)研究使用單細(xì)胞測序比較了32例Ⅰ期肺腺癌患者的手術(shù)后腫瘤組織、正常肺組織和外周血,，發(fā)現(xiàn)腫瘤組織中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞比例上升,，效應(yīng)T細(xì)胞/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞比值下降，自然殺傷細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞減少^[1],。這一結(jié)果為免疫治療應(yīng)用于更早期階段的NSCLC提供了理論依據(jù),。

與傳統(tǒng)新輔助化（放）療力求縮小腫瘤病灶,，獲得術(shù)前降期的目的不同,，新輔助免疫治療更多著眼于通過誘導(dǎo)機(jī)體對于腫瘤的免疫效應(yīng)從而實(shí)現(xiàn)長期獲益,。其理論依據(jù)有二。（1）早期未治療的NSCLC患者體內(nèi)存在大量腫瘤新抗原,，PD-1/PD-L1抑制劑可以激活抗腫瘤免疫從而建立早期的免疫記憶,，消除潛在轉(zhuǎn)移灶，延長患者生存^[20],。Forde等^[21]的研究結(jié)果顯示,，納武利尤單抗治療后2~4周，治療前無法檢測到的腫瘤新抗原特異性T細(xì)胞克隆在完全病理學(xué)緩解患者的外周血中迅速擴(kuò)增,。這一發(fā)現(xiàn)驗(yàn)證了免疫檢查點(diǎn)抑制劑在肺癌新輔助治療中的可行性和有效性,。（2）新輔助免疫治療的獲益或可持續(xù)存在。一項(xiàng)針對三陰型乳腺癌的動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：和輔助治療采用相同藥物相比,，新輔助治療采用抗PD-1/CD137抗體可以在血液和器官內(nèi)產(chǎn)生更多腫瘤相關(guān)的CD8+效應(yīng)T細(xì)胞,，并且?guī)砀L的生存時間（絕大多數(shù)高CD8+ T細(xì)胞水平的小鼠生存時間>100 d）^[4]。與輔助治療相比,，抗PD-1/CD137新輔助治療可使患者外周血中的腫瘤特異性CD8+ T細(xì)胞更明顯,、更持久地增多，即使移除腫瘤,，這一現(xiàn)象依然可持續(xù)存在,。此外，在長期生存患者中T細(xì)胞或自然殺傷細(xì)胞消耗并未導(dǎo)致生存時間縮短,，提示新輔助免疫治療可能使免疫系統(tǒng)具備永久殺傷腫瘤的能力,。

2018年Forde等^[21]最先報告了NSCLC新輔助免疫治療的療效與可行性（CheckMate 159研究）：21例未經(jīng)治療的,、可切除的,、Ⅰ~ⅢA期NSCLC患者接受了2個周期的納武利尤單抗新輔助治療（3 mg/kg，2周1次）,，結(jié)果顯示,，患者治療耐受性良好，僅1例患者出現(xiàn)3級不良反應(yīng),，預(yù)期手術(shù)未因免疫治療延遲,，20例患者接受了根治性手術(shù)；9例（42.9%）根治性手術(shù)患者達(dá)到了主要病理學(xué)緩解（major pathological response,，MPR）,，這一比例幾乎是既往文獻(xiàn)^[5，11]報道的新輔助化療MPR的2倍,。2019年美國臨床腫瘤學(xué)會年會上研究者報告了34.6個月的隨訪結(jié)果,，中位無復(fù)發(fā)生存時間尚未達(dá)到，MPR患者的疾病復(fù)發(fā)率低于no-MPR患者^[6],。其他PD-1/PD-L1抑制劑的單藥新輔助免疫治療也有相應(yīng)探索,，二期單臂研究（LCMC3研究）結(jié)果顯示,，采用atezolizumab行ⅠB期、ⅢA期或可切除ⅢB期NSCLC的新輔助治療,，病理學(xué)完全緩解（pathologic complete response,，pCR）比例達(dá)5.2%（4/77），MPR比例達(dá)19.5%（15/77）,，僅5.9%（6/101）的患者發(fā)生3~4級治療相關(guān)不良事件^[22],。除了單藥模式，有學(xué)者在NADIM研究中探索了免疫治療聯(lián)合化療用于新輔助治療的效果,，入組ⅢA期可手術(shù)NSCLC患者（N2期或T4N0~1期）,，術(shù)前接受納武利尤單抗聯(lián)合紫杉醇或卡鉑新輔助治療，術(shù)后還可進(jìn)行納武利尤單抗輔助治療^[8],。2019年美國臨床腫瘤學(xué)會年會上報告的該研究的最新結(jié)果顯示,，新輔助治療后86.4%（35/41）的患者達(dá)到MPR，71.4%（25/35）達(dá)到完全病理緩解,，78.3%（36/46）達(dá)到客觀緩解,；且41例患者完成手術(shù)切除，均達(dá)到R0切除,，92.7%（38/41）的患者實(shí)現(xiàn)降期^[9],。后續(xù)多項(xiàng)相關(guān)研究進(jìn)一步證實(shí)了新輔助免疫治療的潛在獲益，已公布的PD-1/PD-L1抑制劑新輔助治療二期研究結(jié)果顯示,，其可獲得明顯優(yōu)于化療的病理學(xué)緩解,，而且患者耐受性好，不影響后續(xù)手術(shù)的進(jìn)行（表1^{[6,8,11,12,13,14,15,16,21,22,23,24]}）,。術(shù)前免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療或許可增強(qiáng)機(jī)體的抗腫瘤免疫效應(yīng),，從而可能消除潛在的微轉(zhuǎn)移病灶并降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險。

盡管上述研究的療效和安全性結(jié)果令人振奮,，但仍僅為小樣本二期臨床試驗(yàn),，有待大型三期隨機(jī)對照研究結(jié)果的進(jìn)一步證實(shí)。目前全球范圍內(nèi)正在開展的三期試驗(yàn)包括IMpower 030,、CheckMate 816,、KEYNOTE-671、AEGEAN,、CheckMate 77T研究,，均探索PD-1/PD-L1抑制劑應(yīng)用于NSCLC新輔助治療的療效和安全性，在入組人群,、治療周期數(shù)及輔助治療的設(shè)計(jì)上有細(xì)微差別（表2）,。此外，還有數(shù)個二期或三期臨床試驗(yàn)正在對新輔助免疫治療進(jìn)行探討^[25],。

關(guān)于新輔助免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的臨床試驗(yàn)與未來的臨床實(shí)踐應(yīng)用，還有以下一些問題值得探討,。

1．新輔助免疫治療時機(jī)與療程：

對于早期NSCLC患者是否進(jìn)行新輔助治療及治療的周期數(shù)尚無共識,。臨床醫(yī)師通常根據(jù)患者的疾病分期及一般情況經(jīng)驗(yàn)性選擇接受新輔助治療的人群。如果患者接受新輔助化療,，則通常在術(shù)前進(jìn)行2~4周期，如在術(shù)后進(jìn)行輔助治療則會選擇相同方案,，圍手術(shù)期總治療時間通常不超過4周期,。因此，采用PD-1/PD-L1抑制劑進(jìn)行NSCLC新輔助治療的研究設(shè)計(jì)也存在很多需要摸索的內(nèi)容,。表1已報告結(jié)果的二期試驗(yàn)中,，術(shù)前采用的治療周期數(shù)為2~4周期。表2的5項(xiàng)三期試驗(yàn)中均采用PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合含鉑雙藥化療的方案進(jìn)行新輔助治療,，但CheckMate 816研究中在新輔助治療階段進(jìn)行3周期治療,，輔助階段未規(guī)定必須采用納武利尤單抗，而其余4項(xiàng)研究中均選擇術(shù)前4周期的新輔助治療及術(shù)后輔助治療階段12~16周期的單藥方案,。其他腫瘤的新輔助免疫治療相關(guān)研究曾采用更為激進(jìn)的設(shè)計(jì)。研究結(jié)果顯示,，對于可切除的黑色素瘤患者,，術(shù)前給予單次PD-1單抗后7 d即可達(dá)到T細(xì)胞再活化的峰值，3周后即有30%患者達(dá)到pCR或MPR^[19],。這提示抗PD-1信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的治療可以迅速解除該通路對已存腫瘤特異T細(xì)胞的抑制,，也提示NSCLC新輔助治療的開始時間與療程可能有更多的選擇空間。但就現(xiàn)存證據(jù)而言,，NSCLC新輔助治療的周期數(shù)與是否要結(jié)合其他輔助治療手段,，尚需要不同設(shè)計(jì)的研究來解答。

2．新輔助治療的研究終點(diǎn)指標(biāo)需要簡化：

以總體生存為主要研究終點(diǎn)的可切除非小細(xì)胞肺癌臨床試驗(yàn)需要十年甚至更長的時間才能完成,，極大增加了藥物研發(fā)成本及試驗(yàn)創(chuàng)新難度,。多數(shù)報道的PD-1/PD-L1抑制劑用于新輔助治療的初期研究選擇了MPR或pCR作為主要或次要研究終點(diǎn)。Pataer等^[26]報告殘余腫瘤細(xì)胞與新輔助化療后的死亡風(fēng)險呈正相關(guān),，而與單純手術(shù)的死亡風(fēng)險無關(guān),。隨訪報告也顯示相關(guān)病理反應(yīng)程度與總體生存、無病生存明顯相關(guān),，且殘留腫瘤<10%即達(dá)到MPR的患者的預(yù)后明顯優(yōu)于其他患者,。2014年Lancet Oncol刊發(fā)的專家共識中正式提出MPR不但可以反映和代表化療新輔助治療的療效,，而且與早期肺癌患者療效呈正相關(guān)，建議將MPR作為可切除肺癌新輔助治療相關(guān)研究的替代終點(diǎn)^[21],。不過目前仍無前瞻性三期臨床對照試驗(yàn)提供強(qiáng)有力的證據(jù),，以證實(shí)MPR作為臨床研究終點(diǎn)與患者長期生存及復(fù)發(fā)率之間的相關(guān)性,，且MPR在新輔助化療中獲得的結(jié)論能否適用于免疫治療尚無定論,。

3．新輔助免疫治療的病理學(xué)評估需要標(biāo)準(zhǔn)化：

經(jīng)過免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療獲得MPR的患者瘤床出現(xiàn)退縮,，并充滿了腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞,、完整的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)、大量的腫瘤壞死細(xì)胞（膽固醇結(jié)晶）,，以及新生血管和增生纖維化^[27]，這使傳統(tǒng)MPR的評價標(biāo)準(zhǔn)受到挑戰(zhàn),。與化療后的瘤床（充滿壞死和纖維化）相比,，免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療具有獨(dú)特的病理學(xué)作用機(jī)制,，即激活和調(diào)動大量淋巴細(xì)胞殺傷腫瘤,。因此,，樣本取材和處理的方法學(xué)在目前的臨床研究及后續(xù)臨床應(yīng)用中非常重要,。目前臨床研究多數(shù)采用由Pataer提出,、Hellmann改良的方法評估術(shù)后殘余腫瘤細(xì)胞,。同時,，Cottrell等^[27]為了增加臨床研究和臨床應(yīng)用的可重復(fù)性提出全新的病理評分體系,，即免疫相關(guān)殘余腫瘤細(xì)胞%=殘余腫瘤細(xì)胞/總腫瘤瘤床,，后者=退縮瘤床+殘余腫瘤細(xì)胞+壞死,。將退縮瘤床計(jì)入總瘤床內(nèi),，是新輔助免疫治療評估的重要特征之一。因此,，對瘤床大小的評估,，樣本取材過程中對瘤床和正常肺組織間邊界的界定，對于無法取材的壞死病灶的殘余腫瘤細(xì)胞評估,，以及對多個原發(fā)腫塊的病理評估等一系列臨床研究和應(yīng)用中可能遇到的問題都需要進(jìn)一步地規(guī)范^[28],。

4．療效評估方法對手術(shù)決策的影響：

新輔助免疫治療的療效評估多同時將影像學(xué)和病理學(xué)緩解作為評價指標(biāo)。納武利尤單抗單藥方案行新輔助治療的CheckMate 159研究中,，患者經(jīng)影像學(xué)評估的部分緩解率為10%（2/21）,，而病理學(xué)評估的MPR為42.9%（9/21）；1例患者術(shù)前影像學(xué)評估顯示腫瘤縮小35%，術(shù)后病理學(xué)評估顯示,，除了切除標(biāo)本的淋巴結(jié)仍有殘余腫瘤細(xì)胞外，原發(fā)腫塊病理學(xué)緩解達(dá)到100%,；1例患者經(jīng)過2周期的納武利尤單抗治療,，病理學(xué)顯示腫瘤退縮達(dá)90%,，而影像學(xué)圖像顯示原發(fā)腫瘤變大,，提示免疫治療后大量免疫細(xì)胞浸潤造成影像學(xué)腫瘤病灶增加的特有現(xiàn)象即'假性進(jìn)展'在早期NSCLC治療中也存在^[21]。同樣,，LCMC3研究中也出現(xiàn)了影像學(xué)和病理學(xué)評估不匹配的現(xiàn)象：45例接受手術(shù)的患者中,，10例患者達(dá)到MPR,，而影像學(xué)達(dá)到完全和部分緩解的患者只有3例^[23],。

晚期NSCLC中假性進(jìn)展的發(fā)生率為5%~10%,，患者在影像學(xué)評估出現(xiàn)進(jìn)展后繼續(xù)免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療仍可以達(dá)到臨床獲益^[13],。與假性進(jìn)展相對應(yīng)的是'超進(jìn)展',，即患者接受免疫治療后疾病反而加速惡化，與治療前相比腫瘤增長速度大幅加快或臨床癥狀明顯加重^[29],。晚期NSCLC中較小樣本的回顧性研究結(jié)果顯示超進(jìn)展的比例約為10%^[30,31]，患者可能無法從后續(xù)免疫治療中獲益,。但超進(jìn)展并非免疫治療的獨(dú)特模式,，且目前定義,、評估標(biāo)準(zhǔn)和機(jī)制均不明確，對這類患者尚不能作出定論,。假性進(jìn)展與超進(jìn)展均可能導(dǎo)致早期NSCLC患者手術(shù)延遲,，甚至喪失手術(shù)機(jī)會，因此,，了解兩者在早期NSCLC中的發(fā)生率,、與生物學(xué)特征的關(guān)系,，對于指導(dǎo)病理與影像評估方式的選擇至關(guān)重要,。

5．獲益人群的探索：

雖然PD-1/PD-L1抑制劑在晚期NSCLC中獲得令人欣喜的療效,，但目前仍然沒有找到令人滿意的生物標(biāo)志物用以篩選最佳獲益人群,。前述二期研究中盡管取得了令人振奮的病理學(xué)和影像學(xué)緩解,，但仍有部分患者無法獲得病理學(xué)緩解,。CheckMate 159研究中,，42.9%達(dá)到MPR的患者其療效與PD-L1無相關(guān)性,，LCMC3、NEOSTAR研究結(jié)果也顯示無論是PD-L1陽性還是陰性腫瘤均可觀察到治療應(yīng)答,。另一個晚期NSCLC免疫治療相關(guān)的標(biāo)志物TMB在新輔助免疫治療中與MPR等的關(guān)系同樣不明確。CheckMate 159研究結(jié)果顯示,，與未達(dá)到MPR的患者相比，達(dá)到MPR的患者有更高的TMB（P=0.01）,；而LCMC3研究中MPR達(dá)到與否,，患者TMB未見差異。此外,，CheckMate 159研究結(jié)果顯示,，某些腫瘤突變相關(guān)的新抗原也與病理學(xué)緩解呈正相關(guān)^[21]；LCMC3研究正在觀察的180例患者中,，與未達(dá)到MPR的患者相比,，達(dá)到MPR的患者外周血中有更低的單核系髓源抑制細(xì)胞、Th-2和Th-17反應(yīng)相關(guān)的樹突狀細(xì)胞亞群（P=0.043）^[32],。Anagnostou等^[33]的研究結(jié)果顯示,，免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療應(yīng)用中，分子層面的應(yīng)答可能預(yù)測病理學(xué)應(yīng)答,，所有達(dá)到完全或部分病理學(xué)緩解的患者,，均呈現(xiàn)出外周循環(huán)中腫瘤特異性突變被清除的分子反應(yīng)特征；與之相反,，無病理學(xué)緩解的患者則呈現(xiàn)出突變負(fù)荷僅輕微減少甚至增加的分子耐藥特征,。以上證據(jù)同樣均來自小樣本二期試驗(yàn),，盡管新輔助治療的獲益人群尚無定論,，但這些研究在積極探索免疫檢查點(diǎn)抑制劑用于新輔助治療的作用的相關(guān)因素的同時，亦可為三期臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)提供一些參考,。

免疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-1/PD-L1單抗已經(jīng)獲批應(yīng)用于晚期NSCLC，并且在多個隨機(jī)對照研究中取得了優(yōu)于化療的療效和安全性,。當(dāng)下多數(shù)學(xué)者都在探索這種獲益能否拓展到更早期的NSCLC,，初步二期試驗(yàn)結(jié)果顯示，新輔助免疫治療顯示出非常好的獲益潛力,，患者可達(dá)到明顯的病理學(xué)緩解,，耐受性好且不會影響手術(shù)。更多的三期隨機(jī)對照研究有望進(jìn)一步證實(shí)PD-1/PD-L1抑制劑在肺癌新輔助治療中的效果,。同時,，作為一種與經(jīng)典治療截然不同的新興治療手段，諸多研究也對新輔助免疫治療的相關(guān)問題如療效評估標(biāo)準(zhǔn),、治療反應(yīng)特征與療效預(yù)測性生物標(biāo)志物等進(jìn)行了探索,，有望為其規(guī)范化應(yīng)用提供更多證據(jù)。目前,，新輔助免疫治療仍應(yīng)在臨床試驗(yàn)的框架下謹(jǐn)慎進(jìn)行,。