除皺術(shù)仍然是現(xiàn)在面部年輕化的主要手段,，在過去的5年中,，美國除皺手術(shù)例數(shù)增加了22％，僅2017年總例數(shù)達82,000例,。雖然目前非侵入性或微創(chuàng)方法得到快速發(fā)展,，許多患者在選擇除皺術(shù)之前，已經(jīng)經(jīng)歷了某種或多種形式的面部微創(chuàng)緊致手術(shù),。盡管如此,，與這些非手術(shù)方法相比，除皺術(shù)的效果更明顯,、更持久,。做得好的面部提升效果可持續(xù)10-12年,。

手術(shù)技術(shù)

分類

面部除皺術(shù)先后經(jīng)歷了四代的發(fā)展，現(xiàn)如今其基本手術(shù)原則沒有大的變化,，但是其具體的技術(shù)有了很多的改良或演變,。尤其是商業(yè)化引入了五花八門的營銷術(shù)語，聽名詞很容易使人一頭霧水,，所以極有必要正本清源,，采用標(biāo)準(zhǔn)而專業(yè)的整形術(shù)語。雖然現(xiàn)在的術(shù)式有了非常多的變化,，但萬變不離其宗,，我們主要從三個方面對面部除皺術(shù)進行分類：皮膚切口，面,、頸部組織瓣的分離解剖和對淺表肌肉腱膜系統(tǒng)（SMAS）的處理,。根據(jù)這三個方面，我們可以把今天的大多數(shù)除皺手術(shù)分為傳統(tǒng),、短瘢痕或迷你除皺等幾類（表1）,。

表1.除皺分類

MACS,，小切口垂直懸吊。

*部分切口：僅耳前切開,，可能向顳部鬢角及耳后顱耳溝延伸,，也可不延伸,。全切口：耳前加耳后切口，并延伸至顳部和枕部頭皮,。

?面,、頸部進行剝離的范圍。

?高位SMAS是指將SMAS瓣在顴弓上方的高位懸吊,，以將顴部提升,。

§擴展的SMAS是指在顴大肌表面向頰內(nèi)側(cè)剝離。

║SMAS切除術(shù)是將一條SMAS切除,，并將前側(cè)的SMAS切緣向上推進固定到腮腺前的SMAS上,。

?SMAS折疊是將SMAS層切開，并將其折疊縫合以增加顴骨區(qū)域的豐滿度,。

傳統(tǒng)的面部提升

傳統(tǒng)的面部提升要采用全皮膚切口,，完全顯露面部和頸部。現(xiàn)今仍在采用的大多數(shù)傳統(tǒng)除皺法都涉及到要對SMAS進行某種形式的處理,。因為以往的經(jīng)驗表明,，單獨的將皮膚提升的效果難以持久，必須要對深層組織進行處理,，效果才能持久,。最近的一項調(diào)查顯示，SMAS折疊術(shù)使用率最高（37％）,，其次是SMAS切除術(shù)（17％）和部分SMAS剝離術(shù)（10％）,。不過，迄今為止,，還不能說一種SMAS技術(shù)的效果優(yōu)于另一種SMAS技術(shù),，我想這可能跟適應(yīng)癥選擇、患者的個體情況及醫(yī)生的技術(shù)水平有關(guān),。

面部除皺分類,。短瘢痕和迷你提升切口在耳前區(qū)（黑色實線）。傳統(tǒng)面部提升切口延伸到顳部和枕部頭皮（黑色虛線）,。迷你手術(shù)面部的剝離范圍很小,，通常不涉及頸部（綠色條紋區(qū)域）。短瘢痕的面部剝離范圍稍大,，并可部分延伸到頸部（紅線）,。傳統(tǒng)手術(shù)的剝離范圍通常涉及全臉和頸部（紫色線）。

在傳統(tǒng)的面部除皺術(shù)中,，皮瓣的剝離范圍取決于SMAS技術(shù)（表2）,。皮下剝離的距離決定了皮膚和SMAS層之間的分離程度。在復(fù)合深層提升術(shù)中,，皮下的剝離程度小,，保留了面頰皮膚和SMAS之間的所有支持韌帶,。這樣皮膚和SMAS層將作為一復(fù)合整體皮瓣懸吊。在片狀SMAS瓣技術(shù)中,，皮下的剝離有限,，僅到咬肌前緣，頰中區(qū)皮膚和SMAS間的連接沒被破壞,。這樣使得下頰部的皮膚可與SMAS瓣一起旋轉(zhuǎn)而垂直提升,。在SMAS折疊技術(shù)中，皮瓣掀起的范圍稍廣,，通常達頰中部,，以便不受限制地到達內(nèi)側(cè)SMAS。

表2.傳統(tǒng)面部除皺術(shù)中的皮瓣剝離

傳統(tǒng)除皺術(shù)中的皮瓣剝離范圍,。剝離范圍取決于SMAS技術(shù)，也決定了皮膚與SMAS分離的程度,。深層復(fù)合除皺中剝離最?。ňG線），保留了面頰皮膚和SMAS之間的所有支持韌帶,，使皮膚和SMAS層作為復(fù)合整體皮瓣懸吊,。在SMAS瓣技術(shù)中，進行有限的皮膚剝離（紅虛線）,。顴韌帶被離斷,，但保留咬肌韌帶以維持前頰皮膚和SMAS之間的連接。這使得下頰皮膚與SMAS瓣旋轉(zhuǎn)一起垂直懸吊,。在SMAS折疊技術(shù)中,，皮瓣剝離范圍廣（紫色線）。所有皮膚與SMAS間的連接都被離斷,，向前至頰中部,，以便能處理內(nèi)側(cè)SMAS。

短瘢痕和迷你除皺

短瘢痕和迷你除皺的皮膚切口僅限于耳前區(qū)域,，若切口兩端有貓耳,，可將切口向顳部鬢角和/或耳后顱耳溝稍微延伸。短瘢痕提升通常要對頰部SMAS進行某種形式的處理（表1）,。而迷你提升通常分離更少,，而且不對SMAS進行處理，也通常不解決頸部問題。需要注意的是,，短瘢痕和迷你提升有太多的任意性和變化。

雖然小切口沒有耳后疤痕,，患者可以扎馬尾辮,，但對頸部的處理不夠（表3）。這些方法最適合年輕人（30至40年代末期）,，主要是面部有輕度松弛,，有點下頜囊袋，頸部皮膚松弛情況還好,。其實這些人絕大多數(shù)不會接受動刀拉皮手術(shù)的,，多半會選擇線雕提升。有嚴重頸部皮膚松弛者不適合小切口,，通常需要將切口延伸耳后發(fā)際才能充分解決頸部問題,。在患有內(nèi)側(cè)頸闊肌條帶或頦下脂肪堆積雙下巴明顯者，應(yīng)該毫不猶豫地分別用開放性中線頸闊肌折疊或吸脂術(shù)來解決前頸部問題,。

不過,，黃種人很多不能接受頦下切口，可以經(jīng)耳周切口將頸闊肌瓣剝離出來,，于其中下段將其橫形離斷,，將斷端向后上懸吊固定。

鉗夾的為頸闊肌瓣,，藍色線為離斷處

表3.部分切口與全切口比較

部分切口（短瘢痕,，迷你提升）

優(yōu)點

沒有耳后瘢痕

可扎馬尾辮

耳后不分離

血腫清除更容易

缺點

不能處理頸部和頦下區(qū)域

對頸部輪廓的效果時間短

耳垂底部偶爾出現(xiàn)皮膚皺褶，需要時間來平復(fù)

臉頰皮膚要垂直提升塑形

全切口（傳統(tǒng)面部提升）

優(yōu)點

皮瓣重塑更靈活

耳垂下方的皮膚皺褶可重新分布展平

盡量減少顳部發(fā)際線的瘢痕/變形

頸部輪廓效果維持時間長

有嚴重頸部松弛或光損傷皮膚的老年患者更適合

缺點

耳后瘢痕

后發(fā)際線可能變形

需要進行耳后皮下分離

S提升——切口標(biāo)記：術(shù)畢A-A,、B-B,、C-C縫合

S提升——腫脹麻醉

S提升——切皮

S提升——SMAS淺面廣泛分離至鼻唇溝、下頜韌帶

S提升——尼龍線荷包縫合SMAS,，收緊提升下頜囊袋和頸部

S提升——縫合

垂直提升的皮膚復(fù)位方向

皮膚切口

面部提升切口的最佳位置有細微差別,，也因患者而異（表4）。耳前切口可以放置在耳屏后緣（耳屏內(nèi)/耳屏后）或耳前皮膚皺褶處（耳屏前）,。耳屏內(nèi)或耳屏后切口隱蔽,，最為常用。對于胡須濃密的男性,，可在耳屏皮瓣下切除毛囊或用低能量燒灼毛囊,，以避免將毛發(fā)帶到耳朵上。耳屏形態(tài)必須保持銳利,，過渡明顯,，特別是在切口處，以避免耳屏基底界限鈍化。耳后切口男性可設(shè)計在耳廓乳突溝內(nèi),，女性可稍微放在耳甲后面的皮膚上,。

表4. 皮膚切口

耳前切口。耳屏內(nèi)/后部切口（實線）最常用,，隱藏在耳屏的后緣,。耳屏前切口置于耳前皮膚皺褶（虛線），看得見,，適用于面頰與耳屏皮膚顏色差別大的人或耳屏軟骨突出明顯者,。

耳后切口。女性患者切口可置于顱耳溝上2毫米的耳甲皮膚上,，以便更好地隱藏瘢痕,，并防止瘢痕下移。

顳部和枕部切口可以置于頭皮內(nèi)或沿發(fā)際線,，或兩者的組合,。置于顳側(cè)鬢角的倒L切口可以有效防止鬢角的抬高，特別是對于那些需要顯著垂直頰部皮膚提升的患者,。沿枕部后發(fā)際放置的切口雖然比較明顯,，但對于大量減重者或頸部嚴重松弛者，這樣的切口可以避免后發(fā)際位移,。

顳部和枕部切口,。顳區(qū)和枕區(qū)的切口可放置在頭皮內(nèi)或沿發(fā)際線。頭皮切口（紅線）置于頭皮內(nèi),，隱蔽,。發(fā)際線切口（藍線）相對明顯，但發(fā)際線不會移位,。顳部發(fā)際切口在顳部鬢角處成倒L形,，以避免鬢角抬高。枕部發(fā)際線切口可以置于項部厚和薄頭皮交界處，以便更好地隱藏,。

面部解剖和危險區(qū)域

面部脂肪室和支持韌帶密切相關(guān),。面頰的淺脂肪室由SMAS產(chǎn)生的隔膜屏障隔開。這些交叉點也是筋膜聚結(jié)的區(qū)域,，其中常有支持韌帶,。

截面圖說明顴淺、深脂肪室與SMAS層的關(guān)系,。頰淺脂肪室被從SMAS發(fā)出的隔膜屏障隔開，而深顴脂肪墊位于SMAS深處并與SMAS分離,。

支持韌帶

支持韌帶是由深面的面部骨骼或深筋膜發(fā)出的軟組織支撐結(jié)構(gòu),。面部三個主要支持韌帶是顴韌帶、下頜韌帶和咬肌皮膚韌帶,。顴韌帶起源于頰中部和眶下脂肪交界上部處的顴骨隆起,。下頜韌帶起源于下頜與頦交界處的下頜結(jié)節(jié)，位于下頜囊袋的前緣,。咬肌皮膚韌帶從咬肌筋膜發(fā)出,，沿著咬肌的前緣形成與皮膚的纖維連接。在面部除皺術(shù)中,，支持韌帶是識別面部解剖危險區(qū)域的重要標(biāo)志,。

支持韌帶和危險區(qū)域。三個主要支持韌帶：顴韌帶,、下頜韌帶和咬肌皮膚韌帶,。四個危險區(qū)域

危險區(qū)域

面部的危險區(qū)域在脂肪室之間的過渡點或致密支持韌帶區(qū)域，在這些地方,，組織層次會聚,，組織平面層次不是很清晰。在面部除皺術(shù)中,，常會遇到四個危險區(qū)域,，這些區(qū)域中的面神經(jīng)分支特別容易受傷：

1.第一個危險區(qū)域位于顴骨隆起的下、外側(cè),，此處顴韌帶和上咬肌韌帶匯集,。面神經(jīng)顴支變得相對淺表，甚至偶爾在顴大肌起點表面上行,，支配眼輪匝肌,。

2.第二個危險區(qū)域位于頰外側(cè)向頰中脂肪的過渡區(qū)域，一旦到達腮腺前方,，剝離過渡到疏松平面,，很容易進入到深頰脂墊，頰支容易受傷。

3.第三個危險區(qū)域位于咬肌下緣,，這里有下部咬肌韌帶,。下頜緣支在這里容易受傷，因為它一出腮腺尾,，就包裹在薄的SMAS下脂肪中,。在這里很容易無意間剝離入頸闊肌下平面，特別是瘦人頸闊肌萎縮而薄者,，拉鉤時特容易將頸闊肌拉起而進入其深面,。

4.第四個危險區(qū)域位于下頜韌帶或頰頦下巴交界處，這里組織層次相對壓縮,。此處下頜緣支也容易受傷,。對于下頜囊袋嚴重需要釋放下頜韌帶者，在剝離通過這個高度血管化區(qū)時應(yīng)非常小心,。有出血時要注意精細化止血,。

MACS垂直懸吊：耳前及鬢角切口，皮下剝離范圍,，U形和O形荷包縫合掛到耳輪腳前的顳深筋膜上

擴大范圍MACS垂直懸吊：三個荷包縫合,，眼外側(cè)的荷包掛住顴脂肪墊提升

淺層與深層剝離

我們會想當(dāng)然的認為，深層解剖更容易傷及面神經(jīng)分支,，但實際上,，在SMAS層下解剖，面神經(jīng)損傷的發(fā)生率并沒有升高,。在皮下層解剖很容易偏轉(zhuǎn)到更深的平面,，特別是如果不能確保皮瓣的厚度一致時。在皮瓣用拉鉤拉起時,，用手術(shù)燈照在皮瓣上,，可檢視皮瓣厚度是否均勻一致。淺層分離是很安全,，如果想當(dāng)然地認為在盲視下能控制在淺層分離,，其實經(jīng)常容易走深，遠不如在直視下在SMAS層深面分離安全,。

SMAS切除：斜行條狀切除,，提緊縫合，適合中面部較寬者

SMAS切除：SMAS水平條狀切除,，將SMAS垂直提升,，可增加蘋果肌的突出度，同時可以改善面寬度

SMAS切除：標(biāo)記SMAS切除的范圍

SMAS切除：白箭頭：頸闊肌SMAS瓣,；黑箭頭：面神經(jīng)

SMAS切除：切除的SMAS組織

脂肪移植

除皺術(shù)時輔助脂肪移植對于增強年輕化效果很重要,。根據(jù)2015年美國整形外科學(xué)會調(diào)查,，超過85％的外科醫(yī)生在除皺時使用脂肪移植。除皺結(jié)合脂肪填充的滿意度明顯高于單獨除皺的患者,。

SMAS堆積縫合,，保留條狀SMAS瓣，于其表面將SMAS瓣提升縫合,，適合面瘦,，顴弓下凹陷者

中面部

除皺時脂肪移植是一種改善中面部非常有效的方法，而且不會增加手術(shù)的不良反應(yīng),。中面部,，包括顴突和鼻唇溝，都是經(jīng)典除皺術(shù)難以處理的區(qū)域,。若要將顴突有效抬高,，需要在顴弓水平以上的進行SMAS高位懸吊，才能獲得明顯的效果,，這樣有損傷額支的風(fēng)險,。此外,，早期的除皺手術(shù)希望通過廣泛地頰部剝離,，超過鼻唇溝，以期望改善鼻唇溝,，這不但沒有明顯的美學(xué)改善,，反而增加了口周的變形和腫脹。

脂肪室

頰部的淺表脂肪室包括淺外側(cè)和中間顴脂墊,。深層面部脂肪室包括深顴脂和鼻唇脂肪室,。淺層的頰脂肪可通過SMAS懸吊處理，但深顴脂位于SMAS深面,，并與SMAS分離,，可通過脂肪填充來塑形。

脂肪室,。頰淺脂肪室包括淺中部和外側(cè)顴脂肪室,。中面部深脂肪室包括深內(nèi)側(cè)顴脂肪和鼻唇脂肪。

脂肪移植程序

除皺術(shù)中的輔助脂肪移植通常在手術(shù)剛開始,，除皺切皮之前完成,。通常首先填充深脂肪室，為淺脂肪室創(chuàng)建基礎(chǔ),。頰內(nèi)側(cè)深脂肪室是第一個也是最重要的填充區(qū),。頰內(nèi)側(cè)深脂肪室的萎縮在衰老過程中的影響尤為重要。單獨選擇性增強該脂肪室可以再塑蘋果肌,，突出前頰,，減少鼻唇溝,，并改善淚槽外觀。接下來從近端進針點填充鼻唇溝脂肪,，鼻唇溝近端特別明顯者,，可將脂肪填充在梨狀孔周圍。接下來,，填充頰外側(cè)脂肪室上部,，以突出女性的顴顳高光點。對男性不要填這里,，因為會有偏女性化傾向,。然后填充顴中間和外側(cè)淺脂肪室，以便與下頰部和鼻面溝平滑過渡,。也可以對口周淺脂肪室進行脂肪移植,， 這樣可以幫助改善鼻唇溝和減少口周皺紋。

嫩膚治療

皮膚表面重修有助于改善整體皮膚質(zhì)量和皮膚皺紋,，重建區(qū)域通常是除皺剝離不到的地方,，包括口周和眉間區(qū)域。處理得當(dāng)?shù)脑?，在除皺的同時進行嫩膚也是安全的,，單次麻醉下進行，一起恢復(fù),，可以提高患者的舒適度,。

適應(yīng)癥：需要注意的是只能在厚的血管化皮瓣和不吸煙者，才能同時進行拉皮除皺和嫩膚術(shù),。在傷口都縫完后進行,，此時對皮瓣的厚度有了明確的認識。嫩膚手段應(yīng)避免使用損傷大的方法如如苯酚剝脫和非點陣二氧化碳激光等,，因為這些方法容易產(chǎn)生并發(fā)癥,，如瘢痕、色素沉著,，甚至影響皮瓣的血運,。可選擇點陣鉺激光和三氯乙酸剝脫,，微針也是最近出現(xiàn)的一種選擇,。歐美比較多的在除皺的同時做嫩膚處理，但是在國內(nèi)極少這樣做,，因為有一定的風(fēng)險,。在做完嫩膚治療后，可以在嫩膚區(qū)域涂抹PRP,，能促進愈合,，減少并發(fā)癥的作用,。

不良反應(yīng)

手術(shù)并發(fā)癥有血腫、感覺和運動神經(jīng)損傷等,，不過這些都是可預(yù)防的,。

血腫

除皺術(shù)后血腫的發(fā)生率為0.9％至4％。男性皮膚較厚,，血管較多,，術(shù)后發(fā)生血腫的風(fēng)險稍高于女性。血腫一旦形成,，必須及時處理,。若不處理，血腫可導(dǎo)致皮膚壞列,、纖維化或感染,。如果是小的滲血引起的血腫，不是活動性出血引起的,，可拆除耳后切口幾針縫線,，置入引流管引流和沖洗。如果血腫重新形成,，并進行性增大,，則應(yīng)進行正式的手術(shù)探查。預(yù)防措施：術(shù)中應(yīng)維持正常血壓,，因為低血壓麻醉可能會掩蓋潛在的出血部位,；其次,，要徹底止血,；最后，術(shù)畢的包扎要確實,。

血壓管理

控制好圍手術(shù)期高血壓對于預(yù)防術(shù)后血腫非常重要,。所有來除皺的患者，無論其既往病史如何,，都應(yīng)采用嚴格的抗高血壓治療方案,。既往有高血壓的患者在圍手術(shù)期都應(yīng)繼續(xù)常規(guī)用藥，但利尿劑除外,。所有阿司匹林和非甾體類抗炎藥應(yīng)至少在手術(shù)前2周停止,。術(shù)后早期高血壓（收縮壓> 140 mm Hg）與血腫形成和既往高血壓關(guān)系密切。預(yù)防術(shù)后高血壓應(yīng)首先針對潛在的誘發(fā)因素,。這包括口服或靜脈注射藥物治療任何術(shù)后疼痛,、焦慮和惡心/嘔吐等，要早期和積極治療,。然后根據(jù)術(shù)后高血壓的情況口服抗高血壓藥如拉貝洛爾或尼卡地平等,。

可樂定是一種長效α-2激動劑,，早期給藥可顯著降低術(shù)后高血壓和血腫發(fā)生率。手術(shù)早晨口服或透皮可樂定的術(shù)前給藥已經(jīng)安全地用于除皺患者,，即使既往沒有高血壓病史,。這已成為是常規(guī)除皺術(shù)患者或高風(fēng)險個體（即男性或既往有高血壓的人）的預(yù)防性抗高血壓措施。

感覺神經(jīng)損傷

術(shù)后6個月時最常見的不良感覺有面部麻木,、刺痛或敏感,。盡管患者感覺不舒服，但大多數(shù)感覺的變化都是短暫的,，并且在6到12個月內(nèi)會自行消退,。不過，損傷了耳大神經(jīng)的癥狀會明顯,。疼痛性神經(jīng)瘤可能是由縫合掛住了神經(jīng)或耳大神經(jīng)部分被切除引起,，若有嚴重的疼痛可能需要早期手術(shù)探查。耳大神經(jīng)支配耳廓后部和耳垂的感覺,。在除皺術(shù)中損傷比較常見,，估計發(fā)病率為6％。最容易受損傷的部位在到外耳道（McKinney點）下方6.5厘米處,，此處它它穿過胸鎖乳突肌的中腹部,。因此在耳后胸鎖乳突肌表面剝離皮瓣時應(yīng)在直視下小心進行，深筋膜應(yīng)保留在肌肉上,，以避免損傷耳大神經(jīng),。在耳垂下方剝離時，皮瓣要薄一點,。如果做頸闊肌懸吊縫合時,，應(yīng)該跨越耳大神經(jīng)的位置。

運動神經(jīng)損傷

面神經(jīng)最常見受損的分支是頰支,。頰支受損后,，在微笑時可以看到上唇抬高程度減弱或不對稱，不過這種情況通?；謴?fù)很好,，因為頰支與顴支間有很多交匯支，可以交叉支配而得到代償,。但下頜緣支和顳支缺乏這種相互連接,，一旦受損，將難以恢復(fù),。下頜緣支受損后,，降下唇麻痹，下唇在微笑時不能下降,，而且形態(tài)平坦,。顳支損傷后,，抬眉受限，患者額紋減少或消失,。除皺術(shù)后永久性面神經(jīng)損傷的發(fā)生率極低（<1％）,。早期恢復(fù)一定程度的運動，即使恢復(fù)的很輕微,，通常表示不完全的損傷,，可以預(yù)期在6個月內(nèi)會逐漸恢復(fù)。在恢復(fù)期間,，可以考慮在健側(cè)打點肉毒素以改善對稱性,。

結(jié)論

除皺術(shù)仍然是實現(xiàn)持久面部年輕化的最有效方法。深入了解面部解剖結(jié)構(gòu)和識別危險區(qū)域有助于在手術(shù)中保持安全,。包括脂肪移植和安全皮膚表面重修在內(nèi)的手術(shù)輔助手段是實現(xiàn)全面結(jié)果所需的關(guān)鍵因素,。